ΑΡΧΕΣ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ-

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ

ΔΙΑΤΡΟΦΗ-
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

ΑΙΚΑΤΕΡΙΝ
ΝΟΣΗΛΕΥΤΡ
 Αρχές
Αρχές Θρεπτικής
Θρεπτικής Υποστήριξης-
Υποστήριξης-
A Εκτίμηση
Εκτίμηση της
της Θρέψης
Θρέψης

B
B Εντερική
Εντερική Διατροφή
Διατροφή

Γ
Γ Παρεν
Παρεντερική
τερική Διατροφή
Διατροφή
 A
A

ΑΡΧΕΣ
ΑΡΧΕΣ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ
ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ
ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ--
ΕΚΤΙΜΗΣΗ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ
ΤΗΣ ΘΡΕΨΗΣ
ΘΡΕΨΗΣ
 ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ
(PROTEIN ENERGY MALNUTRITION)
• Η ελάττωση της καθαρής σωματικής μάζας συγκριτικά
με την αναμενόμενη
 για την ηλικία,
 το φύλο,
 το ύψος και
 τη δραστηριότητα του ατόμου.

• Αναπτύσσεται όταν οι ανάγκες του οργανισμού για

πρωτεΐνη - ενέργεια δεν καλύπτονται επαρκώς λόγω:
μειωμένης πρόσληψης τροφής
απώλειας θρεπτικών συστατικών
αυξημένων μεταβολικών αναγκών
 ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ

Η Kακή Θρέψη προσδιορίζεται με την παρουσία 2 ή

περισσοτέρων εκ των ακόλουθων χαρακτηριστικών:
 ανεπαρκής πρόσληψη θερμίδων
 απώλεια σωματικού βάρους
 απώλεια μυϊκής μάζας
 απώλεια υποδόριου λίπους
 εντοπισμένα ή γενικευμένα οιδήματα ή
 μειωμένη λειτουργική ικανότητα
-ASPEN
(American Society for Pa
Nut
Κριτήρια αυξημένου κινδύνου για διαταραχή της
θρέψης είναι ένα ή περισσότερα από τα εξής:

ΒΜΙ<18.5 kg/m 2

Μη σκόπιμη απώλεια βάρους:

>10% στους τελευταίους 3–6 μήνες ή
  5% σε 1 μήνα

BMI< 20 kg/m2 και απώλεια βάρους >5% τους τελευταίους 3 μήνες

Νηστεία ή σημαντικά μειωμένη πρόσληψη τροφής τις τελευταίες

5 ημέρες και/ή χωρίς πιθανότητα πλήρους διατροφής τις
επόμενες 5 ημέρες

Μειωμένη απορροφητική ικανότητα του πεπτικού και/ή μεγάλες

απώλειες θρεπτικών ουσιών

Αυξημένες ενεργειακές ανάγκες από υπερκαταβολισμό.

 ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
• Είναι παρούσα κατά την εισαγωγή ή αναπτύσσεται κατά
την διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο σε πολλούς
ασθενείς

• 25-35% των ασθενών που νοσηλεύονται σε

Παθολογικές κλινικές αναπτύσσει κακή θρέψη
κατά τη διάρκεια της νοσηλείας

• 65% προσλαμβάνει < 30kcal / kg ΒΣ / 24ωρο.

• 35% προσλαμβάνει < 20kcal / kg ΒΣ / 24ωρο.

• Αύξηση Νοσηρότητας κατά 10-25% και

• Αύξηση Θνητότητας κατά 2-5%

McWhirter et al 1994 Thorsdottir et al 1999,

Ioannides et al 1995 Rodrigues de Vera 2000)
Nightingale et al 1996 Bruun L et al 1999,
 Η ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο:

Ενδείξεις κακής θρέψης στο 50% των ασθενών

Kατά την έξοδο από το νοσοκομείο:

Επαρκής θρέψη μόλις στο 60%
των μετεγχειρητικών ασθενών
 Η ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ (Συνέχεια)

Σ Fry et al με δείγμα σχεδόν

1 εκατομμυρίου χειρουργημένων ασθενών οι οποίοι
νοσηλεύθηκαν σε 1368 Νοσοκομεία των ΗΠΑ αποδείχθηκε
ότι όσοι ασθενείς είχαν κακή θρέψη ή απώλεια βάρους
προεγχειρητικά παρουσίαζαν :
1. 2πλάσιο ή 3πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης
 εντεροκολίτιδας απόClostridium difficile,
 λοίμωξης χειρουργικού τραύματος,
 μετεγχειρητικής πνευμονίας
2. 5πλάσιο κίνδυνο εμφάνισης
 μεσοθωρακίτιδας σε ασθενείς με αορτοστεφανιαία
παράκαμψη και
 ουρολοίμωξης που να σχετίζεται με τον καθετήρα
3. 4πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης ελκών πίεσης

JPEN J Parenter Enteral Nutr July 2013 vol. 37 no. 4 482-497

 ΑΙΤΙΕΣ ΑΝΕΠΑΡΚΟΥΣ ΘΡΕΨΗΣ
ΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ

Η ανεπαρκής πρόσληψη τροφής, λόγω:

 κακής εκτίμησης των αναγκών του ασθενούς ή
 συνοδών παθήσεων του πεπτικού σωλήνα, που
επιδρούν στη θρέψη είτε γιατί προκαλούν εμέτους είτε
εξαιτίας κακής πέψης (ανορεξία, δυσφαγία, νοσοκομειακές
εξετάσεις, παρατεταμένη χορήγηση υποθερμιδικών ενδοφλεβίων
διαλυμάτων γλυκόζης, απώλεια συνείδησης).
Η ανεπάρκεια των πεπτικών, παγκρεατικών ενζύμων οδηγεί
σε διαταραχές στην απορρόφηση των υδατανθράκων, των
πρωτεϊνών και του λίπους.
Η υπερκινητικότητα του εντέρου και η διάρροια, είναι
δυνατόν να προκαλέσουν τεράστια ελλείμματα σε νερό,
ηλεκτρολύτες, βιταμίνες και άλλες θρεπτικές ουσίες, λόγω
βράχυνσης χρόνου διάβασης των τροφών από το έντερο.
 ΑΙΤΙΕΣ ΑΝΕΠΑΡΚΟΥΣ ΘΡΕΨΗΣ
ΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ)
Η χορήγηση φαρμάκων:

κυρίως αντιβιοτικών σε πολλαπλά σχήματα,
 οπιοειδών και

 χημειοθεραπευτικών.

Η κακή χρησιμοποίηση των θρεπτικών ουσιών, παρά την

επαρκή πρόσληψη και απορρόφηση των θρεπτικών
ουσιών, λόγω ηπατικής ανεπάρκειας ή άλλων παθήσεων

Η παρατεταμένη απώλεια πρωτεϊνών, λόγω:

τραυμάτων,
φλεγμονών,
οξείας αιμορραγίας και γενικότερα εξαιτίας του
υπερμεταβολισμού που οδηγεί σε καταβολισμό των
λευκωμάτων, με συνοδό αποβολής Ν και Κ στα ούρα
 ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΟΥΣ ΘΡΕΨΗΣ
 Απώλεια σωματικού βάρους.

 Απώλεια μυϊκής και οστικής μάζας

 Μειωμένη παραγωγή αντισωμάτων και ανοσοκαταστολή

 Αυξημένη επίπτωση σήψης.

 Καθυστέρηση επούλωσης τραύματος.

 Έλκη πίεσης και υγρασίας

 Η καταστολή των λειτουργιών του μυελού των οστών,

προκαλεί ατροφία του σπληνός και του λεμφοποιητικού
ιστού και οδηγεί σε αναιμία και λευκοπενία.

 Αύξηση του εξωκυττάριου υγρού, που συνοδεύεται από

υπονατριαιμία και οίδημα.
 Αλλοιώσεις στο ΗΚΓ και σε παρατεταμένη ασιτία εμφάνιση
αρρυθμιών.
 Αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης λοιμώξεων αναπνευστικού και
αυξημένη ευαισθησία στις λοιμώξεις γενικότερα.

 Αδυναμία απεξάρτησης από τη μηχανική αναπνοή

 Παράταση χρόνου ανάρρωσης και νοσηλείας

 Αυξημένος κίνδυνος (της τάξης 11-26%) επανεισαγωγής στο

νοσοκομείο εντός 30 ημερών από την έξοδο ιδιαίτερα για τους
χειρουργημένους ασθενείς

 Αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα

 Αύξηση κόστους νοσηλείας στο νοσοκομείο

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ
ΒΑΣΗ ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΣ

Σύμφωνα με τις ομόφωνες αποφάσεις των Διεθνών Οργανισμών ASPEN

(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) και ESPEN (European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism) το 2010:

1. Σύνδρομο Κακής Θρέψης λόγω Ασιτίας:

Αφορά σε χρόνιες καταστάσεις ασιτίας χωρίς φλεγμονή –
όπως νευρογενής ανορεξία

2. Σύνδρομο Κακής θρέψης που σχετίζεται με Χρόνιες νόσους:

Αφορά σε χρόνιες καταστάσεις με ήπια ή μετρίου βαθμού φλεγμονή –
όπως οργανική ανεπάρκεια, καρκίνος παγκρέατος, ρευματοειδής
αρθρίτιδα

3. Σύνδρομο Κακής θρέψης που σχετίζεται με Οξείες νόσους ή

Τραύματα:
Αφορά σε οξείες καταστάσεις με σημαντικού βαθμού φλεγμονή –
όπως πολυοργανική ανεπάρκεια, εγκαύματα, τραύματα ή
κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις
 Μεταβολική απόκριση κατά τη νηστεία
(ασιτία)

Βαθμιαία προσαρμογή του οργανισμού που αποσκοπεί στην

μείωση της καταναλισκόμενης ενέργειας και της αποδόμησης
των πρωτεϊνών με τον ακόλουθο τρόπο:
 ενεργειακών αναγκών
 Εκτροπή προς τα λιπίδια ως κύριας πηγής ενέργειας

 Σύνθεση κετονικών σωμάτων από το ήπαρ

 Βαθμιαία αντικατάσταση της γλυκόζης με τα κετονικά

σώματα ως πηγή ενέργειας για τον εγκέφαλο, που την
κατανάλωση γλυκόζης κατά 80 - 90%, κατά την
παρατεταμένη ασιτία
 Ως αποτέλεσμα της οικονομίας σε γλυκόζη είναι η σημαντική
μείωση του καταβολισμού των πρωτεϊνών
 Mεταβολική απόκριση στο stress ή τραύμα

Κατά τους Moore, Cuthbertson και Κinney ,στους βαρέως πάσχοντες

ασθενείς , ως απόκριση στο τραύμα παρατηρούνται τα ακόλουθα:

1) Υπερμεταβολισμός
(με εκτεταμένο καταβολισμό πρωτεϊνών και λίπους)

2) Αρνητικό ισοζύγιο αζώτου,

(πολλαπλάσιο του αναμενόμενου)

3) Υπεργλυκαιμία

4) Ινσουλινοαντοχή

5) Αυξημένη κατανάλωση αμινοξέων και

6) Αυξημένη κατανάλωση ενέργειας ηρεμίας.

Βασικές διαφορές κακής θρέψης λόγω
ασιτίας ή τραύματος
Βασικές διαφορές κακής θρέψης που οφείλεται σε
ασιτία ή σε οξείες φλεγμονώδεις καταστάσεις
ΑΣΙΤΙΑ ΟΞΕΙΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ
ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
 Ενεργειακών
 Ενεργειακών αναγκών
αναγκών

 Χρήση λίπους ως
 Επιμένων πρωτεϊνικός
βασική πηγή ενέργειας καταβολισμός

 Πρωτεϊνικού
καταβολισμού  Απώλεια μυϊκής μάζας
 Διατήρηση των
βασικών λειτουργιών  Υποθρεψία και συνέπειές της
και της ζωής για μακρύ παρουσιάζονται επί απουσίας
χρονικό διάστημα διατροφικής υποστήριξης
 ΠΙΝΑΚΑΣ: ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ, ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
ΣΕ ΑΣΙΤΙΑ, ΤΡΑΥΜΑ ΚΑΙ ΣΗΨΗ

ΑΣΙΤΙΑ ΤΡΑΥΜΑ ΤΡΑΥΜΑ/ ΣΗΨΗ

ΣΗΨΗ
BMR   

ΓΛΥΚΟΖΗ ΑΙΜΑΤΟΣ   
ΓΑΛΑΚΤΙΚΟ ΟΞΥ   
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ   ή
ΓΛΟΥΚΑΓΟΝΗ   
ΑΠΟΒΟΛΗ ΑΖΩΤΟΥ   
ΠΡΩΤΕΙΝΟΣΥΝΘΕΣΗ  ή 
ΓΛΥΚΟΝΕΟΓΕΝΕΣΗ  
ΑΠΟ ΑΜΙΝΟΞΕΑ
ΛΙΠΟΛΥΣΗ  
ΑΝΟΧΗ   
ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ
ΚΕΤΟΝΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ  
 Αμετάβλητο
/ Σημαντική αύξηση / μείωση
Aπό: Φυσιολογία της θρέψης. Μεταβολικές Διαταραχές και Τεχνητή Εντερική Διατροφή. Εκδόσεις Γεωργιάνος. Αθήνα 1993: 77.
 Δράση του stress στις ενεργειακές
ανάγκες και στις απώλειες πρωτεϊνών

RE Απώλεια αζώτου
(%) E (g)
180 40

160
30 Μείζον
Μείζονέγκαυμα
έγκαυμα
140
Περιτονίτιδα
Περιτονίτιδα
120 20
Κάταγμα
Κάταγμα
100
10 Ασιτία
Ασιτία
80

60 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
Ημέρες Ημέρες

C. L. Long, Am. J. Clin. Nutr. 30 (1977) 1301-1310

 ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ:

Χρόνος επιβίωσης σε πλήρη ασιτία:

