คำ�นำ�

หนังสือค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผูป้ ว่ ยโรคไข้เลือดออกฉบับนี้ จัดท�ำขึน้ จากความร่วมมือ

ของผู้เชี่ยวชาญในการรักษาโรคไข้เลือดออกกับองค์กรที่มีหน้าที่ในการป้องกัน ควบคุมโรค
ใช้เป็น Guideline ให้กบั แพทย์ทวั่ ไปในการรักษาผูป้ ว่ ยโรคไข้เลือดออกให้เป็นไปตามเกณฑ์
มาตรฐาน เพื่อลดการป่วยตายจากโรคไข้เลือดออก โดยผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้เขียนแนวทาง
ให้กรมควบคุมโรคน�ำไปจัดท�ำ
ขอขอบคุณผู้มีส่วนร่วมทุกท่าน หวังจะให้หนังสือเล่มนี้เป็นเครื่องมือที่จะช่วยในการ
รักษาได้ง่ายขึ้น ผู้จัดท�ำยินดีรับค�ำติชมรูปแบบของการสื่อสารเพื่อพัฒนางานเชิงวิชาการ
ด้านโรคไข้เลือดออกต่อไป

WHO Collaborating Centre for Case Management of Dengue/DHF/DSS,

Queen Sirikit National Institute of Child Health
หรือศูนย์ความร่วมมือในการรักษาโรคไข้เลือดออกระหว่างองค์การอนามัยโลก
และสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
 สารบัญ

• Short Guidelines for Dengue Case management 4

• Figure 1 – การตรวจติดตามดูแลผู้ป่วยที่ OPD, PCU หรือ รพ.สต. 5
• Figure 2 - Natural Course of DHF illness 6
• Figure 3 - Dengue Chart 7
• Figure 4 - IV FLUID THERAPY for DHF GRADE III 8
• Figure 5 - Flow diagram for profound shock 9
• Figure 6 - Diagram of IV fluid rate in DSS 10
• Figure 7 - Flow diagram for non-shock case 10
• Figure 8 - Flow diagram of DHF/DSS phase: Critical/Leakage 12
and convalescence phase/ Reabsorption phase
• Figure 9 - Flow diagram for the Management of Fluid Overload 13

สารบัญตาราง

• Table 1 - Rate of IV fluid: Compare Children and Adults 11

• Table 2 - Investigations and corrections of common complications 12
• Table 3 - Indications for using 10% Dextran-40 in NSS 14
• Table 4 - Indications for blood transfusion 14
• Table 5 - Expanded Dengue Syndrome or Unusual DHF/DSS - 15
Differential Diagnosis of Fever with shock
 Short Guidelines for Dengue Case management

ลักษณะส�ำคัญของโรคไข้เลือดออก (DHF/DSS) ที่จะท�ำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมาก

มี 2 อย่าง คือ Plasma leakage และ Abnormal Hemostasis

4 ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก
 Figure 1 – การตรวจติดตามดูแลผู้ป่วยที่ OPD, PCU หรือ รพ.สต.

ไข้ วันที่ 3 ที่ยังหาสาเหตุไม่ได้

หรือผู้ป่วยอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคไข้เลือดออก

ท�ำ Tourniquet test หรือหาจุดเลือดออกตามตัว

บวก ลบ
≥ 10 จุด/ตารางนิ้ว พยายามหาสาเหตุของไข้ ท�ำ CBC
ท�ำ Tourniquet test ซ�้ำ คนอ้วนอาจให้ผลลบได้

