‫الجمھـوريـة الجزائـريـة الديمقـراطيـة الشعبيـة‬

‫‪République Algérienne Démocratique et Populaire‬‬

‫‪ ‬وزارة الـتـعليــم العــالــي والبـحــث العلـمــي‬
‫‪Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique‬‬

‫‪Centre Universitaire Morsli Abdellah-‬‬

‫‪TIPAZA-‬‬
‫‪Sous Direction du Poste- Graduation et de la‬‬
‫المركز الجامعي مرسلـي عبد ﷲ ‪ -‬تيبازة‪-‬‬
‫‪Recherche Scientifique et des Relations‬‬ ‫نيابة مديـرية المركـز لما بعد التــدرج ‪ ‬‬
‫‪Extérieures‬‬ ‫والبـحث العلمي والعـالقات الخـارجية‪ ‬‬
‫‪ ‬‬

‫رﻗم اﻟﻤﻠف ‪/...........:‬م‪ .‬د‪2017 /‬‬

‫اﺳﺗﻣﺎرة طﻠب اﻟﺗرﺷﺢ ﻟﻣﺳﺎﺑﻘﺔ اﻟدﻛﺗوراﻩ ﺑﻌﻧوان اﻟﺳﻧﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﻳﺔ ‪2018/2017‬‬
‫طﻠب اﻟﺗرﺷﺢ ﻓﻲ ﻣﺳﺎﺑﻘﺔ اﻟدﻛﺗوراﻩ‪ :‬ﺗﺧﺻص‪...................................................‬‬
‫أﻧﺎ اﻟﻣﻣﺿﻲ أﺳﻔﻠﻪ‪:‬‬
‫‪Rabahi‬‬ ‫اﻟﻠﻘب‪ :‬ﻤﺤﻤد‬
‫‪Nom :……………………………………………..…………………………………………………….‬‬
‫…………………………………………………………………………………………………‪Prénom:‬‬ ‫اﻻﺳم ‪ :‬ﻟﺒﻠﺒﺎف‬
‫‪2018/08/02‬‬
‫اﻟﻣﻳﻼد‪.......................................................................................................:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ و ﻣﻛﺎن‬
‫اﻟﺟﻧﺳﻳﺔ ‪erer‬‬
‫‪...................................................................................................................:‬‬
‫‪ererer‬‬
‫ﻳدي‪.............................................................................................................:‬‬
‫اﻟﻌﻧوان اﻟﺑر‬
‫اﻟﺑرﻳد اﻻﻟﻛﺗروﻧﻲ )‪...........................................:(e-mail‬اﻟﻬﺎﺗف‪..............................................:‬‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺣوﻝ ﺷﻬﺎدة اﻟﻣﺎﺳﺗر‬
‫اﻟﺷﻌﺑﺔ )‪..............................: (Filière‬اﻟﺗﺧﺻص )‪................................................: (Spécialité‬‬
‫‪.....................‬اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ‪/‬اﻟﻣدرﺳﺔ‪......................................................................... :‬‬
‫ﺳﻧﺔ اﻟﺗﺧرج‪2018 :‬‬
‫اﻟﻣﻌدﻻت اﻟﻣﺗﺣﺻﻝ ﻋﻠﻳﻬﺎ ﻓﻲ اﻟطور اﻟﺛﺎﻧﻲ )اﻟﻣﺎﺳﺗر(‪:‬‬
‫ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﺧرﻳﺟﻲ اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ‪:‬‬
‫اﻟﺗرﺗﻳب ﻓﻲ اﻟﻔﺋﺔ‬ ‫ﻣﻌدﻝ اﻟﺗرﺗﻳب ﻓﻲ‬ ‫اﻟراﺑﻊ‬ ‫اﻟﺛﺎﻟث‬ ‫اﻟﺛﺎﻧﻲ‬ ‫اﻷوﻝ‬ ‫اﻟﺳداﺳﻲ‬
‫‪A,B,C,D,E‬‬ ‫طور اﻟﻣﺎﺳﺗر‬
‫‪MC‬‬
‫‪52‬‬ ‫‪52.2‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪552‬‬ ‫اﻟﻣﻌدﻝ‬
‫ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﺧرﻳﺟﻲ اﻟﻣدرﺳﺔ‪:‬‬
‫اﻟﺗرﺗﻳب ﻓﻲ اﻟﻔﺋﺔ‬ ‫ﻣﻌدﻝ اﻟﺗرﺗﻳب‬ ‫اﻟﺳﺎدس‬ ‫اﻟﺧﺎﻣس‬ ‫اﻟراﺑﻊ‬ ‫اﻟﺛﺎﻟث‬ ‫اﻟﺛﺎﻧﻲ‬ ‫اﻷوﻝ‬ ‫اﻟﺳداﺳﻲ‬
‫‪A,B,C,D,E‬‬ ‫ﻓﻲ طور‬
‫اﻟﻣﺎﺳﺗر ‪MC‬‬
‫اﻟﻣﻌدﻝ‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺣوﻝ ﺷﻬﺎدة اﻟطور اﻷوﻝ‪ :‬ﺷﻬﺎدة اﻟﻠﻳﺳﺎﻧس أو ﻣﺳﺎر اﻷﻗﺳﺎم اﻟﺗﺣﺿﻳرﻳﺔ‬
‫اﻟﺷﻌﺑﺔ )‪..............................: (Filière‬اﻟﺗﺧﺻص )‪..............................................: (Spécialité‬‬
‫ﺳﻧﺔ اﻟﺗﺧرج‪.....................:‬اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ‪/‬اﻟﻣدرﺳﺔ‪.......................................................................:‬‬
‫أﺻرح ﺑﻣﺎ ﻳﻠﻲ ‪ .1 :‬ﺑﺻﺣﺔ اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣذﻛورة أﻋﻼﻩ ‪ .2‬أﻧﻧﻲ ﻏﻳر ﻣﺳﺟﻝ ﻓﻲ طور اﻟدﻛﺗوراﻩ أو اﻟﻣﺎﺟﺳﺗﻳر ﺧﻼﻝ اﻟﺛﻼث ﺳﻧوات‬
‫اﻟﺟﺎﻣﻌﻳﺔ اﻷﺧﻳرة ‪ .3‬أﻧﻧﻲ ﻏﻳر ﻣﺗﺣﺻﻝ ﻋﻠﻰ ﺷﻬﺎدة اﻟدﻛﺗوراﻩ ﻓﻲ اﻟﺧﻣس ﺳﻧوات اﻷﺧﻳرة‪.‬‬
‫ﻣﻼﺣظﺔ ‪ :‬ﻳﺟب أن ﺗﻣﻸ ﻫذﻩ اﻻﺳﺗﻣﺎرة ﻋن طرﻳق ﺟﻬﺎز اﻹﻋﻼم اﻵﻟﻲ و ﻻ ﺗﻘﺑﻝ اﻻﺳﺗﻣﺎرات اﻟﻣﻣﻠوءة ﻳدوﻳﺎ‪.‬‬
‫ﻛﻝ ﺗﺻرﻳﺢ ﻛﺎذب ﻳؤدي إﻟﻰ رﻓض اﻟﻣﻠف ﻣﻊ اﺣﺗﻔﺎظ اﻹدارة ﺑﺣق اﻟﻣﺗﺎﺑﻌﺔ اﻟﻘﺿﺎﺋﻳﺔ‪.‬‬

‫ﻣﺻﺎدﻗﺔ اﻟﺑﻠدﻳﺔ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ و اﻣﺿﺎء اﻟﻣﺗرﺷﺢ‬