Άτομο σε καλή θρεπτική κατάσταση
περίπου 60 ημέρες.
ημέρες

Αντίθετα, σε οξεία φλεγμονώδη νόσο

περιορίζεται ο χρόνος επιβίωσης
στις 30-40 ημέρες.
ημέρες
ΨΥΧΟΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
ΑΣΙΤΙΑΣ
Ασθενείς υψηλού κινδύνου για κακή θρέψη
 Χειρουργικοί ασθενείς: μεταβολισμός λόγω χειρουργικού
τραύματος σε συνδυασμό με ελλιπή προεγχειρητική και
μετεγχειρητική σίτιση
 Ασθενείς στην ΜΕΘ: μεταβολισμός λόγω stress,
τραύματος, σημαντικής ανεπάρκειας οργάνων, εγκαυμάτων
2ου και 3ου βαθμού κυρίως και σήψης
 Ασθενείς με σύνδρομο δυσαπορρόφησης :
απώλειες θρεπτικών συστατικών
 Νεφροπαθείς λόγω περιοριστικής δίαιτας και λοιμώξεων
 Πρόωρα και ελλειποβαρή βρέφη λόγω
δυσαπορρόφησης
 Καρκινοπαθείς εξαιτίας καρκινικής καχεξίας και ανορεξίας
 Ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα
 Ασθενείς με νοσήματα γαστρεντερικού σωλήνα, με
παγκρεατίτιδα, ειλεό ή απόφραξη εντέρου
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ-
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Δεν υπάρχει ιδανικός κλινικός δείκτης

Οι δυνητικοί στόχοι είναι:

 Αναγνώριση κινδύνου ανάπτυξης υποθρεψίας

 Ποσοτικός προσδιορισμός του κινδύνου

εμφάνισης υποθρεψίας και επιπλοκών

 Επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου σίτισης

 Παρακολούθηση και καταγραφή της επάρκειας

της θρεπτικής υποστήριξης.
 Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής
κατάστασης (Συνοπτικά)
1. Λήψη Ιστορικού
2. Κλινική Εξέταση
3. Εργαστηριακός Έλεγχος:
A. Εκτίμηση της σπλαχνικής πρωτεϊνικής μάζας:
I) Ο πιο ευρέως διαδεδομένος δείκτης: η αλβουμίνη του ορού
II) η προαλβουμίνη,
III) η τρανσφαιρίνη και
IV) η πρωτείνη δεσμεύουσα τη ρετινόλη

B. Μέτρηση Σιδήρου, βιταμίνης Β12, φυλλικού οξέος

4. Aνθρωπομετρικές μέθοδοι

5. Α. Ισοζύγιο αζώτου στα Ούρα 24ωρου

Β. Ο δείκτης κρεατινίνης – ύψους

6. Εκτίμηση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού

7. Υποκειμενική συνολική εκτίμηση
 Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής
κατάστασης (Συνέχεια)
1. Λήψη Ιστορικού
2. Κλινική Εξέταση
Α) Εκτίμηση της μυϊκής μάζας
Β) Επισκόπηση και ψηλάφηση για οίδημα και ασκίτη
Γ) Επισκόπηση και εκτίμηση για σημεία και συμπτώματα έλλειψης
βιταμινών και ιχνοστοιχείων
3. Εργαστηριακός Έλεγχος:
Α) Εκτίμηση της σπλαχνικής πρωτεϊνικής μάζας:
Ι) Αλβουμίνη του ορού: χρόνος ημίσειας ζωής 18-20 ημέρες
 υποαλβουμινική υποθρεψία (αλβουμίνη ορού <30 gr/L),
 σοβαρή υποθρεψία (μαρασμός) (αλβουμίνη ορού >30 gr/L)
Ο πιο ευρέως διαδεδομένος δείκτης
«Ασθενής» δείκτης εκτίμησης αποτελεσμάτων
βραχείας διάρκειας σίτισης
ΙΙ) Προαλβουμίνη: χρόνος ημίσειας ζωής: 3 ημέρες,
ΙΙΙ) Τρανσφαιρίνη: χρόνος ημίσειας ζωής > 8 ημέρες και
ΙV) Πρωτείνη δεσμεύουσα τη ρετινόλη: χρόνος ημίσειας ζωής 1-2 ημέρες

Β) Μέτρηση Σιδήρου, Βιταμίνης Β12, φυλλικού οξέος

 Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής
κατάστασης (Συνέχεια)

3 Εργαστηριακός έλεγχος (Συνέχεια)

Κατάσταση σπλαγχνικών πρωτεϊνών
Κατάσταση Λευκωματίν Τρανσφερίν Προλευκωματίν Αμφιβληστροειδικ
θρέψης η η η ή δεσμευτική
(mg/dl) πρωτεΐνη (RBP)
(g/dl) (mg/dl)
(mg/dl)
Κανονική 3.5-5.0 200-350 20-40 2.0 – 6.0
Ήπια 3-3.5 150-200 12-15
υποθρεψία
Μέτρια 2.1-3.0 100-150 7-11
Σοβαρή < 2,1 < 100 <7
Χρόνος 20 ημέρες 7-10 ημέρες 2-3 ημέρες 0.5 ημέρες
ημίσειας
ζωής
Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής
κατάστασης (Συνέχεια)

3. Συχνότητα Εργαστηριακού ελέγχου (Συνέχεια)

Καθημερινά: Ζωτικά σημεία, ισοζύγιο, Σωματικό

βάρος, νάτριο, κάλιο, χλώριο, διττανθρακικό άλας,
γλυκόζη, κρεατινίνη, ουρία (συχνότητα μειούμενη
όταν σταθεροποιείται).

Δύο φορές την εβδομάδα: Πλήρης ανάλυση αίματος.

Έλεγχος ασβεστίου, φωσφόρου, μαγνησίου.

Μία φορά την εβδομάδα: Λευκωματίνη, τρανσφερίνη,

προλευκωματίνη, ισοζύγιο αζώτου, δοκιμασίες
λειτουργίας ήπατος (αλκαλική φωσφατάση, SGOT,
SGPT, LDH, χολερυθρίνη), τριγλυκερίδια, Χρόνος
Προθρομβίνης (ΡΤ), INR.
Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής
κατάστασης (Συνέχεια)
4. Aνθρωπομετρικές μέθοδοι
Μεταβάλλονται σε διάστημα εβδομάδων.
Παρέχουν εκτίμηση μυϊκής μάζας.

 το πάχος δερματικών πτυχών

 το πάχος τρικέφαλων μυών και

 το πάχος υποπλατιαίων μυών

(φ.τ άνδρες:
12mm, γυναίκες: 21mm)

 η περιφέρεια μυών βραχίoνα

(φ.τ άνδρες: 26cm, γυναίκες:
21cm)
 Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής
κατάστασης (Συνέχεια)

5. Α. Ισοζύγιο αζώτου στα Ούρα 24ωρου

Χρησιμοποιείται για να αξιολογήσει την επάρκεια της
πρωτεϊνικής κάλυψης.
1g N2 ισοδυναμεί με 6.25 g αποδομημένων πρωτεϊνών
ΙΔΑΝΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: Διατήρηση θετικού ισοζυγίου N2: 3-5gr

Κατά τη χορήγηση ΤΡΝ:

οι απώλειες αζώτου στα κόπρανα=0,3-0,8 gr/24ωρο ή 8 mgr/kgr.
Τα διαλύματα ΕΔ περιέχουν: 16% gr αζώτου.

Β. Ο δείκτης κρεατινίνης–ύψους:
 πτωχός δείκτης
 εξαρτάται από την ηλικία
 εξαρτάται από την ορθή και πλήρη συλλογή ούρων,
εφόσον καταναλώνεται δίαιτα χωρίς λίπος
 Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής κατάστασης (Συνέχεια)
5.Α) Ισοζύγιο Αζώτου
1. Βασίζεται στη μέτρηση της απέκρισης αζώτου στα ούρα
(άζωτο ουρίας ούρων-ΑΟΟ).
2. Το άζωτο που απελευθερώνεται από τον πρωτεϊνικό καταβολισμό μετατρέπεται σε
ουρία και απεκκρίνεται στα ούρα.
3. Το ΑΟΟ συνήθως μετράται σε μια 24ωρη συλλογή ούρων
4. Το ΑΟΟ αντιπροσωπεύει το 85-90% της συνολικής απέκκρισης αζώτου.
5. Εκτός των ούρων οι πηγές απώλειας αζώτου :
 Ο ιδρώτας,
 Τα περιττώματα,
 Η αναπνοή,
 Τα γαστροεντερικά συρίγγια,
 Οι παροχετεύσεις τραυμάτων
5. ΙΔΑΝΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: + 3-5 γραμμάρια

Ισοζύγιο αζώτου = (Ν2 εισ.) - (Ν2 εξ.)=(πρωτεΐνη g/6.25) – (Ν2 ουρίας 24h + 41)

Ν2 εισ.= Εικοσιτετράωρη πρωτεϊνική πρόσληψη (g)

6.25 (ή συντελεστής μετατροπής)

Ν2 εξ. = Εικοσιτετράωρο ΑΟΟ (g) + περιττωματικές απώλειες (g) +

υποχρεωτικές απώλειες (g).

1 3-5 g υπολογίζεται το σύνολο των περιττωματικών και υποχρεωτικών απωλειών.

(Κατά προσέγγιση :4)
Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής κατάστασης
(Συνέχεια)

5.Α) Ισοζύγιο Αζώτου (Συνέχεια)

Ημερήσια αποβολή αζώτου ούρων σε ασθενείς με

διαφορετικού βαθμού μεταβολικό stress
30
Ημερήσια αποβολή Ν (gr)/70Kg

25

20

15

10

0
Έγκαυμα Τραύμα Κυστεκτομή Σήψη Πρόσθεση Υποθρεψία Φυσιολογικό Νηστεία
ισχίου
 Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής κατάστασης
(Συνέχεια)
5.Α) Ισοζύγιο Αζώτου (Συνέχεια)

Μέσες απώλειες Ν στους ενήλικες σε διάφορες

κλινικές καταστάσεις
Απ Κλινική Απώλεια Απώλεια ΣΒ (g/d)
κατάσταση (g/d) πρωτεϊνών (g/d)
Υγιές άτομο 11 70 330
Μικρή χ. επέμβαση 11 - 14 75 - 90 360 - 420
Μεγάλη χ. επέμβαση 14 - 17 90 - 105 420 - 510
Περιτονίτιδα 14 - 17 90 - 105 420 - 510
Παγκρεατίτιδα 14 - 17 90 - 105 420 - 510
Πολυτραυματίας 15 - 25 95 - 155 450 - 750
Κ.Ε.Κ 20 - 30 125 - 190 600 - 900
Σήψη 20 - 30 125 - 190 600 - 900
Εγκαύματα
^
30 - 40
=190 - 250 900 - 1200
^= 6.25 g 30 g μυικής μάζας
1gN πρωτεΐνης
Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής κατάστασης
(Συνέχεια)

6. Εκτίμηση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού

Α) Ο απόλυτος –συνολικός αριθμός λεμφοκυττάρων:
TLC=% λεμφοκύτταρα x ολικός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων.
Σε φυσιολογικές συνθήκες =1500mm3
Σε μέτριου βαθμού υποθρεψία = 800-1200mm3
Σε βαριά υποθρεψία <800mm3.

Β) Η επιβραδυνόμενη δερματική υπερευαισθησία:

«Πτωχή» κλινική έκβαση δεδομένου ότι πολλοί παράγοντες οδηγούν
σε μειωμένη αντίδραση στα αντιγόνα, όπως:
 η ηπατική ανεπάρκεια,
 η διαταραχή στο ισοζύγιο των ηλεκτρολυτών,
 η λοίμωξη,
 η νεφρική ανεπάρκεια και
 τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.
Εργαλεία εκτίμησης διατροφικής
κατάστασης (Συνέχεια)

7. Yποκειμενική συνολική εκτίμηση

(Subjective Global Assessment, SGA)

 Καλός προγνωστικός δείκτης επιπλοκών:

 ασθενών γενικής χειρουργικής και

 ασθενών με μεταμόσχευση ήπατος

SGA : Η ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Επιλέξτε την κατάλληλη κατηγορία με ένα  ή εισάγετε αριθμητική τιμή όπου ενδείκνυται και σημειώνεται με την ένδειξη # .
Α. Ιστορικό
1. Συνολική Απώλεια Βάρους
τους τελευταίους 6 μήνες: ποσότητα (σε kgr) = # __________ kgr % απώλεια = # __________

Μεταβολή βάρους τις τελευταίες ________________ Αύξηση

2 εβδομάδες ________________ Καμία αλλαγή
________________ Ελάττωση

2. Μεταβολή του προγράμματος διατροφής (σε σχέση με το συνήθης ή φυσιολογικό)

___________ Καμία μεταβολή
___________ Μεταβολή ως προς _______Διάρκεια = # _________ σε εβδομάδες
_______Τύπος: _________ στερεή δίαιτα ________ Πλήρης υδρική δίαιτα
_________ Πρόσληψη υγρών
________ Ασιτία
ανεπαρκούς θερμιδικής αξίας

3. Συμπτώματα από το Γαστρεντερικό Σύστημα

_________Κανένα _________ Ναυτία _________ Εμετός ________Αναγωγές _________ Διάρροια _________ Ανορεξία__________

4. Λειτουργική παραγωγική
____________ Καμία δυσλειτουργία
____________ Δυσλειτουργία _________ Διάρκεια = # ____________ Εβδομάδες
_________ Τύπος _______Δυνατότητα για υπό ή ημιαπασχόληση
_______Δυνατότητα για κινητοποίηση
_______Κατακεκλιμμένα

5. Προσδιορισμός της ασθένειας η και συσχέτισή της με διατροφικές ανάγκες

Αρχική διάγνωση (προσδιορίστε) _____________________________________________________________________________
Επίπεδο μεταβολικών απαιτήσεων (Stress) _____________ καθόλου stress ___________ χαμηλό stress
_____________ μέτριο stress ___________ υψηλό stress
Β. Φυσικά χαρακτηριστικά (προσδιορίστε: 0 = φυσιολογικά, 1+ = ήπια, 2 + = μέτρια, 3 + = μείζονος σημασία)
# _______________________ Απώλεια υποδόριου λίπους (τρικέφαλος, στήθος)
# _______________________ Απώλεια μυϊκής μάζας (Τετρακέφαλος, δελτοειδής)
# _______________________ Οίδημα σφυρών
# _______________________ Οίδημα ιερού οστού
# _______________________ Ασκίτης
Γ. Συνολική αποτίμηση Σ.Α.Ε (επέλεξε ένα από τα ακόλουθα)
___________________ Α = Καλή θρέψη
___________________ Β = Μέτρια ( ή υποψία υποκειμενικής κακής θρέψης)
Trugillo E. B, Robinson M. K, Jacobs D. O. Nutritional Assesment in the
 Εκτίμηση της θρεπτικής κατάστασης
Πίνακας: Κλινική σταδιοποίηση της κακής θρέψης
Έκταση κακής θρέψης
Κλινικές και εργαστ ηριακές παράμετροι Ελαφρά Μέτρια 1 Σοβαρή 1

