CHARLIE HOSPITAL

JL. Raya NgabeanBoja Kendal- Jawa Tengah No. RM :

(024) 86005000 Nama Pasien :
charliehospitalkdl@gmail.com
Tgl. Lahir :
L/P
Ruang :

ASSESMEN OBSTETRI RAWAT INAP

Tanggal Pengkajian : ……………………………………………. Ruang : …………………………………………………………………..

I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Alasan datang ke Charlie Hospital / Keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. Keluhan tambahan
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. Riwayat Penyakit
 Penyakit jantung  DM  Asma
 TBC  Hipertensi  Lain lain
…………………………………………….

D. Riwayat Obstetri
Usia Menikah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
GPA : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
HPHT : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
HPL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umur Kehamilan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. Riwayat ANC
Frekuensi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat Periksa : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Operasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Pernah
 Tidak Pernah
Kapan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Operasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No Tahun Umur Komplikasi Persalinan Bayi

Kehamilan

Spontan Tindakan Komplikasi Penolong Sex BBL Keadaan

Sekarang
II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : GCS : E ……………. M ……………V ……………
TD :
Nadi :
Suhu :
RR :

III. KARDIOVASKULER
A. Tanda Vital : 1. Tekanan Darah : ………………………………………………… mmHg
2. Nadi : …………………………………………………. x/mnt
3. Pernapasan : ………………………………………………….. x/mt
4. Suhu : …………………………………………………… o C
5. Skala Nyeri : ………………………………………………………
B. Respiratori  Normal  Dyspneu
 Sianosis  Batuk / Batuk darah
 Retraksi  Trakheostomi
dada

C. Sirkulasi 
Normal  Kesemutan

Nyeri dada  Nyeri kepla

Kram kaki  Edema

CRT <2 detik  CRT >2 detik

Akral  Akral dingin
hangat
D. Warna dan Kelembaban Kulit :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. NUTRISI
A. TB : ………………………… cm BB : ………………………… kg LILA : ………………………….
B. Pola Makan  Normal (3x
sehari)
 Tidak normal,
Jelaskan …………….
C. Kebiasaan makan  Nasi+Lauk+Buah  Vegetarian
D. Pantangan  Tidak ada
 Ada, Jelaskan
………………………….
E. Kebiasaan minum  Normal (7-8 gelas
sehari)
 Tidak normal,
jelaskan
………………………….
F. Keluhan saat ini  Mual  Sukar menelan
 Muntah  Sakit gigi/mulut/gusi
 Tidak nafsu  Lain – lain
makan
G. Tugor Kulit  Elastis  Tidak Elastis
H. Mukosa  Lembab  Tidak Elastis
I. Kebersihan rongga mulut  Bersih  Kotor
J. Lidah  Bersih  Kotor
VI. ELIMINASI
A. Eliminasi ( BAB )
Frekuensi : ………………………………x/hari
Konsistensi  Padat  Cair
 Lembek  Darah
Kolostomi  Ya  Tidak
B. Eliminasi ( BAK )
Frekuensi : ………………………………x/hari
Warna  Jernih  Keruh
Hematuria  Ya  Tidak
Terpasang DC  Ya  Tidak
C. Keringat
 Normal
 Berlebih
 Bau