สําหรับเจาหนาที่

เลขทะเบียนคุมเอกสาร ทะเบียนรับเลขที่
..................................................
วันที่
.................................................

แบบแสดงรายการเอกสารและหลักฐานทีย
่ น
่ื ประกอบการพิจารณาอนุมต
ั ส
ิ ต
ู รการผลิต
ชื่อผูประกอบการ .................................................................................. เลขประจําตัว
ผูเสียภาษี ......................................................
รหัสผูนําของเขา ................................... เลขทะเบียนสิทธิประโยชนทางภาษีอากร
............................................................................

มี
รายการ หมายเหตุ
เอกสาร
1 แบบแสดงสูตรการผลิตเพื่อขอคืนอากรตาม
มาตรา 19 ทวิ แหงพระราชบัญญัติศุลกากร 
(ฉบับที่ 9) พ.ศ. 2482 (กศก.96)
2 ภาพถายหนังสืออนุมัตห ิ ลักการใหผูนําของ ตรวจสอบแลว สามารถ
เขาไดรับคืนอากร ขาเขาตามหลักเกณฑและ  ขอรับคืนได
เงื่อนไขแหงกฎหมายตามนัยมาตรา 19 ทวิ
แหงพระราชบัญญัติศุลกากร (ฉบับที่ 9)
พุทธศักราช 2482 และที่แกไขเพิม ่ เติม
3 3.1 ภาพถายผลิตภัณฑ และตัวอยาง - ผลิตภัณฑบางอยางอาจ
ผลิตภัณฑ (ที่สามารถนํามาได)  ใชเอกสาร 3.1 และ 3.2
3.2 คุณสมบัติของผลิตภัณฑ (Specification)  ประกอบการพิจารณา
ทั้งหมด
- ขอรับตัวอยางคืนภายใน
15 วันนับแตวันที่ไดรับ
แจงผลการอนุมัติ
4 เอกสารแสดงรายละเอียดเกี่ยวกับวัตถุดิบ - วัตถุดิบบางอยางอาจใช
- ภาพถายวัตถุดิบ หรือ ตัวอยางวัตถุดิบ  ประกอบการพิจารณา
- คุณสมบัตข
ิ องวัตถุดิบ (Specification)  ทั้งหมด

- ภาพถายใบขนสินคาขาเขา และ บัญชีราคา - ภาพถายใบขนฯ ขาเขา
สินคา (Invoice) สําหรับกรณีผูนาํ เขา
ประสงคจะใหเจาหนาที่
พิจารณาขอมูลการนําเขา
รวมกับการอนุมัติสูตรการ
ผลิต
5 รายละเอียดแสดงขั้นตอนการนําวัตถุดิบไป
 มี
รายการ หมายเหตุ
เอกสาร
ผานกรรมวิธีการผลิต เชน แผนผังแสดง 
กระบวนการผลิต (Process) .ใบสัง่ งาน
(Worksheet หรือ Work Instruction)
6 เอกสารแสดงรายละเอียดของการผลิต หรือ - สงเอกสารประกอบการ
ผสม หรือประกอบ หรือ บรรจุเปนผลิตภัณฑ พิจารณาไดมากกวา 1
เชน อยาง
- แคตตาล็อก (Catalogue) - กรณีผลิตภัณฑที่ตองให
 ผูประกอบการมาชี้แจง
- รายการวัตถุดิบที่ใชในการผลิต (Bill of  เพิ่มเติมใหมาภายในวันที่

Material หรือ BOM)  ......................................
- เอกสารแสดงขอมูลสวนผสม (Ingredient) 

- บัญชีชิ้นสวน (Part list) 

- แบบตัวอยาง (Pattern)
- แบบโดยละเอียด (Detail Drawing) 
- แบบการประกอบ (Assembly Drawing) 
- ภาพประกอบ (Illustration)
- แผนงานตัด (Cutting Plan)
- อื่น ๆ ..................................................
7 รายงานการผลิต หรือ เอกสารแสดงการ กรณีขอสวนสูญเสีย
คํานวณสวนสูญเสียของวัตถุดบ ิ  (ยกเวนสิ่งทอ)
8 สื่ออิเล็กทรอนิกส ที่บันทึกขอมูลตามรูปแบบที่
กรมศุลกากรกําหนด
1. File CONTROL 1 
2. File CONTROL 2 

3. File RAWMAT (Raw Material) 

4. File DETAIL 
5. File Product Formula more Firth
Accept (ถามี)
6. File OTHERNAME (ถามี)

ขาพเจาฯ ขอรับรองวาสูตรการผลิตและรายละเอียดขางตนนี้ เปนความจริงทุก

ประการ หากไมถูกตองครบถวนหรือเกิดความเสียหายจากการยื่นสูตรการผลิต ขาพเจา
ยินยอมรับผิดชอบตอกรมศุลกากรทุกประการ โดยไมมีขอโตแยงใด ๆ ทั้งสิ้น
อนึ่ง กรณีจะตองตรวจสอบกรรมวิธีการผลิตผูประกอบการยินยอมใหเจาหนาที่
ไปตรวจสอบที่โรงงาน และชําระคาธรรมเนียมศุลกากรตามกฎกระทรวงที่กาํ หนด หรือหาก
พิจารณาเห็นวาเอกสารที่แนบมาขางตนไมเพียงพอตอการพิจารณาพิสูจนสูตรการผลิตได
ขาพเจาฯ ขอนัดหมายกําหนดเวลาการไปตรวจสอบโรงงานหรือนําสงเอกสารตามแบบฯ
ขางตนเพิ่มเติมในวันที่ ............................................ (ไมเกิน 5 วัน นับจากวันที่ยื่นคํารอง
ฯ นี้) หากไมสามารถดําเนินการภายในกําหนดเวลาดังกลาว ขาพเจาฯ ยินยอมใหกรม
ศุลกากรยกเลิกสูตรการผลิตนี้

ลงชื่อ.
( )
โทร.
(ผูมีอํานาจลงนาม พรอมประทับตรา
บริษัท)
สําหรับเจาหนาทีพ
่ จ
ิ ารณาสูตรการผลิต
 เอกสารครบถวนถูกตองตามแบบฯ
 ขอไปตรวจสอบทีโ่ รงงาน
 ขอรายละเอียดเพิ่มเติม ดังนี้

ลงชื่อ
( )
โทร.

หมายเหตุ 1. กรณีไมไดดาํ เนินการผลิต ผสม ประกอบ หรือบรรจุ ดวยตนเอง ใหมี

หนังสือรับรองขอมูลการผลิตจากผูผ
 ลิต และเอกสารทีเ่ กี่ยวของขางตนใหผผ
ู ลิตเปนผูลง
นามรับรองดวย
2. กรณีเอกสารประกอบการพิจารณาเปนภาษาตางประเทศ ขอใหมีการ
รับรองการแปลเปนภาษาไทย
3. กรณีที่เจาหนาทีพ
่ บวา เอกสารไมสามารถพิจารณาพิสูจนสูตรการผลิต
ได จะตองไปตรวจสอบที่โรงงาน หรือขอเอกสารตามแนบฯ เพิ่มเติม ขอใหทานกําหนดวัน
นัดหมายกอน จึงจะออกเลขที่สูตรการผลิตได