Αλβουμίνη ( g / dL ) 2 2,8 - 3,2 2,1 - 2,7 <2,1

Τρανσφερίνη (mg / dL ) 2 200 - 250 100 - 200 <100
2
Προαλβουμίνη (mg /dl ) 11 - 15 5 - 10,9 <5
Ολικός αριθμός 1200 - 2000 800 - 1200 <800
λεμφοκυττάρων (cells / μ L ) 2
3
Κρεατινίνη/ύψος (%) 60 - 80 30 - 60 <40
Ιδανικό σωματικό βάρος (%) 80 - 90 70 - 80 <70
Σύνηθες σωματικό 85 - 95 75 - 85 <75
(%)
βάρος
Απώλεια βάρους/μονάδα <5%/μήνα <2%/ εβδομάδα > 2%/
χρόνου <7, 5%/3 εβδομάδα
μήνες >5%/μήνα
<10%/6 >7,5%/3
μήνες μήνες
>10%/6 μήνες
Δερματικές δοκιμασίες 4/4 1 - 2/4 0/0
( Φυσιολογική) ( ασθενής ) ( ανεργία )
)
Φυσιολογικές Άνδρες Γυναίκες
ανθρωπομετρικές μετρήσεις:
Πάχος δερματικής πτυχής 12,5 16,5
( mm ) 4
Περιφέρεια βραχίονα ( cm ) 29,3 28,5
1 3
Ενδείκνυται θεραπεία διατροφική Αποθήκες σωματικών πρωτεϊνών
2 4
Αποθήκες σπλαγχνικών πρωτεϊνών Αποθήκες λιπών
 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ
Α) Προγνωστικός δείκτης θρέψης (Prognostic Nutritional Index)
PNI =158-16,6 αλβουμίνη ορού - 0,78 πάχος δερματικών πτυχών τρικέφαλων μυών
0,2 τρανσφαιρίνη - 5,8 δείκτης επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας

PNI  60: επιβαρυμένη πρόγνωση

PNI<30%: χαμηλού κινδύνου

Β) Δείκτης πρόληψης θνησιμότητας στους ασθενείς, που υφίστανται εκλεκτικές

χειρουργικές επεμβάσεις
P θανάτου=1/{1+e[-3,45+1,75Xαλβουμίνη+0,3Χ(1nDTH score)]}
Ο προγνωστικός δείκτης θρέψης παρέχει ασφαλέστερη διάγνωση.

ΓΠρογνωστικός δείκτης του κινδύνου ανάπτυξης σηπτικών διαταραχών σε βαρέως

πάσχοντες ασθενείς. (Prognostic Inflammatory Nutritional Index ή PINI).
(PINI) = α-1-(AGP x CRP)/(ALB x TBPA)
Δείκτες μεγέθους σπλαχνικής μάζας:
αλβουμίνη και
τρανσφαιρίνη
Δείκτες σήψης:
(α-1) γλυκοπρωτεϊνικό οξύ και
C αντιδρώσα πρωτείνη
PINI  21: υψηλός κίνδυνος εμφάνισης σηπτικών επιπλοκών
PINI<10: μικρός κίνδυνος
Δ) Νέος προγνωστικός δείκτης για εγκαυματίες, πιο ακριβής στην πρόγνωση
θνησιμότητας
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ –
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ ΣΕ:

1. Ενέργεια-θερμίδες
2. Πρωτεΐνες, λίπος, υδατάνθρακες
3. Νερό, Ηλεκτρολύτες, μέταλλα και βιταμίνες
 Πιθανοί τρόποι μέτρησης ή
εκτίμησης των θερμιδικών
αναγκών

ΑΑ Εκτίμηση των πραγματικών ενεργειακών αναγκών

και υπολογισμός της αναλογίας των αμινοξέων ,
της γλυκόζης και των λιπιδίων

Εκτίμηση των προσλαμβανόμενων αμινοξέων,

ΒΒ γλυκόζης και λιπιδίων χρησιμοποιώντας ειδικές
για την περίπτωση οδηγίες

Χρήση σταθερών σχέσεων μη πρωτεϊνικών θερμίδων

ΓΓ προς άζωτο
 Εκτίμηση των πραγματικών
ΑΑ
ενεργειακών αναγκών
Εκτίμηση του βασικού μεταβολισμού (BMR), π.χ.
11aa από ειδικούς πίνακες ή με την εξίσωση Harris and
Benedict
Εκτίμηση των πραγματικών ενεργειακών αναγκών
11bb (AEEestim.) από τον BMR με παράγοντες για την
δραστηριότητα , τον πυρετό και την κάκωση/βλάβη

11cc Εκτίμηση των αναγκών σε αμινοξέα και των

αντίστοιχων θερμίδων τους

11dd Υπολογισμός των μη πρωτεϊνικών θερμίδων και

της κατανομής τους μεταξύ της γλυκόζης και
λιπιδίων
11aa Εκτίμηση του βασικού μεταβολισμού (BMR)
(Τιμές από πρότυπους πίνακες)

Βασικός μεταβολισμός σε kcal ανά m2 BSA και ημέρα-

Ηλικία Άνδρες Γυναίκες Ηλικία Άνδρες Γυναίκε
1 1272.0 kcal/m d
2.
1272.0 kcal/m2 . d 17 979.2 kcal/m2 . d ς871.2 kcal/m2 . d
871.2
2 1257.6 kcal/m2 . d 1257.6 kcal/m2 . d 18 960.0 kcal/m2 . d 861.6 kcal/m2 . d
3 1231.2 kcal/m2 . d 1228.8 kcal/m2 . d 19 940.8 kcal/m2 . d 852.0 kcal/m2 . d
4 1207.2 kcal/m2 . d 1195.2 kcal/m2 . d 20 926.4 kcal/m2 . d 847.2 kcal/m2 . d
5 1183.2 kcal/m2 . d 1161.2 kcal/m2 . d 25 900.0 kcal/m2 . d 844.8 kcal/m2 . d
6 1159.2 kcal/m2 . d 1128.0 kcal/m2 . d 30 883.2 kcal/m2 . d 842.4 kcal/m2 . d
7 1135.2 kcal/m2 . d 1089.6 kcal/m2 . d 35 876.0 kcal/m2 . d 840.0 kcal/m2 . d
8 1111.2 kcal/m2 . d 1051.2 kcal/m2 . d 40 871.2 kcal/m2 . d 837.6 kcal/m2 . d
9 1084.8 kcal/m2 . d 1027.2 kcal/m2 . d 45 868.8 kcal/m2 . d 828.0 kcal/m2 . d
10 1056.0 kcal/m2 . d 1020.0 kcal/m2 . d 50 859.2 kcal/m2 . d 813.6 kcal/m2 . d
11 1032.0 kcal/m2 . d 1008.0 kcal/m2 . d 55 849.6 kcal/m2 . d 799.2 kcal/m2 . d
12 1020.0 kcal/m2 . d 991.2 kcal/m2 . d 60 837.6 kcal/m2 . d 784.8 kcal/m2 . d
13 1015.2 kcal/m2 . d 967.2 kcal/m2 . d 65 825.6 kcal/m2 . d 772.8 kcal/m2 . d
14 1010.4 kcal/m2 . d 940.8 kcal/m2 . d 70 811.2 kcal/m2 . d 760.8 kcal/m2 . d
15 1003.2 kcal/m2 . d 909.6 kcal/m2 . d > 75 796.8 kcal/m2 . d 751.2 kcal/m2 . d
16 993.6 kcal/m2 . d 885.6 kcal/m2 . d
1) A. Fleisch, Helv. Med. Acta 18 (1951) 23-44
 Εκτίμηση του βασικού
11aa μεταβολισμού (BMR)
arris και Benedict
1)

BMRάνδρες
άνδρες = 66 + (13.7 x bw) + (5 x ht) - (6.8 x
a)

BMRγυναίκες
γυναίκες
= 65,5 + (9.6 x bw) + (1.8 x ht) -
(4.7 x a)
BMR : basal metabolic rate(kcal/d) bw : body weight (kg)
ht: height (cm) a: age (years)

1) J. A. Harris and F. G. Benedict, Washington,

Carnegie Institute , Publ. 279 (1999) 266
 Εκτίμηση των πραγματικών
11bb ενεργειακών αναγκών 1)

AEEestim.
estim.
(kcal/d) = BMR (kcal/d) x AF x
Παράγοντας δραστηριότητας TF x IF βλάβης/κάκωσης
Παράγοντας
Activity factor (AF) Injury factor (IF)
Στον αναπνευστήρα 0,85 Όχι κάκωση ή λοίμωξη 1.0

Μετεγχειρητικός άρρωστος 1.1

Στο κρεβάτι αλλά 1.1
1.2
Κλινήρης
κινείται Σήψη 1.3
Περιπατητικός
1.3 Περιτονίτιδα 1.4

Πολυτραυματίας 1.5
Παράγοντας πυρετού
Thermal factor (TF) ΚΕΚ 1.6
38°C 1.1 Βαρύ έγκαυμα 30 - 50% BSA 1.7
39°C 1.2 50 - 70% BSA 1.8
40°C 1.3 70 - 90% BSA 2.0
41°C 1.4

1) Διάφορες πηγές
11cc Εκτίμηση των αναγκών σε αμινοξέα

BUNE -
Nou = UUN + 4 + BUN
( 10 ) x bw x Ftbw ] + άλλες
S

t
απώλειες 0
Ανάγκες σε αμινοξέα a)a) (g/d) = Nout
out
(g/d) x
6.25
EEAA
AA
(kcal/d)= Nout
out
(g/d) x 6.25 x
4.3 b)b)Urinary urea nitrogen (g/24 hours)
UUΝ =
4 = Lumpsum factor accounting for nitrogen losses in stools ( ~ 2g), due to growth of hair and nails,
and because of regeneration of the skin
BUN = Blood urea nitrogen (mg/dl), S is at the beginning of a measurement period and E is 24 h later
bw = Body weight (kg)
Ftbw = Factor for total body water (0.6 in adult men, 0.55 in adult women)
other = To be measured, eg in wound drainages etc.
EEAA = Energy expenditure from amino acids
a) Respecting max. dosage guideline. Nitrogen loss is a good indicator for the degree of stress
but not necessarily a good parameter for the estimation of amino acid intake
b) For practical purposes 4 is generally used
1) Διάφορες πηγές
 Υπολογισμός των μη πρωτεϊνικών θερμίδων 1)

11dd

Μη πρωτεϊνικές θερμίδες (kcal/d)

= ολικές θερμίδες ΑΕΕ (kcal/d) – πρωτεϊνικές θερμίδες
(kcal/d)
Ανάγκες σε γλυκόζη (g/d) = θερμίδες από γλυκόζη (kcal/d) /
4
Ανάγκες σε λιπίδια (g/d) = Θερμίδες από λιπίδια (kcal/d) /
10a)a)
Διαιρούνται
Διαιρούνται οι μη πρωτεϊνικές
πρωτεϊνικές θερμίδες μεταξύ γλυκόζης
γλυκόζης και
και
λιπιδίων,
λιπιδίων, π.χ. ως
ως εξής :
-- για
για ασθενείς
ασθενείς χωρίς
χωρίς stress: γλυκόζη
γλυκόζη / λιπίδια
λιπίδια =7
=7 :: 33
-- για
για ασθενείς
ασθενείς με stress:
stress: γλυκόζη / λιπίδια = 5 :: 5
a) 10 αντί 9.3 διότι τα λιπιδικά γαλακτώματα περιέχουν επίσης φωσφολιπίδια και γλυκερόλη . 1 g
λίπους χορηγούμενο σαν τέτοιο γαλάκτωμα θα δώσει ~ 10 kcal

1) Διάφορες πηγές
 ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ
Υδατάνθρακες:
– Συνιστούν συνήθως το 60-70% των ημερήσιων αναγκών
– Απαιτείται καθημερινή πρόσληψη, διότι οι αποθήκες του
οργανισμού είναι ελάχιστες (90 g)
– Απαραίτητοι για την παραγωγή ενέργειας (ΑΤΡ) σε όργανα
που εξαρτώνται από εξωγενή γλυκόζη
– αποκλειστικά (ερυθρά, οφθαλμοί, νεφροί, μύες)

– σημαντικά (εγκέφαλος, 100-120 g/24h).