1. ซักประวัติที่เข้าได้กับการติดเชื้อเดงกี ใกล้ระยะวิกฤต ควร Observe

เลือดออกตามที่ต่างๆ ปวดหัว/ปวดตา/ ผู้ป่วย High risks
ปวดตัว/ปวดข้อ ผื่น (จุดแดง หรือผื่น WBC ≤ 5,000 cells/mm3
เหมือนหัด)
เข้าระยะวิกฤต ควร Observe/Admit
2. ส่งตรวจ CBC และนัดตรวจซ�้ำทุกวัน Platelet count ≤ 100,000 cells/mm3
หรือจนกว่าไข้จะลง
Admit
3. แนะน�ำอาการอันตรายที่ต้องรีบน�ำส่งโรงพยาบาลทันที ถ้าไม่สามารถดื่มน�้ำ
• ไข้ลงแล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือมีอาการอ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารไม่ได้
• อาเจียนมาก/ปวดท้องมาก/เลือดออกมาก Hct increase 10-20% และ
• Admit & ให้ IV fluid Platelet count ≤ 100,000 cells/
• ซึมลง/เบื่ออาหาร/ไม่ดื่มน�้ำ (บางรายอาจกระหายน�้ำมาก) mm3
• กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก
ความประพฤติเปลี่ยนแปลง เพ้อ
• ตัวเย็น มือ/เท้าเย็น ไม่ปัสสาวะ 4-6 ชั่วโมง

Indications for Admission

• อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มน�้ำไม่ได้ มี severe dehydration
• เลือดออกมาก
• WBC ≤ 5,000 Cells/mm3 และเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (infants, Elderly,
Pregnancy, prolonged shock, significant bleeding, underlying diseases,
neurological manifestations)
• Platelet count ≤ 100,000 cells/mm3 และมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก 5
 • มี Hct เพิ่มขึ้น 10-20% จากค่าเดิม
• ไข้ลงแต่อาการไม่ดีขึ้น อ่อนเพลียมาก
• มีอาการช็อกหรือ impending shock
o ไข้ลงและชีพจรเต้นเร็ว o Capillary refill > 2 วินาที
o ตัวเย็น
ตัวลาย เหงื่อออก กระสับกระส่าย o Pulse pressure ≤ 20 mmHg
o เป็นลมหน้ามืด
• ปัสสาวะออกน้อยใน 4-6 ชั่วโมง
• ผู้ปกครองกังวล
เกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วยจาก รพช. ไป รพท./รพศ.
• Prolonged shock (DHF grade IV) วัดความดัน และ/หรือจับชีพจรไม่ได้
• DSS มี recurrent shock
• มีภาวะน�้ำเกิน
• มีเลือดออกมาก
• เป็นกลุ่มเสี่ยง
• การท�ำงานของอวัยวะต่างๆ บกพร่อง: AST > 500, มีการเปลีย่ นแปลงของความรูส้ ติ,
หัวใจเต้นผิดจังหวะ ฯลฯ
• รพช. ไม่สามารถให้การรักษาได้ เนื่องจากขาดแคลนบุคลากร และเวชภัณฑ์ที่ต้องใช้
ในการรักษาเช่น Dextran, PRC, FWB

Figure 2 - Natural Course of DHF illness

ระยะของโรคในผู้ป่วยไข้เลือดออกมี 3 ระยะ คือ
1. ระยะไข้ (Febrile phase) 2 – 7 วัน เฉลี่ยมีไข้ 4 วัน
2. ระยะวิกฤต (Critical/Leakage phase) 24 -48 ชั่วโมง – Platelet ≤ 100,000
cells/mm3 เป็นตัวบ่งชี้ที่ดีว่าผู้ป่วยก�ำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤตถ้าเป็นผู้ป่วยไข้เลือดออก
3. ระยะฟื้นตัว (Convalescence phase) 3 -5 วัน โดยจะมี Reabsorption phase
ในระยะ late convalescence คือประมาณ 36 ชั่วโมงหลังช็อก หรือ 60 ชั่วโมงหลังวันที่มี
Platelet < 100,000 cells/mm3
ระยะนี้ผู้ป่วยจะมี A – Appetite, B – Bradycardia, C –Convalescence rash
or Itching, D - Diuresis

6 ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก
 Figure 3 - Dengue Chart

