ОБРАЗАЦ 5

ЕВИДЕНЦИЈА О БОЛЕСТИМА У ВЕЗИ СА РАДОМ

Пословно име послодавца Адреса седишта послодавца ПИБ послодавца

Назив радног места

Назив здравствене
на коме је оболели Преостала радна
Редни Дијагноза и међународна установе која Степен
Име и презиме оболелог радио када је утврђено способност оболелог
број шифра обољења у вези са радом је извршила телесног оштећења
обољење у вези за даљи рад
преглед оболелог
са радом

1.

2.

Лице за безбедност и здравље на раду М.П. Послодавац