Λίπη:
– Θα πρέπει να καλύπτουν το 30% των καθημερινών αναγκών
– Απαραίτητα συστατικά της τροφής διότι προσφέρουν:
– την απαραίτητη πηγή ενέργειας

– τα απαραίτητα λιπαρά οξέα

– την καλύτερη ρύθμιση γλυκόζης

ΑΑ Παράδειγμα

45 χρόνων άνδρας, 75 kg, 185 cm, χειρουργική

επέμβαση κοιλίας, κλινήρης, 38°C πυρετός, Nout = 16
g/d men
BMR = 66 + (13.5 x bw) + (5 x ht) -
11aa
(6.8 x a)
= 66 + (13.5 x 75) + (5 x 185) -
(6.8 x 45)
11bb AEEestim.= BMR x AF x TF x IF = 1700 x 1.1 x
~ 1700 kcal/d
1.1 x 1.1

11cc AA (g/d) ~
= 2260
Nout x kcal/d
6.25 = 16 x 6.25 =
100
EEAAg/d
(kcal/d) = 100 x 4 ~ 400 kcal/d
 Παράδειγμα
ΑΑ (Συνέχεια)

11dd Μη πρωτεϊνικές θερμίδες (kcal/d) = AEEestim. -

EEAA
2260 - 400 = 1860
Μη πρωτεϊνικές θερμίδες διαιρεμένες 50 : 50
kcal/d
μεταξύ γλυκόζης και λιπιδίων λόγω του
μεταβολικού stress
Μη πρωτεϊνικές θερμίδες = 1860 : 2 = 930
kcal/d
Γλυκόζη (g/d) = 930 : 4 = 230 g/d
Λιπίδια (g/d)= 930 : 10 = 90 g/d
Παράδειγμα (Συνέχεια)
Υπολογισμός αναγκών σε νερό, ηλεκτρολύτες

Ασθενής: 45 χρόνων άνδρας, 75 kg, 185 cm, χειρουργική επέμβαση

κοιλίας, κλινήρης, 38°C πυρετός, Nout = 16 g/d
Υπολογίσθηκε ότι απαιτούνται:
100 g/ημέρα αμινοξέα,
230g/d γλυκόζη,
90 g/d λιπίδια

Ανάγκες για νερό, ηλεκτρολύτες

- νερό: 40 ml/kg ΣΒ /ημέρα 3000 ml /ημέρα
- νάτριο: 2 mmol/kg ΣΒ /ημέρα 150 mmol /ημέρα
- κάλιο: 1.5 mmol/kg ΣΒ /ημέρα 113 mmol /ημέρα
- μαγνήσιο: 0.2 mmol/kg ΣΒ /ημέρα 15 mmol /ημέρα
- ασβέστιο: 0.1 mmol/kg ΣΒ /ημέρα 7.5 mmol /ημέρα
- φωσφόρος: 0.5 mmol/kg ΣΒ /ημέρα 37.5 mmol /ημέρα
- χλωριούχα/οξικά: ελεύθερη επιλογή
Ημερήσιες Ανάγκες σε Υγρά και Ενέργεια

Χορήγηση υγρών: 20-40ml/kgr

Θερμιδικές ανάγκες: 20-50Κcal/Kgr

Υ
Θρεπτικές ουσίες χωρίς θερμίδες

Νερό και ηλεκτρολύτες

 Νερό: ΠΡΟΣΟΧΗ σε καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια

 Ηλεκτρολύτες: Απαραίτητοι Όχι απαραίτητοι

- Na+ (sodium) - HCO3- (bicarbonate)
- K+ (potassium) - Organic acid anions
- Mg2+ (magnesium)
- Ca2+ (calcium)
- Cl- (chloride)
- H2PO4- (phosphate)
 ΜΕΤΑΛΛΑ ΜΕΓΑΛΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ
(ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ)
Συνιστώμενη
Μέταλλο Μεταβολική Λειτουργία Συμμετοχή σε διάφορα Εκτίμηση Ημερήσια
συμπλέγματα Δοσολογία
ενζύμων(cofactor)

Ασβέστιο Συμμετοχή στη :  Αδενυλική Κυκλάση Βάση μετρήσεων:

 Συσταλτικότητα μυών  Κινάσες  της
 Δομή των οστών  Πυρουβική πυκνότητας 10-15 mEq
 Σταθερότητα του κυττάρου Δευδρογονάση των οστών.
και στην ενεργοποίηση των  Ασβέστιο/ Μαγνήσιο  των ιόντων
ενζύμων. Τριφωσφορική ασβεστίου
Αδενοσίνη. στον ορό.
Μαγνήσιο* • Συμμετοχή στην  Μεταφορά Βάση :
πρωτεινοσύνθεση φωσφορικού οξέος • Επιπέδων
• Σημαντικός είναι ο ρόλος από τη λεμφοκυττάρ 8-20 mEq
του ως νευροδιαβιβαστή. φωσφοκινάση. ων
• Παρέχει σταθερότητα στη  Αποτελεί παράγοντα
δομή της Τριφωσφορικής στα περισσότερα
Αδενοσίνης (ATP).. ATP-εξαρτώμενα
ένζυμα.
Φώσφορος*  Συμμετοχή στη δομή των Συμμετέχει(συνεργώντας) Η εκτιμηθείσα τιμή
οστών. στα: του στον ορό
Συστατικό:  Ένζυμα είναι 20-40mmol
 ATP, Φωσφορυλίωσης και αξιόπιστη
 Φωσφολιπιδίων και  Διφωσφορυλίωσης. μόνο σε
 Νουκλεοτιδίων. περιορισμένες
 ΜΕΤΑΛΛΑ ΜΕΓΑΛΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ)
Μέταλλο Μεταβολική Λειτουργία Συμμετοχή σε Εκτίμηση
διάφορα Συνιστώμενη
συμπλέγματα
Ημερήσια
ενζύμων
Δοσολογία
(cofactor)

Κάλιο  Πρόκειται για μείζονης • Πυρουβική Η εκτιμηθείσα τιμή 1-2 mEq/Kg

σημασίας ενδοκυττάριο Κινάση του στον ορό
ηλεκτρολύτη.  Νάτριο/Κάλιο είναι αξιόπιστη
 Συμμετοχή στην αντλία Κ- Τριφωσφορική μόνο σε
Νa, των μεμβρανών των Αδενοσίνη. περιορισμένες
κυττάρων. περιπτώσεις.
Νάτριο  Πρόκειται για μείζονης • Νάτριο/Κάλιο Η εκτιμηθείσα τιμή 1-2 mEq/Kg
σημασίας εξωκυττάριο Τριφωσφορική του στον ορό
ηλεκτρολύτη. Αδενοσίνη. είναι μετρίως,
• Σημαντικός είναι ο ρόλος μόνο,αξιόπιστη.
του ως νευροδιαβιβαστή.
 Συμμετέχει στη
συσταλτικότητα των
μυών.
Θείο Αποτελεί συστατικό: Καμία μέθοδος δεν
 Αμινοξέων και είναι διαθέσιμη.
 Δισουλφιδικών δεσμών.

ΌΠΟΥ *: Καλά αναγνωρισμένη ανεπάρκεια στους βαρέως πάσχοντες.

Οι υπολογισμοί της απαιτούμενης ημερήσιας πρόσληψης βασίζονται σε υγιείς γενικά ανθρώπους με φυσιολογικές απώλειες μετάλλων
ΑΠΟ: Micronutrients in Critical
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ
Θρεπτικές ουσίες χωρίς θερμίδες (Συνέχεια)

Βιταμίνες

Υδατοδιαλυτές βιταμίνες:B1 (thiamine) Biotine

B2 (riboflavin) Folic acid
B6 (pyridoxine) Nicotinic acid (niacin)
B12 (cyanocobalamin) Pantothenic acid
C (ascorbic acid)

Λιποδιαλυτές βιταμίνες : A (retinol) E (tocopherol)

D (calciferol) K (phylloquinone)
 ΟΙ ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΕ ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ

Βιταμίνη Α 5000IU
Θειαμίνη 1,5mgr
Ριβοφλαβίνη 1,8mgr
Νιασίνη 20mgr
Βιταμίνη C 45,0mgr
Βιταμίνη D 400IU
Βιταμίνη Ε 15IU
Βιταμίνη Κ 0,06 mgr

Φυλλικό οξύ 0,4mgr

Βιταμίνη Β12 3mgr
Πυριδοξίνη 2 mgr
Παντοθενικό οξύ 10mgr

«Ο Μεταβολισμός και η Θερμορρύθμιση» Ιατρική Φυσιολογία, Αθήνα 1992.

Τόμος Γ. (71):1027.
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ
Θρεπτικές ουσίες χωρίς θερμίδες

Ιχνοστοιχεία
 Καταλυτικοί παράγοντες, συχνά κεντρικά άτομα ενζύμων
 Προς το παρόν υπάρχουν 9 ιχνοστοιχεία που θεωρούνται
απαραίτητα για την διατροφή του ανθρώπου:

Fe (iron) (χορηγείται στην παρεντερική διατροφή ως Fe3+ )

Zn (zinc) (χορηγείται στην παρεντερική διατροφή ως Zn2+ )
Cu (copper) (χορηγείται στην παρεντερική διατροφή ως Cu2+ )
Cr (chromium) (χορηγείται στην παρεντερική διατροφή ως Cr3+ )
Mn (manganese) (χορηγείται στην παρεντερική διατροφή ως Mn2+ )
Mo (molybdenum) (χορηγείται στην παρεντερική διατροφή ως molybdate)
Se (selenium) (χορηγείται στην παρεντερική διατροφή ως selenite)
I (iodine) (χορηγείται στην παρεντερική διατροφή ως iodide)
F (fluorine) (χορηγείται στην παρεντερική διατροφή ως fluoride)
 ΜΕΤΑΛΛΑ ΜΙΚΡΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ-ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΑ
Μέταλλο Μεταβολική Λειτουργία Συμμετοχή σε Εκτίμηση Συνιστώμενη
συστήματα Ημερήσια
ενζύμων Δόση
Χρώμιο Καθιστά δυνατή τη δράση της ινσουλίνης Καμία Βάση της τιμής του στο 10 - 15 mcgr
πλάσμα

Κοβάλτιο Απαιτείται για τη σύνθεση της Βιταμίνης Καμία Καμία μέθοδος

Β12

Χαλκός*  Αποτελεί συστατικό της Συμμετέχει (συνεργεί), στις Εκτιμάται η

σερουλοπλασμίνης, που οξειδώνει το οξειδάσες, σερουλοπλασμίνη
σίδηρο σε ιόν. συμπεριλαμβανομένη του πλάσματος. 0,3 - 0,5 mgr
 Προκαλεί την ανάπτυξη συνδετικού ς της οξειδάσης του
ιστού, διαμέσου της διασύνδεσης κυττοχρώματος,
μεταξύ τους των ινών κολλαγόνου. καθώς και του
υπεροξειδίου της
δισμουτάσης.
Σίδηρος Είναι απαραίτητος για: Συμμετέχει σε διάφορα Η Εκτίμηση των
 Τη σύνθεση αιμοσφαιρίνης καθώς, ένζυμα του αίματος, επιπέδων του Δεν προστίθεται σε
επίσης και για τη μεταφορά οξυγόνου όπως είναι το επιτυγχάνεται διαλύματα
στους ιστούς. κυττόχρωμα, η βάση: Παρεντερικής
 Τη μεταφορά ηλεκτρονίων στην υπεροξειδάση και η  Σιδήρου Διατροφής σε
οξειδωτική φωσφορυλίωση. καταλάση. πλάσματος βάση ρουτίνας
 Τρανσφερίνης και
 Φεριττίνης
Μαγγάνιο* Θεωρείται απαραίτητο για: Συμμετέχουν σε ένζυμα,
 Τη σύνθεση λιπαρών οξέων, όπως είναι:
 Την καλή λειτουργία του εγκεφάλου,  Η αργινάση και 60 – 100 mcgr
 Τη νευρομυική λειτουργία καθώς  Η πυρουβική
επίσης και για καρβοξυλάση
 Το σχηματισμό ινών προκολλαγόνου,
που είναι απαραίτητες για την
επούλωση του τραύματος.
 ΜΕΤΑΛΛΑ ΜΙΚΡΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ-ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΑ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ)

Μέταλλο Μεταβολική Λειτουργία Συμμετοχή σε Εκτίμηση Δοσολογία

συστήματα
ενζύμων
Μολυβδένιο Είναι απαραίτητο για το Αποτελεί βασικό Καμία μέθοδος 0,2-0,5mgr
μεταβολισμό των συστατικό για τις:
πυρινών και των  Οξειδάση της
πυριμιδινών. ξανθίνης
 Οξειδάση της
αλδεύδης και
 Θειική οξειδάση
Σελήνιο* Πρόκειται για αντιοξειδωτικό Αποτελεί βασικό Εκτιμάται βάση της τιμής 2- 6-mcgr
παράγοντα, ο οποίος συστατικό για την του στο πλάσμα
χρειάζεται κατά το υπεροξειδάση της
μεταβολισμό του λίπους. γλουταθιονίνης.
Ψευδάργυρος Αποτελεί βασικό μέταλλο για: Συμμετέχει: Η Εκτίμηση επιτυγχάνεται 2,5 – 5 mgr
(*)  Τον ενεργειακό  Στην DNA και RNA βάση των επιπέδων
μεταβολισμό πολυμεράση των λευκοκυττάρων
 Το σχηματισμό  Στην καρβονική στο αίμα.
κολλαγόνου αντιδράση και
 Την πρωτεινοσύνθεση  Στην
και καρβοξυπεπτιδάση
 Την επιθηλιοποίηση. (αποτελεί τμήμα από
120 ένζυμα).

ΌΠΟΥ *: Αναγνωρισμένη ανεπάρκεια στους βαρέως πάσχοντες.

ΑΠΟ: Micronutrients in Critical Illness. In: Critical Care Clinics.1995. 11(3):653.
Και «Safe practices for Parenteral Nutriion» Ιn: JPEN, 2004. 28 (6): S54
 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ
ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ:

Με προσεκτική κλινική εκτίμηση και

απλές εργαστηριακές εξετάσεις και έχοντας
τη γνώση των ημερήσιων αναγκών του
συγκεκριμένου αρρώστου κάθε φορά
ο επαγγελματίας υγείας καλείται να
υποστηρίξει θρεπτικά και κατάλληλα τους
ασθενείς που χρήζουν σίτισης
με τον καταλληλότερο δυνατό τρόπο
διατροφής.
 ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΤΡΟΠΟΙ
ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ
1. Φυσιολογική-Από
το στόμα
(ακατάλληλη για
βαρέως πάσχοντες)
2. Κλινική διατροφή
Eντερική
Παρεντερική
Μικτή
 Φυσιολογική έναντι Κλινικής
διατροφής
Φυσιολογική διατροφή Κλινική Διατροφή

Οδός πρόσληψης Από το στόμα Εντερική και/

/ή ππαρεντερική
Συνταγογραφούμενες
Τρόφιμο Φαγητά και υγρά Δίαιτες
Δίαιτες,,
Σκευάσματα ΕνΦ διατροφής

Ρύθμιση
Ρύθμιση της
της Οδηγίες για τη δόση και την
ππρόσληψης τροφών Πείνα - δίψα
παρακολούθηση της πρόσληψης

ΕΕππαρκής
αρκής διατροφή
διατροφή για
για την
την ανά
ανάππτυξη
τυξη
Στόχος της
και
και για την αντικατάσταση των απωλειών
ωλειών, με
με σκο
σκοπό
ό
πρόσληψης
ρόσληψης τροφών
την διατήρηση της λειτουργικότητας του οργανισμού
 Πότε χρησιμοποιείται η Κλινική
διατροφή;

Επί μικρών αποθεμάτων ύδατος και ηλεκτρολυτών

δημιουργείται ανάγκη για άμεση κάλυψη των ημερήσιων
αναγκών

Αν ο άρρωστος έχει καλή θρέψη και χαμηλό stress με

αναμενόμενη μέγιστη διάρκεια ασιτίας 7 ημέρες, η κλινική
διατροφή πρέπει να αρχίζει για να καλύψει τις ημερήσιες
ανάγκες νερού, ηλεκτρολυτών και γλυκόζης.