การ Monitor ผู้ป่วยควรมีทั้ง 4 ตัวชี้วัดในระยะวิกฤต (มี Platelet count ≤

100,000 cells/mm3)
• Clinical – consciousness การรับประทานอาหาร ปวดท้อง อาเจียน มีเลือดออก
• Vital signs :
a. T every 4-6 hours
b. BP, PR, RR every 2-3 hours in non-shock and every 1 hour in shock cases

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก 7
 • Hematocrit (Hct) : every 4-6 hours, more frequent if suspected bleeding
• Urine output : every 8 hours in uncomplicated case, keep urine output
0.5-1 ml/kg/hr. Keep urine 0.5 ml/kg/hr in infants, obese patients and
pregnant women

Figure 4 - IV FLUID THERAPY for DHF GRADE III

Pulse Pressure ≤20 mmHg/hypotension/fainting

Do immediately: Hct, DTX + give oxygen IV (5%D/NSS)

10ml/kg/hr x 1-2 hrs (OR 500ml/hr in adults)

Improved Not improved

Reduce the rate of IVF Check ABCS
To 7->5->3->1.5ml/kg/hr (Refer to Table 2)
(in adults 250->150->100->80->40-
>KVO) and then stop at 24+hr
HCT HCT

Dextran-40 in NSS 10ml/kg/h (500ml/ PRC/FWB=5/ 10ml/kg

hr in adults as bolus) (OR 1 unit in adults)
in 1-2 hrs

HCT HCT <10 points Improved

Hct >10 points
or below baseline
Reduce the rate of IVF
To 7->5->3->1.5ml/kg/hr
PRC/FWB =5/10ml/kg Improved (in adults 250->150->100->
(OR 1 unit in adults) 80->40->KVO) and then stop
in 1-2 hrs at 24+hr
Not improved
Check ABCS again and plan for
Dialysis (Peritoneal/Hemodialysis)

8 ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก
 Figure 5 - Flow diagram for profound shock

Profound Shock (No BP, No Pulse palpable)

Do immediately: Hct, Blood sugar (DTX) and NSS 10ml/kg IV bolus

(in adults 500ml) free flow +oxygen (IVF: NSS, DAR, DLR)
Check ABCS and correct (Table 2)

Repeat 2nd Bolus of IVF

Not improved Give NaHCO3 1-2mEq/kg
Improved
(OR 50-100ml in adults)
Change IVF to 5%D/NSS:
10ml/kg/hr for 1-2 hr
(in adults 500ml/hr) HCT HCT

Dextran-40 in NSS PRC/FWB=5/

Not improved 10ml/kg/h (500ml/hr 10ml/kg
in adults as bolus) (OR 1 unit in adults)
Improvement

Reduce the rate of IVF

To 7->5->3->1.5ml/kg/hr (in adults
250->150->100->80->40->KVO) and
then stop at 24+hr Improved

Hct >10 points Hct <10 points

or below baseline Reduce the rate of IVF
To 7->5->3->1.5ml/kg/hr
PRC/FWB=5/ 10ml/kg (in adults 250->150->100->
(OR 1 unit in adults) 80->40->KVO) and then
stop at 24+hr
Not improved
Check ABCS again and plan for Dialysis
(Peritoneal/Hemodialysis)

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก 9
 Figure 6 - Diagram of IV fluid rate in DSS

• In profound shock, Grade IV –

start with 0.9% NSS free flow or
10 ml/kg in 15 minutes, when BP
is restored, reduce to 10 ml/kg/hr
in children or 500 ml/hr in adults
• In shock grade III, start with
5% D/NSS 10 ml/kg/hr in children
or 500 ml/hr in adults
• By 6 hours after shock, the IV rate can be reduced to 5 ml/kg/hr or 150
ml/hr in adults (Maintenance + 5% deficit)
• By 12 hours after shock, the IV rate can be reduced to 3 ml/kg/hr
or 80 ml/hr in adults (maintenance rate)
• By 18 hours after shock, the IV rate can be reduced to 1.5 ml/kg/hr
or 40 ml/hr in adults (half the maintenance rate)
• By 24 hours after shock, the IV rate can be reduced to KVO, 5-10 ml/hr.