Η κλινική διατροφή πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατό πιο

γρήγορα όταν:
 ο άρρωστος έχει καλή θρέψη, αλλά έντονο stress,
 ο άρρωστος έχει κακή θρέψη,
 Οι βασικοί στόχοι της δια

Ειδικά για ασθενείς Μονάδων Εντατικής Θεραπείας, όπως συνοψίζονται

από το Αμερικανικό Κολέγιο Ιατρών θωρακικών νόσων, πρέπει να είναι:

1) Σύμφωνη με τη γενική κατάσταση του ασθενούς αλλά και με τη

διατιθέμενη οδό χορήγησης των θρεπτικών συστατικών.

2) Να επιδιώκεται πρόληψη, αλλά και αντιμετώπιση των ανεπαρκειών σε

ιχνοστοιχεία και μέταλλα μικρού και μεγάλου μοριακού βάρους.

3) Να παρέχονται τέτοιες δόσεις θρεπτικών συστατικών, που να είναι

εναρμονισμένες με τον υπάρχοντα μεταβολισμό.

4) Να αποφεύγονται οι επιπλοκές, που σχετίζονται με τις τεχνικές

παροχής του είδους της διατροφής, που επιλέγεται.

5) Να βελτιωθούν οι συνέπειες στον ασθενή,

τόσο με την αποδοτικότερη χρησιμοποίηση των πόρων και τη μείωση της
γενικής νοσηρότητας και θνησιμότητας όσο και με την επακόλουθη
αντιμετώπιση της νόσου από τον ασθενή.
 Ποια είναι η καλύτερη οδός Κλινικής
διατροφής;

Κλινική
ΚλινικήΔιατροφή
Διατροφή

Ε
Ε Εντερική
& διατροφή
&
Εντερική π
πδιατροφή Παρεντερική
Παρεντερική
διατροφή
διατροφή-- διατροφή
διατροφή
 Λειτουργικός
Λειτουργικός
MMικτή
ικτήΔιατροφή
Διατροφή
ππεεππτικός
τικόςσωλήνας
σωλήνας  Λειτουργικός πεπτικός
Λειτουργικός πεπτικός  Μη
Μηλειτουργικός
λειτουργικός
 Καλή σωλήνας ππεεππτικός
τικόςσωλήνας
Καλήανοχήανοχήτης
της σωλήνας σωλήνας
εντερικής
εντερικήςδιατροφής
διατροφής  ΉΉππια
ιαανοχή
ανοχήτης
της  Πτωχή
Πτωχήανοχή ανοχήτης
της
εντερικής
εντερικήςδιατροφής
διατροφής εντερικής
εντερικήςδιατροφής
διατροφής
 Ικανο
Ικανοπποιητική  Ανε
οιητική Ανεππαρκής
αρκήςεντερική
εντερική
εντερική
εντερική ααππορρόφηση
ορρόφηση
ααππορρόφηση
ορρόφηση
 Επιπλοκές της Κλινικής διατροφής που
σχετίζονται με τους σωλήνες και τους
καθετήρες
Επιπλοκές από τους σωλήνες  Επιπλοκές από τους
κ χορήγησης Εντερικής Σίτισης
-Τοπικές διαβρώσεις και νεκρώσεις στην
σίτισης
- Θρομβοφλεβίτιδα και φλεβική θρόμβωση)
μύτη στην τραχεία και οισοφάγο, καθώς
και οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση
- Κακή θέση καθετήρα με πιθανότητα
- Κακή θέση σωλήνα με πιθανότητα
διάτρησης πνευμόνων, καρδιάς και φλεβών
ανάπτυξης πνευμοθώρακα ή
και πιθανότητα ανάπτυξης πνευμοθώρακα,
υδροθώρακα
υδροθώρακα ή αιμοθώρακα

- Πήγματα τροφής και απόφραξη του - Απόφραξη του καθετήρα από ιζήματα
σωλήνα
- Εμβολή αέρα
- Εμβολή του καθετήρα

- Σηπτικές επιπλοκές
 Μεταβολικές επιπλοκές της
Κλινικής διατροφής

 Εντερική διατροφή  Παρεντερική διατροφή

- Διαταραχές υδατο- - Διαταραχές της υδατο- ηλεκτρολυτικής

ηλεκτρολυτικής ισορροπίας ισορροπίας
- Διαταραχές σακχάρου αίματος - Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας
- Διαταραχές σακχάρου και τριγλυκεριδαιμία
- Υπεραερισμός
- Υπεραερισμός
- Ανάπτυξη ανεπαρκειών
- Ανάπτυξη ανεπαρκειών κάποιων στοιχείων
κάποιων στοιχείων
- Αλλεργίες και μη ανοχή κάποιων θρεπτικών
- Αλλεργίες και μη ανοχή
ουσιών
κάποιων τροφών - Διαταραχή δοκιμασιών ήπατος με
- Διαταραχή των λειτουργικών στεάτωση και ενδοηπατική χολόσταση
δοκιμασιών του ήπατος με - Γαστρεντερική ατροφία
στεάτωση και ενδοηπατική
- Οστεοπόρωση
χολόσταση
Άλλες επιπλοκές της Κλινικής
διατροφής
 Εντερικής διατροφής  Παρεντερικής
διατροφής
- Εισρόφηση με πιθανότητα - Ναυτία και έμετοι
ανάπτυξης πνευμονίας από
- Ιζήματα ως αποτέλεσμα
εισρόφηση
ασυμβατότητας
-Ναυτία και έμετοι - Μικροβιακή επιμόλυνση των
διαλυμάτων και των γαλακτωμάτων
- Μετεωρισμός και κράμπες κοιλίας

- Διάρροια

- Μικροβιακή επιμόλυνση των

τροφίμων
Βαθμιαία μετάβαση από παρεντερική σε
εντερική και σε φυσιολογική διατροφή
πρόσληψη

Εντερική

Παρεντερική Από του

στόματος
Χρόνος
 B
B

Εντερική
Εντερική
Διατροφή
Διατροφή
 Ο εντερικός σωλήνας
Αποτελεί ίσως τη σημαντικότερη θέση έκθεσης του
ανθρώπινου οργανισμού στο περιβάλλον

Αποτελεί το σημείο απορρόφησης και αξιοποίησης των

θρεπτικών στοιχείων

Αντιστοιχεί ουσιαστικά σε ένα εκλεκτικό φραγμό, με

σκοπό:
1. αφενός την απορρόφηση θρεπτικών στοιχείων και
2. αφετέρου την ελεγχόμενη επαφή με εξωτερικά,
δυνητικά ωφέλιμα ή παθογόνα αντιγόνα για τον άνθρωπο.

Η προστασία έναντι των εξωγενών παθογόνων

παραγόντων συγκροτεί την έννοια του «εντερικού φραγμού».
 Σημαντικοί συντελεστές της εντερικής άμυνας

Εντερική
Περίσταλση
χλωρίδα

Εντερικό Εντερική άμυνα

Ανοσοποιητικό
επιθήλιο

Εντερικός
βλεννογόνος
Η διατήρηση του εντερικού φραγμού και της άμυνας
είναι κρίσιμη στους βαρέως πάσχοντες
Neuwenhuijzen GAP, Deitch EA et al , Eur J Surg 1996

Βακτήρια
Εντερικός αυλός

Μακροφάγα
 Η εντερική δυσλειτουργία και η διάσπαση του
εντερικού φραγμού φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό
ρόλο στην ανάπτυξη SIRS, σήψης και MOF

Neuwenhuijzen GAP, Deitch EA et al , Eur J Surg 1996

Βακτήρια

Εντερική
ατροφία

αδυναμία επίθεσης
ΣΗΨΗ! μακροφάγων
«Εάν το έντερο λειτουργεί, χρησιμοποίησέ το»
 Η θρεπτική υποστήριξη μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα:

•Η πλέον φυσιολογική οδό διατροφής,

 δεν παρακάμπτεται η πυλαία κυκλοφορία κι έτσι ενισχύεται
καλύτερα η ηπατική πρωτεϊνοσύνθεση,
 διεγείρεται η κινητικότητα του εντέρου κι εκδηλώνονται
σπανιότερα επιπλοκές

•Είναι ασφαλέστερη όταν χορηγείται προσεκτικά

 αποφεύγονται οι επιπλοκές, που έχουν σχέση με την τοποθέτηση
και την παραμονή κεντρικών φλεβικών καθετήρων (πνευμοθώρακας,
σήψη)

•Οι θρεπτικές ουσίες, που χορηγούνται αξιοποιούνται καλύτερα

•Είναι πιο εύκολη στην εφαρμογή της , λιγότερο αυστηρό πρωτόκολλο

χορήγησης και απαιτεί λιγότερες ώρες νοσηλευτικής φροντίδας

•Έχει κόστος από 3-10 φορές χαμηλότερο όταν συνυπολογίζεται και το

κόστος των επιπλοκών της

•Περιορίζει τη μεταφορά κι εγκατάσταση δυνητικά παθογόνων

μικροβίων σε άλλους ιστούς μακριά από το έντερο, όπου σαπροφυτούν

•Μετριάζει τη στρεσογόνο αντίδραση του οργανισμού

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ
ΝοσήματαKεντρικού Εκφυλιστικές Παθήσεις
Νευρικού Συστήματος Νευρολογικές Παραλύσεις
Κωματώδεις ή ληθαργικές
καταστάσεις
Αγγειακά εγκεφαλικά
επεισόδια
Φλεγμονώδεις παθήσεις
Λειτουργικές Διαταραχές Απόφραξη της ανώτερης
γαστρεντερικής οδού
Τραύματα ή νεοπλάσματα του
θώρακα
Επεμβάσεις κεφαλής και
αυχένα
Υπερμεταβολικές Εγκαύματα
καταστάσεις AIDS
Μεταμόσχευση Οργάνων
Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις
Ήπια Παγκρεατίτιδα
Σύνδρομο βραχέως εντέρου
Ήπιες φλεγμονώδεις παθήσεις
του εντέρου
ΑΠΟ:Enteral Nutrition Therapy. In: The Nursing Clinics of North America.1997.32(4):654.
 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ
Απόλυτες:
Γενικευμένη Περιτονίτιδα
Εντερική απόφραξη και ισχαιμία, που απαγορεύουν τη χρήση του εντέρου
Διάτρηση εντέρου
Παραλυτικός ειλεός
Σοβαρή διάρροια
Οξεία αιμορραγία του γαστρεντερικού
Σοβαρές καταστάσεις shock

Σχετικές:
Εκτός από τις περιπτώσεις σοβαρά τραυματισμένων ασθενών, όταν αναμένεται περίοδος
νηστείας βραχείας διάρκειας.
Γαστρική διάταση, κατά τη διάρκεια εντερικής σίτισης
Εντοπισμένη περιτονίτιδα, ενδογαστρικό απόστημα και σοβαρή περιτονίτιδα
Ασθενείς σε τελικά στάδια της νόσου τους
Κωματώδεις ασθενείς με κίνδυνο εισρόφησης (ιδιαιτέρως σε περιπτώσεις γαστρικής σίτισης)
Εξαιρετικά βραχύ έντερο

Δε συστήνεται:
Στα αρχικά στάδια του συνδρόμου βραχέως εντέρου

ΑΠΟ:Nutritional Assessment in the Critically Ill. Critical Care Nurse.1999.19(1):76 και

Enteral Nutrition in Intensive Care Patients: A Practical Approach. Intensive Care Medicine.1998. 24:855.
 ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΧΡΟΝΟΥ ΕΝΑΡΞΗΣ
ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ
Κύρια επιδίωξη: Η πρώιμη έναρξη διεντερικής σίτισης ακόμη κι αν δεν είναι
δυνατή η καθολική διατροφική υποστήριξη του ασθενούς

•Η πρόσφατη βιβλιογραφία προτείνει την έναρξη της εντερικής σίτισης εντός

των πρώτων 24-48 ωρών μετά τον τραυματισμό ή την χειρουργική επέμβαση

•Όφελος η έναρξη να γίνει ακόμη και εντός 8 ωρών ή 12-18 ωρών κυρίως σε
ό,τι αφορά την επούλωση των τραυμάτων αλλά και τη μείωση των
μετεγχειρητικών λοιμώξεων.

•Στη Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία η έναρξη της σίτισης μπορεί να

γίνει ακόμη και:
 2 ώρες μετά την τοποθέτηση του σωλήνα σε ενήλικες και
 6 ώρες σε παιδιά και βρέφη.
ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΧΡΟΝΟΥ ΕΝΑΡΞΗΣ
ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ
(Συνέχεια)

Έχει διαπιστωθεί ότι η παρουσία εντερικών

ήχων όπως και η σταθερή αιμοδυναμική
κατάσταση του ασθενούς, δεν αποτελούν
ανασταλτικούς παράγοντες στην έγκαιρη
έναρξη ή μη της εντερικής σίτισης.
Οδοί χορήγησης
Βραχεία διάρκεια ΕΔ
(<3 εβδομάδες):
 Ρινογαστρική ή
ρινοεντερική οδός
(ρινο12δακτυλική ή
ρινονηστιδική)
Παρατεταμένη ΕΔ
(>4-6 εβδομάδες):
 Γαστροστομία ή
νηστιδοστομία
Για τον καθορισμό της οδού πρόσβασης
λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα:

Ο κίνδυνος εισρόφησης
Η ανεκτικότητα του ασθενή
Η διάρκεια της θεραπείας
 Χαρακτηριστικά σύγχρονων σωλήνων διατροφής

Είναι κατασκευασμένοι από πολυουρεθάνη ή σιλικόνη

Οι καθετήρες πολυουρεθάνης
•Πλεονέκτημα: είναι μαλακοί και ατραυματικοί
•Μειονέκτημα: έχουν υψηλό κόστος

Οι καθετήρες σιλικόνης
•Έχουν μικρό εύρος (6–12 Fr)
•Ποικίλλουν ως προς το μήκος τους (90–120 cm)
•Είναι μαλακοί και εύκαμπτοι

Τοποθετούνται είτε με αναίμακτες τεχνικές, είτε διεγχειρητικά στον στόμαχο,

στο δωδεκαδάκτυλο ή στη νήστιδα

Τοποθετούνται είτε δια του στόματος είτε από την μύτη, με προορισμό το
στομάχι, ή το λεπτό έντερο

Για την αποφυγή απόφραξης συνήθως χρησιμοποιείται σωλήνας 10 Fr

 Γαστροστομία
 Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία (ΔΕΓ).

 Xειρουργική τοποθέτηση (π.χ Γαστροστομία Stamm).

• H χειρουργική γαστροστομία Stamm :

1. επιτρέπει την χορήγηση εντερικής σίτισης απευθείας στο
στομάχι, παρακάμπτοντας το στόμα και τον οισοφάγο
2. επιλέγεται για μεγάλης διάρκειας εντερική διατροφική
υποστήριξη (≥ 3-4 εβδομάδες έως χρόνια).
3. η διαδικασία γίνεται σε χειρουργική αίθουσα
χρησιμοποιώντας γενική αναισθησία

• Στη διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία

χρησιμοποιείται τοπική αναισθησία
ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ
ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ (PEG)
 Νηστιδοστομία
 Κατάλληλη για ασθενείς με:
 δυσανεξία στην γαστρική εντερική διατροφή (π.χ σε ασθενείς
με σοβαρό τραύμα) ή
 αυξημένο κίνδυνο εισρόφησης.

• Η συχνή παροχέτευση του γαστρικού υγρού αποτελεί σημαντικό

λόγο για νηστιδική σίτιση

 Μπορεί να εφαρμόζεται για μικρό ή μεγάλο χρονικό διάστημα

 Η διαγαστρική νηστιδοστομία γίνεται στο χειρουργείο με

λαπαροτομή,

 Όταν ο ασθενής μπορέσει να προσλάβει ικανοποιητική ποσότητα

τροφής από το στόμα, η νηστιδοστομία αφαιρείται

 Οι χειρουργικοί σωλήνες νηστιδοστομίας και οι διαδερμικοί

ενδοσκοπικοί σωλήνες νηστιδοστομίας (ΔΕΣΝ), μπορούν να
τοποθετηθούν για χρήση μεγάλης χρονικής διάρκειας σε ασθενείς
με σοβαρή χρόνια γαστροπάρεση ή και σε γαστρεκτομή.
 Ταξινόμηση των εντερικών
διατροφικών επιλογών (διαιτών)
Είδη
Είδη διαιτών
διαιτών

Δίαιτες Εμ
Εμππορικά Σταθερές
Δίαιτεςμε
με ορικά Σταθερές
ππολτο συμ
συμππληρώματα εμ
εμππορικές
ορικέςδίαιτες
ολτοπποιημένες
οιημένες ληρώματα δίαιτες
τροφές
τροφές
((ομογενο
ομογενοπποιημένες
οιημένες
δίαιτες Ακριβής
Ακριβής γνώση
γνώση Ακριβούς
Ακριβούς
δίαιτες)) των σύνθεσης
των σύνθεσης,,ππλήρεις
λήρεις
προσλαμβανόμεν
προσλαμβανόμεν με
μεισορρο
ισορροππημένη
ημένη
Όχι ων
ωναλλά ππρόσληψη
Όχι ακριβείς
ακριβείςστην
στην αλλά ρόσληψη
σύνδεση διατροφικά θρε
θρεππτικών
τικώνουσιών
σύνδεση και
και δυνητικά
δυνητικά διατροφικά ουσιών
ανε ανε
ανεππαρκή
ανεππαρκείς
αρκείςδίαιτες
δίαιτες αρκή
 ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Οι εντερικές δίαιτες θα πρέπει να προετοιμάζονται από

ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό σε ένα περιβάλλον
καθαρό κάνοντας χρήση όλων των κανόνων τήρησης
αυστηρά άσηπτων συνθηκών

Τα διαλύματα εντερικής σίτισης που χρησιμοποιούνται

είναι προτιμότερο να βρίσκονται σε υγρή μορφή και
όχι σε μορφή στερεή για την οποία απαιτείται
ανασύσταση με απεσταγμένο νερό για πρόληψη
επιμολύνσεων.

Τα διαλύματα εντερικής σίτισης θα πρέπει να

αποθηκεύονται σε στεγνό, σκοτεινό και δροσερό
περιβάλλον.
 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ
ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ
Θα πρέπει απαραιτήτως να περιλαμβάνει γραπτά ή ηλεκτρονικά τα ακόλουθα:
1. Στοιχεία δημογραφικά του ασθενούς
2. Πληροφορίες σχετικά με το είδος της χορηγούμενης σίτισης και τα ποιοτικά
και ποσοτικά χαρακτηριστικά της
3. Στοιχεία σχετικά με την οδό χορήγησης και την ακριβή θέση πρόσβασης (πχ.
Γαστρο12δακτυλικός σωλήνας)
4. Η μέθοδος χορήγησης και ο ρυθμός χορήγησης διαλύματος εντερικής σίτισης
(π.χ συνεχής 24ωρη χορήγηση, με ρυθμό έγχυσης 60ml/ώρα)
5. Οδηγίες σχετικά με τον τρόπο εξέλιξης της χορηγούμενης δοσολογίας
προκειμένου σταδιακά και εντός ενός προκαθορισμένου χρονικού διαστήματος
να φτάσει η δοσολογία σε ένα ανώτατο όριο.
6. Η δοσολογία της εντερικής σίτισης είναι δυνατό να αλληλοεξαρτάται και να
είναι σε συνάρτηση με τη δοσολογία της παράλληλα χορηγούμενης
παρεντερική σίτισης εάν η σίτιση είναι μικτή. Στην περίπτωση αυτή οι
οδηγίες θα πρέπει να είναι σαφείς και συγκεκριμένες
7. Την εντερική σίτιση διαδέχεται η σίτιση από το στόμα. Θα πρέπει να υπάρχει
σαφής περιγραφή του ακριβούς τρόπου συνδυασμού τους
8. Ανάλογα με την πολιτική του Ιδρύματος για τον τρόπο φροντίδας εντερικά
σιτιζόμενων ασθενών θα μπορούσαν να συμπεριλαμβάνονται και πληροφορίες
σχετικά με τον τρόπο ξεπλύματος του σωλήνα, τη θέση και το ύψος
τοποθέτησης του σώματος στο κρεβάτι και το ακριβές χρονοδιάγραμμα
παρακολούθησης εργαστηριακών παραμέτρων.
 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ
ΣΙΤΙΣΗΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ)
Είναι απαραίτητο να υπάρχουν τυποποιημένα
καρτελάκια για να τοποθετηθούν-αναρτηθούν στα
χορηγούμενα διαλύματα εντερικής σίτισης τα οποία
να αναγράφουν:
1. Δημογραφικά στοιχεία του ασθενούς
2. Είδος χορηγούμενου διαλύματος
3. Οδό, τρόπο και να περιγράφουν την ακριβή θέση και
το ρυθμό χορήγησης διαλύματος εντερικής σίτισης
4. Τα στοιχεία του Νοσηλευτή που προετοίμασε και
τοποθέτησε το διάλυμα εντερικής σίτισης και
ημερομηνία και ώρα έναρξης χορήγησης με σαφή
επισήμανση της ακριβούς ημερομηνίας και ώρας που
θα πρέπει να διακοπεί η χορήγηση του
συγκεκριμένου διαλύματος.
 ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΜΕΓΙΣΤΟ ΧΡΟΝΟ
ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ ΚΑΙ
ΧΡΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ
ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΟΥΣ
Οι εντερικές δίαιτες οι οποίες είναι προϊόντα
ανασύστασης κάποιων επιμέρους διαλυμάτων δε θα
πρέπει να χορηγούνται για πάνω από 4 ώρες
Εάν δεν πρόκειται να χρησιμοποιηθούν άμεσα τα
διαλύματα αυτά θα πρέπει να συντηρηθούν στο ψυγείο
και εντός 24 ωρών εάν δε χρησιμοποιηθούν θα πρέπει
να απορριφθούν
Σε περίπτωση που το διάλυμα εντερικής σίτισης που πρέπει
να χρησιμοποιηθεί βρίσκεται σε φιαλίδιο-μπουκάλι θα
πρέπει να το απολυμάνουμε με διάλυμα
ισοπροπυλικής αλκοόλης, να το αφήσουμε να στεγνώσει
και μετά να το μεταφέρουμε σε περιέκτες που μπορούν
να σφραγιστούν. Σε κάθε περίπτωση ο χρόνος έγχυσης του
διαλύματος εντερικής σίτισης δε θα πρέπει να υπερβαίνει τις
4 ώρες.
 ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΜΕΓΙΣΤΟ ΧΡΟΝΟ
ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ ΚΑΙ
ΧΡΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ
ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΟΥΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ)

Τα κλειστά συστήματα με μικροσταγόνες, προτιμώνται

για τη χορήγηση μέσω αντλιών, διαλυμάτων εντερικής
σίτισης για λόγους πρόληψης επιμολύνσεων εξαιτίας
της ελαχιστοποίησης των παρεμβάσεων και θα πρέπει
να αντικαθίστανται από νέα κάθε 24-48ώρες

Όταν χρησιμοποιείται ανοικτό σύστημα εντερικής

σίτισης η αλλαγή του με νέο θα πρέπει να γίνεται το
αργότερο κάθε 24 ώρες

Σε πρόσφατη έρευνα σε εγκαυματίες ασθενείς ο

προτεινόμενος μέγιστος χρόνος παραμονής τέτοιων
συστημάτων μειώθηκε στις 8 ώρες
ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ
ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ
Έναρξη – Ρυθμός Χορήγησης
 Σε σταθερό αιμοδυναμικά ασθενή με προοδευτικά
αυξανόμενη δοσολογία, εντός 24-48 ωρών από την
έναρξη της σίτισης επιτυγχάνεται η μέγιστη και επιθυμητή
προσφορά θερμίδων που να ανταποκρίνεται στις ανάγκες
του.
 Σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή, η εντερική σίτιση
πρέπει να αρχίζει μετά την ανάνηψη & σταθεροποίηση

 Γενικά ή έναρξη και ο ρυθμός χορήγησης των διαλυμάτων

εξαρτώνται από:
 την κατάσταση του αρρώστου
 την οδό χορήγησης
 τις διατροφικές ανάγκες και
 την κατάσταση του γαστρεντερικού σωλήνα

 Επιλέγονται ισοτονικά διαλύματα για αρχή

 ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ
ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ
(ΣΥΝΕΧΕΙΑ)
Τρόποι Χορήγησης διαλύματος εντερικής σίτισης

Α. Χορήγηση με σύριγγα (Bolus χορήγηση)

 Έναρξη με χορήγηση 60ml/h και αύξηση της δοσολογίας κατά 60-120ml
κάθε 8-12 ώρες μέχρι την επίτευξη του επιθυμητού όγκου.
 Επιλέγονται διαλύματα σίτισης που δε χρειάζονται διάλυση (στοιχειακές
δίαιτες, πολυμερείς, ισοτονικές)
 Εάν απαιτείται και χορήγηση ύδατος θα πρέπει να χορηγείται περιοδικά
και ενδιάμεσα από τα γεύματα ως flash
 Παρακολούθηση του γαστρικού υπολείμματος

Β. Διακεκομμένη χορήγηση
 Το διάλυμα τοποθετείται σε κάποιο περιέκτη και η χορήγηση γίνεται κάθε
30-45΄ με ή χωρίς αντλία έγχυσης

Γ. Συνεχής στάγδην έγχυση με χρήση αντλίας έγχυσης

 Η έναρξη γίνεται με χορήγηση διαλύματος εντερικής σίτισης 10-45ml/h
και προοδευτικά αυξάνεται κατά 10-20ml κάθε 8-12 ώρες
 Επιλέγονται διαλύματα ισοτονικά ή στοιχειακές δίαιτες
 ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗ
Τα σκευάσματα Εντερικής σίτισης που περιέχουν Γλουταμίνη,
Αργινίνη, Νουκλεοτίδια, ω-3 λιπαρά οξέα, Αντιοξειδωτικά
πρέπει να χορηγούνται σε:
– Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις
– Τραύμα (ΑΤΙS >20)
– Έγκαυμα >30%
– Ca Κεφαλής-τραχήλου
– Μηχανική αναπνοή
– Με προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή σήψη (αργινίνη)
– Σε χειρουργικούς και παθολογικούς ασθενείς ΜΕΘ

Ιδανικό θεραπευτικό όφελος από τη χρήση της

ανοσοδιατροφής, οι ασθενείς πρέπει να καλύπτονται με
τουλάχιστον 50-65% των αναγκαίων θερμίδων
 ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗ (Συνέχεια)

Να προστίθεται γλουταμίνη, εάν δεν

υπάρχει στα σκευάσματα εντερικής σίτισης
των ασθενών με:

έγκαυμα,
 τραύμα.

Χορηγείται διαλυμένη σε νερό (σκόνη)

Δόση 0.3-0.5 g/kg/24h, σε 2-3 δόσεις

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΗΣ
ΠΟΡΕΙΑΣ ΤΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ
Το νοσηλευτικό προσωπικό οφείλει να:
Προβαίνει σε Κλινική εξέταση καρδιάς, νεφρών, πνευμόνων,
κοιλίας

Ελέγχει τις περισταλτικές κινήσεις του εντέρου και να

συνεκτιμάει τη βατότητα του εντέρου κάθε 8 ώρες.