Figure 7 - Flow diagram for non-shock case

In non-shock cases, IV rate depends

on 2 factors (this amount of IV fluid
is including the oral fluid intake)
• Degree of thrombocytopenia:
If platelet count between 50,000-
100,000 cells/mm3, the DHF patients
are in the first day of plasma leakage
(about half of DF patients can have mild
thrombocytopenia)

10 ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก
 • Degree of rising Hct:
a. If Hct rising ≥ 20%, start IV at maintenance rate (3 ml/kg/hr in children
and 80 ml/hr in adults)
b. If Hct rising < 20%, start IV less than maintenance rate
c. If Hct rising > 25%, start IV rate 8-10 ml/kg/hr in children or 350 – 500 ml/hr
in adults

Table 1 - Rate of IV fluid: Compare Children and Adults

RATE IV FLUID : COMPARE ADULTS AND CHILDREN

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก 11
 Table 2 - Investigations and corrections of common complications
Practical laboratory investigations (ABCS) in cases with prolonged shock
(DHF grade IV) or severe / complicated cases (liver, kidney injury, bleeding,
fluid overload) or cases with no clinical and vital signs improvement despite
adequate volume replacement.
ABREVIATION LABORATORY NOTES
INVESTIGATIONS
A - Acidosis Blood gas Indicate prolonged shock. Organ involvement should
(Capacity or venous) also look for; Liver function and BUN., Creatinine.
B - Bleeding Hematocrit If dropped compared to the previous value or not
rising, cross match for rapid blood transfusion.
C - Calcium Electrolyte, Hypocalcemia is found in almost all cases of DHF
Ca++ but asymptomatic. Ca supplement in more severe/
complicated cases is indicated. The dosage is 1 ml/kg
dilute to 2 times IV push slowly, maximum dose
10 ml of Ca gluconate.
S - Blood sugar. Serum sugar Most severe DHF cases have poor appetite together
(Dextrostix) with vomiting. Those with impaired liver function
may have hypoglycemia. Some cases may have
hyperglycemia.

Figure 8 - Flow diagram of DHF/DSS phase: Critical/

Leakage and convalescence phase/Reabsorption phase

12 ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก
 Figure 9 - Flow diagram for the Management of
Fluid Overload

Signs of fluid overload:

Puffy eyelids, very distended abdomen
Dyspnea/ Tachypnea
Positive lung signs: crepitation, wheezing, rhonchi

• Give Oxygen
• Insert urinary catheter
• Check ABCS and correct (Table 2)
• Check Hct
• NCPAP

Reabsorption phase Critical/ early convalescence phase

(High + wide pulse pressure)
>36hrs after shock/ >60hrs after
onset of leakage
Discontinue IV fluid/KVO
Furosemide 1mg/kg/dose IV
(40 mg in adults)
Shock or signs of fluid overload
Dextran 40 rate 10ml/kg/hr
(in adults 500ml/hr)
Furosemide 1mg/kg/dose iv (in adults
40 mg) given midway of Dextran

Improved Hct <10 points Hct >10 points

With good urine output >1 ml/ or below baseline
kg/hr (>50ml/hr in adults)
PRC 5ml/kg
(OR 1 unit in adults)
• Stop iv fluid and follow up vital signs +amount
of urine output Not improved
• Repeat Furosemide if signs/ symptoms of fluid With no urine output,
overload persist still dyspnea/tachypnea

Check ABCS again, consider mechanical

ventilation Pleural and/or peritoneal tapping
Plan for dialysis (Peritoneal/Hemodialysis)