Καταγράφει συχνότητα, πυκνότητα και τον όγκο των

κοπράνων

Υπολογίζει και να καταγράφει το γενικότερο ισοζύγιο

αποβαλλόμενων προσλαμβανομένων υγρών

Εκτιμά τις διακυμάνσεις του σωματικού βάρους

Παρατηρεί για τυχόν σημεία εισρόφησης

 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Βασικές Μέχρι να σταθεροποιηθούν τα Όταν πλέον έχει επιτευχθεί ο
Εργαστηριακές ποσοστά στα επιθυμητά επίπεδα στόχος *
εξετάσεις

Σωματικό βάρος 2 φορές την εβδομάδα Μια φορά την εβδομάδα

Ισοζύγιο υγρών Μια φορά την ημέρα Μια φορά την ημέρα
Γλυκόζη Μια φορά την ημέρα 2-3 φορές/ εβδομάδα
Μη
Διαβητικοί Μια φορά την ημέρα Μια φορά την ημέρα
Διαβητικοί

Ηλεκτρολύτες Μια φορά την ημέρα 1-3 φορές/ εβδομάδα

Νεφρική Μια φορά την ημέρα 1-3 φορές/ εβδομάδα
λειτουργία

Φώσφορος 2-3 φορές/ εβδομάδα Μια φορά την εβδομάδα

Ηπατική 1-2 φορές/ εβδομάδα Μια φορά την εβδομάδα
λειτουργία

Ασβέστιο/ 2-3φορές/ εβδομάδα Μια φορά την εβδομάδα

Μαγνήσιο

Προαλβουμίνης 2 φορές/ εβδομάδα Μια φορά την εβδομάδα

Αλβουμίνη Μια φορά την εβδομάδα Μια φορά το μήνα
*Στους νοσηλευόμενους ασθενείς.
VENTER P, JONES S, ERICSON M. Enteral Nutrition Therapy Nursing Clinics of North America 32 (4) 658
 C
C
Παρεντερική
Παρεντερική
Διατροφή
Διατροφή
 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΛΙΚΗΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ
ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

Α) Δυσλειτουργία του εντέρου

Παγκρεατίτιδα
Σήψη
Σύνδρομο βραχέως εντέρου
Μεταμόσχευση μυελού των οστών
Όγκοι : Οισοφάγου, Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο
Χημειοθεραπεία

Β) Αδυναμία απορρόφησης επαρκούς ποσότητας θρεπτικών συστατικών

Εγκαυματίες
Υπερμεταβολικές καταστάσεις
Πολυτραυματίες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις
Smith SP : Nutrition of the Critically Ill In : Garrard C, FoexP, Westaby S.
Principles and Practice of Critical Care. Oxford 352:Blackwell Science Ltd, 1997
 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ
ΣΙΤΙΣΗΣ

Αντενδείκνυται σε ασθενείς με:

1. αιμοδυναμική αστάθεια, λόγω υπογκαιμικού, καρδιογενούς ή

σηπτικού shock

2. σοβαρό πνευμονικό οίδημα

υπερφόρτωση υγρών που συνοδεύεται από ανουρία, χωρίς να
γίνεται αιμοδιάλυση ή περιτοναϊκή πλύση

3. έντονες μεταβολικές ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

 Σύνθεση και συστατικά
παρεντερικής διατροφής

Μικρο-θρεπτικές Ηλεκτρολυτικά συμπυκνώματα

ουσίες
Σκευάσματα βιταμινών
Σκευάσματα ιχνοστοιχείων

Μακρο- Διαλύματα αμινοξέων

θρεπτικές
ουσίες Διαλύματα γλυκόζης
Γαλακτώματα λιπών
 Ποιοτική και ποσοτική σύνθεση
σχημάτων για παρεντερική διατροφή

Η ποσοτική σύνθεση των σχημάτων παρεντερικής

διατροφής υπολογίζεται συνήθως για τις επόμενες 24
ώρες ως εξής:
1. Νερό και ηλεκτρολύτες

2. Βιταμίνες και ιχνοστοιχεία σύμφωνα με τις συνήθως

αποδεκτές γενικές οδηγίες

3. Αμινοξέα σύμφωνα με:

 τη βαρύτητα του καταβολισμού ή

 την εξάντληση των πρωτεϊνών και

μέσα στα όρια των οδηγιών για τη δόση

4. Γλυκόζη και λιπίδια (ενεργειακή σχέση 7:3 μέχρι 5:5 kcal :

kcal ανάλογα με το επίπεδο stress) σύμφωνα με τις θερμιδικές
ανάγκες οι οποίες περιλαμβάνουν και τις θερμίδες από τα
προσλαμβανόμενα αμινοξέα
Χορηγούμενος Όγκος διαλυμάτων ΡΝ
 Ανάγκη διατήρησης, συμπεριλαμβανομένων των
αναμενόμενων απωλειών

 Φυσιολογικές απαιτήσεις διατήρησης

 Βάση σωματικού βάρους
 Εναλλακτικά 30 - 50 ml/kg/ημέρα

 Οι αναμενόμενες απώλειες υπολογίζονται βάση της διαφοράς

προσλαμβανομένων-αποβαλλομένων

 Υπολογισμός των απωλειών με την άδηλο αναπνοή

 Π.χ. προσθέτουμε 10% για κάθε oC αύξησης της θερμοκρασίας
 ΣΥΝΘΕΣΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΗΣ ΠΔ

Η βασική σύσταση της ΠΔ καθορίζεται από την

ανεκτικότητα του ασθενούς σε παρεντερική χορήγηση:

Γλυκόζης-Δεξτρόζης
(π.χ διαβητικοί ασθενείς ή βαρέως πάσχοντες είναι
επιρρεπείς σε υπεργλυκαιμία με την εξωγενή χορήγηση
γλυκόζης)

Αμινοξέων
(π.χ σε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να
προκληθεί δυσανεξία στη χορήγηση πρωτεϊνών)

Λιπών
(π.χ υπερτριλγυκεριδαιμία σε βαρέως πάσχοντες ή
σηπτικούς ασθενείς)
 ΣΥΝΘΕΣΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΗΣ ΠΔ
(Συνέχεια)
Τα σκευάσματα ΠΔ χορηγούνται είτε με τη μορφή:
3 σε 1: δηλ. αμινοξέα, υδατάνθρακες και λίπος
σε μια συσκευασία-σάκο που αποτελείται από 3 επιμέρους
διαμερίσματα-θαλάμους
είτε
2 σε 1: δηλ. αμινοξέα και υδατάνθρακες
σε ένα σάκο, που αποτελείται από 2 επιμέρους θαλάμους, όπου το λίπος
επιλέγεται να χορηγείται ξεχωριστά και παράλληλα με το παρεντερικώς
χορηγούμενο διάλυμα.

Παρατήρηση:
 Δεν προκύπτουν -βιβλιογραφικά- κλινικές διαφορές μεταξύ των
3 σε 1 ή 2 σε 1 σκευασμάτων ΠΔ σε ό,τι αφορά την εμφάνιση
λοιμώξεων.

 Τα 3 σε 1 σκευάσματα δε θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε

κατ΄οίκον φροντίδα γιατί σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο
απόφραξης του φλεβικού καθετήρα καθώς και με μειωμένο χρόνο
παραμονής του καθετήρα
 ΣΥΝΘΕΣΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΗΣ ΠΔ
(Συνέχεια)

Η έναρξη ΠΔ γενικά γίνεται συντηρητικά με:

α) 5 - 8 mg Δεξτρόζης /kgr Σωματικού βάρους /min ή
 2-5 g / kgr Σωματικού βάρους / 24h
 Κάθε gr δεξτρόζης αποδίδει 3,4Kcal/Kgr
 PH=3,5-5,5

β) 0.5 - 1.0 g πρωτεΐνες / kgr Σωματικού βάρους / 24h

 Τα κρυσταλλικά αμινοξέα= κύρια πηγή πρωτεΐνης.
 Κάθε gr δεξτρόζης αποδίδει 4 Kcal/Kgr και

γ) 1.0 g λίπος / kgr Σωματικού βάρους/ 24h. (1gr λίπους αποδίδει 9,2Kcal)
 Διατίθενται προϊόντα μακράς ή/και μέσης αλύσου προερχόμενα κυρίως
από σογιέλαιο και ηλιέλαιο σε συγκεντρώσεις: 10% (1,1 kcal/ml),
20% (2 kcal/ml), 30% (3 kcal/ml)
 Συνήθως αποτελεί το 25-30% των θερμίδων.
 Δεν πρέπει να υπερβαίνει το 50% των χορηγούμενων θερμίδων.
Σε ασθενείς με τραύμα ή
σήψη: <20% των χορηγούμενων θερμίδων.
 PH=9

Προστίθενται συμπληρωματικά: Ηλεκτρολύτες, πολυβιταμίνες, ιχνοστοιχεία κ.α

 ΣΥΝΘΕΣΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΗΣ ΠΔ
(Συνέχεια)
Οι βιταμίνες είναι βασικό συστατικό για τους ασθενείς που λαμβάνουν ΠΔ.

Έχει αποδειχθεί σε πολυκεντρικές μελέτες:

 έλλειψη θειαμίνης με κλινική συμπτωματολογία μεταξύ των
ασθενών που έλαβαν ΠΔ για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς
αναπλήρωση των βιταμινών (>3 εβδομάδες).
 Αντίθετα αυτό δεν παρατηρήθηκε σε βραχυχρόνια χορήγηση
ΠΔ.

Στα συνήθη πολυβιταμινούχα σκευάσματα δεν περιλαμβάνεται η

Βιταμίνη Κ η οποία προστίθεται είτε:
 υποδορίως 5-10mg/εβδομάδα είτε
 απευθείας στο ΠΔ σε ιv έγχυση 12 ωρών

Συχνά απαιτείται επιπροσθέτως η χορήγηση:

 φυλλικού οξέος ή
 Βιταμίνης Β12
 ΣΥΝΘΕΣΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΗΣ ΠΔ
(Συνέχεια)

Ιχνοστοιχεία:
 Στερούνται θερμιδικής αξίας

 Τα συμπληρώματα που διατίθενται περιλαμβάνουν:

Cu, Zn, Mn, Se και Cr

 Cu, Zn, Fe και Se: Ενισχύουν την κυτταρική και χημική

ανοσία
 Cu, Zn, Fe: Συμβάλλουν στην επούλωση τραυμάτων
 Cu, Zn, Se: Έχουν αντιοξειδωτική δράση

 Κατά τη διάρκεια οξείας φλεγμονώδους αντίδρασης:

- μειώνονται τα επίπεδα των Zn, Fe και Se
- αυξάνονται τα επίπεδα των Cu και Mn
 Γενικές δοσολογικές οδηγίες

Ενήλικες και Παιδιατρικοί ασθενείς :

1. Θρεπτικές ουσίες με θερμίδες

(Αμινοξέα, Γλυκόζη, Λιπίδια)

Θρεπτική ουσία Δοσολογία ανά kg ΣΒ και

Ενήλικες ημέρα Παιδιά έτηsa)
Πρόωρα Νεογνά
a) b) 1 έτους 1-7 8 - 12 13 - 18

Αμινοξέα (g) 1.0 - 0.8 - 3.0 - 2.5 3.0 - 2.0 2.5 - 2.0 2.0 - 1.5 2.0 - 1.0
2.0 2.0
Γλυκόζη (g) 3.0 - < 7.0 20 - 15 15 - 12 12 - 9 9-7 7-4
5.0
Λιπίδια (g) 0.5 - < 2.5 up to 3.0 up to 3.0 up to 3.0 up to 2.0 up to 2.0
2.0
Ολική ενέργεια (kcal) 25 - 50 25 - 30 150 - 120 120 - 90 90 - 75 75 - 60 60 - 30
b) JPEN 22 (1998) 49-66

a) Διάφορες πηγές
Γενικές δοσολογικές οδηγίες
για την Παρεντερική διατροφή
Ενήλικες ασθενείς :

2. Ύδωρ και ηλεκτρολύτες

Θρεπτική ουσία Δοσολογία ανά kg / ημέραa) Οδηγίες για την δόση του ASPEN
b)
Ύδωρ 35 - 45 ml 20 - 40 ml/kg/ημέρα
Na+ 1 - 3 mmol 1-2 mmol/kg/ ημέρα (6-120mEq/d
K+ 1 - 1.5 mmol 0,5-1 mmol/kg/ημέρα (30-60
( mEq/d)

Mg2+ 0.05 - 0.1 mmol 3,5 – 4,5 mmol/ημέρα

Ca2+ 0.05 - 0.1 mmol 5 - 7.5 mmol/ ημέρα
Cl- 1 - 3 mmol Δεν δίδεται οδηγία
Cl-/Acetate 1 : 1 ratio Όσο χρειάζεται για την διατήρηση
οξεοβασικής ισορροπίας
Phosphate 0.2 - 0.5 mmol 20 - 30 mmol/ ημέρα

a) Διάφορες πηγές b) JPEN 22 (1998) 49-66

 για την Παρεντερική διατροφή
Ε

3. Βιταμίνες
Π Παιδιάa) 0  11 ετών a) Ανά kg ΣΒ και ημέρα. Για ΣΒ
Βιταμίνες - 10 ετών και ενήλικεςb) > 10 kg η δόση είναιι όπως για
τα 10 kg
Retinol (I.U.)c) 230 3330
Calciferol (I.U.)d) 40 200 b) Ανά ημέρα
Tocopherol (I. U.)e) 0.7 10 c) 1 I. U. = 0.3 µg retinol
Phylloquinone (mg) 0.02 f)
Ascorbic acid (mg) 8 100 d) 40 I. U. = 1 µg
Folic acid (µg) 14 400
Niacin (mg) 1.7 40
Riboflavin (mg) 0.14 3.6
Thiamine (mg) 0.12 3.0 calciferol
Pyridoxine (mg) 0.1 4.0
Cyanocobalamin (µg) 0.1 5.0 e) 1 I. U. = 1 mg D,L--
Pantothenic acid (mg) 0.5 15
Biotin (µg) 2 60

tocopheryl acetate or
AMA/NAG, JPEN 3 (1979) 258-265
Ο ΟΙ ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΕΣ
ΣΕ ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΒΙΤΑΜΙΝΩΝ ΣΕ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ
ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ
Βιταμίνη Α 5000IU Βιταμίνη Α 3300IU
Θειαμίνη 1,5mgr Θειαμίνη (Β1) 6 mgr
Ριβοφλαβίνη 1,8mgr Ριβοφλαβίνη (Β2) 3,6 mgr
Νιασίνη 20mgr Νιασίνη (Β3) 40 mgr
Βιταμίνη C 45,0mgr Βιταμίνη C 200 mgr
Βιταμίνη D 400IU Βιταμίνη D 200 IU
Βιταμίνη Ε 15IU Βιταμίνη Ε 10 IU
Βιταμίνη Κ 0,06 mgr Βιταμίνη Κ 0,15 mgr

Φυλλικό οξύ 0,4mgr Φυλλικό οξύ 0,6 mgr

Βιταμίνη Β12 3mgr Βιταμίνη Β12 0,5 mgr
Πυριδοξίνη 2 mgr Πυριδοξίνη (Β6) 6 mgr
Παντοθενικό οξύ 10mgr Παντοθενικό οξύ 15 mgr
«Ο Μεταβολισμός και η Θερμορρύθμιση» «Safe practices for Parenteral
Ιατρική Φυσιολογία, Αθήνα 1992. Nutriion»
Ιn: JPEN, 2004. 28 (6): S54
 για την Παρεντερική διατροφή
Ε Παιδιατρικοί ασθενείς :

4. Ιχνοστοιχεία
Ενήλικες1) 2) Πρόωρα Τελειόμηνα Παιδιά 3)
νεογνά3) νεογνά3) µg/kg x d
a) Αρχίζοντας τον 2ο
mg/d µg/kg x d µg/kg x d (max. per d) μήνα ή όταν φθάσει τα
2000 g ΣΒ
Iron 0.5 - 5.0 200a) 100b) no data
b) Όχι τους 3 πρώτους
Zinc 2.5 - 4.0 400 250c)/100d) 20 (300) μήνες
Copper 0.3 - 0.5 20 20 0.20 (5.0) c) Για ηλικίες μέχρ ι3
μήνες
Chromium 0.01 - 0.015 0.20 0.20 0.20 (5.0)
d) Αν είναι μεγαλύτερα
Manganese 0.2 - 0.8 1.0 1.0 1.0 (50) από 3 μήνες
Molybdenum 0.01 - 0.03 0.25 0.25 0.25 (5.0) e) Ανεπαρκή τα
διαθέσιμα δεδομένα Οι
Selenium 0.02 - 0.05 2.0 2.0 2.0 (30) ΡΟ οδηγίες κρίνονται
Iodide 0.07 - 0.3 1.0 1.0 1.0 (1.0) κατάλληλες και για
παρεντερική διατροφή
Fluoride 0.5 - 1.0 e) e) e)
1) K. N. Jeejeebhoy, New Aspects of Clinical Nutrition (1983) 1 - 24
2) T. G. Baumgartner, Clinical Guide to Parenteral Micronutrition (1984)
3) H. L. Greene et al., Am. J. Clin Nutr. 48 (1988) 1324-1342
 Οδοί χορήγησης ΡΝ
Η ΡΝ μπορεί να χορηγηθεί:
 είτε από κεντρική φλέβα
 είτε από περιφερική φλέβα

Εξαρτάται από:
 θρεπτικές ανάγκες
 προβλεπόμενη διάρκεια θρεπτικής υποστήριξης

Λόγω της φύσης των διαλυμάτων που χορηγούνται που είναι συνήθως
υπέρτονα συστήνεται ως προτιμότερη η χορήγηση ΡΝ μέσω τοποθέτησης
κεντρικού φλεβικού καθετήρα στη σφαγίτιδα ή υποκλείδια φλέβα.