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก 13
 Table 3 - Indications for using 10% Dextran-40 in NSS
10% Dextran- 40 in Normal Saline Solution (NSS)
The reason why 10% Dextran-40 in NSS is effective in DHF/DSS patients
with severe plasma leakage or those with signs and symptoms of fluid
overload because it is hyper-oncogenicity and it has osmolarity is 2.7 times
that of plasma. It is a plasma expander and can hold the volume better than
crystalloid and other colloids that are iso-oncotic to plasma. Other colloidal
solutions including plasma are in the plasma substitution group. 6% Hetastarch
(Voluven) may be effective than other colloids in the same group because
it has osmolarity about 306 milllimole/L when Dextran-40 is not available.
Indications for Dextran-40
• Signs of fluid overload
o Dyspnea, tachypnea, puffy eyelids, tense/distended abdomen
o Positive lung signs: crepitation, rhonchi, wheezing
• Persistent high Hct, 25 - 30% hemoconcentration for > 4-8 hours.
How to give Dextran – 40
• Always give in a bolus dose.
o 10 ml/kg/hr in children at a time
o 500 ml/hr in adults at a time
• Hct before and immediately after
o If Hct drops > 10 points, indicates significant bleeding
o If Hct drops below baseline, indicates bleeding
Transfuse PRC ASAP
• Maximum dose.
o 30 ml/kg/24 hrs or 60 ml/kg/48 hours of leakage in children.
o 1500 ml/24 hrs or 3,000 ml/48 hours of leakage in adult
With this recommended dose, there are no kidney complications or involvement.
Table 4 - Indications for blood transfusion
In general, older children and adults, blood transfusion is appropriately
given to DHF/DSS patients when their Hct is 40-45% (their actual Hct is only
30-35% but with > 20% hemoconcentration their Hct seem to be higher).

14 ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก
Do not wait until Hct drops below 30% or when the patients develop shock
because irreversible organ failure may already present at that time.
The Hct to be maintained in the critical period should be 10-20% above their
baseline Hct (because at this time, they will have hemoconcentration due
to plasma leakage).
1. When patients present with shock, especially hypotension, postural
hypotension, dizziness, fainting but no adequate rising Hct. At least in shock
patients, Hct should rise at least 20% above baseline (majority Hct rises to
30% in simple shock and >40% in profound shock. If looks at AST/ALT, they
will elevate > 200 U (can be up to > 1,000 U). These patients usually have
Platelet counts < 100,000 cells/cumm and evidence of plasma leakage.
2. Cannot reduce the rate of IV fluid according to the diagram and
Hct drops compare to the very first value. These patients usually do not
have dropping Hct during the initial part, instead they will have continuous
increasing in Hct (due to continuing of plasma leakage) with accompanying
by signs and symptoms of fluid overload.
3. Hct is dropping but no clinical improvement.
4. Frank bleeding of > 6-8 ml/kg in children or > 300 ml in adults.
Table 5 - Expanded Dengue Syndrome or Unusual DHF/DSS -
Differential Diagnosis of Fever with shock
Shock with Fever : DSS VS Septic Shock

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก 15
 ที่ปรึกษา
อธิบดีกรมควบคุมโรค
ผู้อ�ำนวยการสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

คณะผู้จัดทำ�

นพ.ปรีชา เปรมปรี ผู้อ�ำนวยการส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลง

พญ.ดารินทร์ อารีย์โชคชัย
นายอนันต์ พระจันทร์ศรี

ผู้เขียน

ศ.คลินิก พญ.ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ ที่ปรึกษา WHO Collaborating Centre for

Case Management of Dengue/DHF/DSS,
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
ศ.คลินิก พญ.มุกดา หวังวีรวงศ์ ที่ปรึกษา WHO Collaborating Centre for
Case Management of Dengue/DHF/DSS,
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

พิมพ์ที่ : บริษัท ท�ำด้วยใจ จ�ำกัด

8/305 หมู่บ้านชวนชื่น ถนนมาเจริญ แขวงหนองแขม เขตหนองแขม
กรุงเทพมหานคร 10161
โทร. 0 2811 0267

จ�ำนวน : 1,250 เล่ม

ปีที่พิมพ์ : กันยายน 2561

16 ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการรักษาผู้ป่วย โรคไข้เลือดออก