Η έγχυση ΡΝ μέσω περιφερικής φλέβας απαιτεί στενή παρακολούθηση για

σημεία θρομβοφλεβίτιδας ενώ χρειάζεται προσοχή σε ό,τι αφορά την
ωσμωτικότητα των διαλυμάτων. Θα πρέπει να επιλέγεται μόνο για
συμπλήρωση των αναγκών

Στην περίπτωση παρεντερικής σίτισης που χορηγείται περιφερικά η

ωσμωτικότητα των διαλυμάτων δε θα πρέπει να ξεπερνά τα 900mOsm/L.

Αν περιφερικά δεν καλύπτονται οι ανάγκες, θα πρέπει να χορηγείται

κεντρικά
Περιφερική έναντι Κεντρικής φλεβικής
χορήγησης παρεντερικής διατροφής

Άποψη Περιφερική οδός Κεντρική οδός

Κίνδυνος Θρομβοφλεβίτιδα Κακή θέση καθετήρα, σήψη

Ωσμωτικότητα ~ 300-900 mOsm/l Δεν υπάρχει όριο

Κατάσταση Πρέπει να είναι καλή Δεν υπάρχει όριο

διατροφής
Καταβολισμός Πρέπει να είναι ήπιος Δεν υπάρχει όριο

Διάρκεια παρεντερικής Μέχρι to ~ 14 ημέρες a) Δεν υπάρχει όριο

διατροφής

a) Μεγαλύτερη παραμονή σε παρεντερική διατροφή από περιφερική φλέβα, είναι κατ΄αρχή

πιθανή.
Συνεχής έναντι κυκλικής παρεντερικής
διατροφής
Η ταυτόχρονη έγχυση θρεπτικών ουσιών είναι υποχρεωτική
με σκοπό την επίτευξη του μέγιστου οφέλους από την ΡΝ

Η ΡΝ είναι πλέον δραστική, καλύτερα ανεκτή και οδηγεί στα

μικρότερα επίπεδα peak των θρεπτικών ουσιών όταν όλες οι
θρεπτικές ουσίες δίνονται συνεχώς σε μικρές και συνεχείς
ροές

Τα λιπίδια μερικές φορές δίνονται από ξεχωριστή γραμμή και

μόνο για περίοδο 8-12 ωρών. Αυτό επιτρέπει και κάποιες
περιόδους για την κάθαρση του ορού από τα λιπίδια

Κυκλική παρεντερική διατροφή

 είναι η ταυτόχρονη χορήγηση όλων των θρεπτικών
ουσιών για μόνο 8-16 ώρες
 επιτρέπει να έχουμε περιόδους χωρίς έγχυση και
 είναι χρήσιμη για την κατ΄οίκον ΡΝ
 Οι βασικές εργαστηριακές εξετάσεις που πρέπει
να λαμβάνονται πριν την έναρξη της παρεντερικής
σίτισης είναι :

1. Ηλεκτρολύτες (συμπεριλαμβανομένων του Μαγνησίου, του

ασβεστίου και του φωσφόρου)
2. Γενική αίματος με διαφοροποίηση ως προς τον αριθμό
λευκών, ερυθρών αιμοσφαιρίων και τον τύπο τους
3. Σάκχαρο αίματος
4. Ποσοτικός έλεγχος αιμοπεταλίων
5. Σίδηρος και / ή φεριττίνη
6. Χρόνος Προθρομβίνης
7. Ολικές Πρωτεΐνες ορού, λευκωματίνη, προ-λευκωματίνη,
άζωτο ουρίας του αίματος και κρεατινίνη
8. Hπατικά ένζυμα (SGOT, SGPT, χολερυθρίνη, αλκαλική
φωσφατάση)
9. Τριγλυκερίδια
10. Ιχνοστοιχεία (Ψευδάργυρος, Χρώμιο, Σελήνιο ή Χαλκός
εφόσον υπάρχει κλινική ένδειξη )
Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις που πρέπει
να λαμβάνονται κατά τη χορήγηση της
παρεντερικής σίτισης είναι :

 Γενική αίματος εβδομαδιαίως

 Νεφρική λειτουργία αρχικά καθημερινά – 2φορές/εβδ.
 Ca++, Mg++, PO42- αρχικά καθημερινά – 2φορές/εβδ
 Ηπατική λειτουργία εβδομαδιαίως
 Σίδηρος εβδομαδιαίως
 Λιπιδαιμικό profil 1-2 φορές/εβδομάδα
 Ισοζύγιο αζώτου εβδομαδιαίως
 Προετοιμασία Διαλυμάτων
Παρεντερικής Διατροφής
Ιδανικά θα πρέπει να γίνεται σε θάλαμο κάθετης
νηματικής ροής με αντιμικροβιακό φίλτρο (airlock)
όπου χρησιμοποιείται UVA ακτινοβολία για την
αποστείρωση των διαλυμάτων

Θα πρέπει να υπάρχει καθαρός προθάλαμος για την

προετοιμασία του Νοσηλευτή που θα παρασκευάσει
την PN (πλύσιμο χεριών και κατάλληλη ενδυμασία:
μάσκα, σκούφος, αποστειρωμένη μπλούζα και
προστατευτικά παπουτσιών)

Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει η ΡΝ να

προετοιμάζεται σε ένα ιδιαίτερο χώρο σε αυστηρά
άσηπτες συνθήκες
 Συμβατότητα συστατικών ΡΝ

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι η δημιουργία ιζήματος

διαμέτρου >5μ το οποίο μπορεί να περάσει στην κεντρική
κυκλοφορία

Τα άλατα ασβεστίου και ειδικά τα φωσφορικά καθιζάνουν

και έχουν συνδυαστεί με θανάτους λόγω εμβολικών
επεισοδίων γεγονός που αντιμετωπίζεται :
1. με τη χρήση γλυκονικού ασβεστίου και
2. με την προσθήκη τους προς το τέλος της
προετοιμασίας του σάκου ΡΝ όπου εκμεταλλευόμαστε το
μέγιστο όγκο του τελικού διαλύματος.

H επίδραση της θερμοκρασίας του σώματος στη

διαλυτότητα του ασβεστίου και του φωσφόρου είναι
φανερή από βιβλιογραφικές αναφορές σχετικά με απόφραξη
καθετήρων από Ca και P σε ασθενείς που λαμβάνανε ΡΝ με
συγκεντρώσεις ηλεκτρολυτών στα όρια της διαλυτότητας
τους
 Συμβατότητα συστατικών ΡΝ
(Συνέχεια)
Στα νεογνά τα οποία έχουν αυξημένες απαιτήσεις σε Ca και
P η πιθανότητα αλληλεπίδρασής τους-καθίζησης, λόγω
αυξημένων συγκεντρώσεων, είναι μεγάλη.
Έχει προσδιορισθεί ότι:

Για νεογνά που πρόκειται να λάβουν ΡΝ για βραχύ

χρονικό διάστημα:
 Η πρόσληψη Ca δε θα πρέπει να υπερβαίνει
ημερησίως τα 76mg/kgr.
 Η συγκεκριμένη δοσολογία συνδέεται και με
μεγιστοποίηση του οφέλους πρόσληψης Ca που
είναι η ενδυνάμωση των οστών των νεογνών.

 Η προτεινόμενη αναλογία Ca / P είναι:

Ca / P= 1,7 / 1(mg/mg) ή
Ca / P= 1,3 / 1(mmol/mmol)
 Συμβατότητα συστατικών ΡΝ
(Συνέχεια)

Η Βιταμίνη C είναι μια ιδιαιτέρως ασταθής βιταμίνη

Εφόσον απαιτείται η προσθήκη >2000mg/ημέρα θα πρέπει

να χορηγείται ξεχωριστά και όχι εντός των διαλυμάτων
ΡΝ

Το διττανθρακικό Νάτριο δεν πρέπει να προστίθεται σε

διαλύματα ΡΝ διότι είναι πιθανή η δημιουργία
κρυστάλλων ανθρακικού ασβεστίου.

Την 1η εβδομάδα νοσηλείας στη ΜΕΘ, να μην χορηγείται

με την ΡΝ λάδι σόγιας
Συμβατότητα συστατικών ΡΝ (συνέχεια)
Κατά την ανάμειξη του λιπώδους γαλακτώματος με τα λοιπά
συστατικά της ΡΝ είναι δυνατό να συμβούν τα ακόλουθα:
1. Σε πρώτη φάση η σύσταση μπορεί να αλλάξει και να γίνει
κρεμώδης γεγονός που γίνεται αντιληπτό από την παρουσία λεπτού
ημιδιαφανούς κρεμώδους στρώματος στην επιφάνεια το οποίο
ξεχωρίζει από το διάλυμα ΡΝ. Στη φάση αυτή η χορήγηση αυτού του
διαλύματος στον ασθενή είναι ασφαλής γιατί με ήπια ανατάραξη του
σάκου το πρόβλημα επιλύεται.

2. Η συγκόλληση μικρών μορίων λίπους-τριγλυκεριδίων μεταξύ

τους μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό μεγαλύτερων μορίων
διαμέτρου 5-50μ (συσσωμάτωση) και
 συνεπάγεται αποσταθεροποίηση του γαλακτώματος. Στην
περίπτωση αυτή είναι χαρακτηριστική η παρουσία σφαιρικών
σταγονιδίων λίπους χρώματος κίτρινου-καφέ στην επιφάνεια
του διαλύματος ΡΝ.
 Μια ήπια συσσωμάτωση μπορεί με ανατάραξη του σάκου να
αναστρέφεται.
 Όταν επανεμφανίζεται όμως 1-2ώρες μετά ο σάκος
απορρίπτεται λόγω αυξημένου κινδύνου εμβολής των
πνευμονικών τριχοειδών.

3. Διάσπαση είναι ο διαχωρισμός των λιπιδικών από τα υδατικά

μέρη του διαλύματος και ο σάκος θα πρέπει να απορρίπτεται ΆΜΕΣΑ
Συμβατότητα συστατικών ΡΝ
(συνέχεια)
Κατά την ανάμειξη των συστατικών ΡΝ πρέπει να
ακολουθούμε την εξής σειρά:
1. Αμινοξέα Υδατάνθρακες
Ηλεκτρολύτες (α. φώσφορος, β. νάτριο, γ. κάλιο,
δ. μαγνήσιο)
Ιχνοστοιχεία και στη συνέχεια το ασβέστιο όσο
είναι ακόμη δυνατή η επισκόπηση του σάκου για
εντοπισμό κρυστάλλων πριν την προσθήκη λιπιδίων
2. Διαλύματα Λιπιδίων και
3. Λιποδιαλυτές Βιταμίνες
4. Αμέσως πριν την έναρξη έγχυσης του διαλύματος ΡΝ
πρέπει να γίνει η προσθήκη των υδατοδιαλυτών
βιταμινών γιατί υφίστανται διάσπαση κατά την
αποθήκευση στο ψυγείο εξασφαλίζοντας ταυτόχρονα
και προστασία του σάκου από το φως
 Συμβατότητα συστατικών ΡΝ
(συνέχεια)
Δε συστήνεται η ανάμειξη φαρμάκων με τα διαλύματα ΡΝ

Η χορήγηση ΡΝ δε διακόπτεται εάν απαιτείται η χορήγηση

μη συμβατών φαρμάκων από την ίδια οδό. Τα φάρμακα
πρέπει να χορηγούνται από άλλη οδό.

Η συμβατότητα κάποιων φαρμάκων με την ΡΝ μπορεί να

σχετίζεται και με τη συγκέντρωση του φαρμάκου. Έτσι, η
χορήγηση διαλύματος Μορφίνης με την ΡΝ είναι συμβατή
όταν η δοσολογία έγχυσης είναι 1mg/ml ενώ δεν είναι
συμβατή όταν η Μορφίνη πρέπει να χορηγηθεί με 15mg/ml

Η προσθήκη ινσουλίνης στα διαλύματα ΡΝ σχετίζεται με

συχνές επιπλοκές που οφείλονται κυρίως στη δυσκολία
ρύθμισης του σακχάρου αίματος
 Η χρήση της ινσουλίνης στην παρεντερική
διατροφή
Είναι χρήσιμη στον έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης του αίματος αλλά:
- δεν αυξάνει την οξείδωση της γλυκόζης
- η δραστικότητα της μειώνεται στο stress
- έχει μια οριακή δράση στην πρωτεϊνοσύνθεση στο stress

Ο κύριος λόγος για την χρήση ινσουλίνης στην παρεντερική διατροφή είναι η
αποφυγή των μεγάλων αυξήσεων των επιπέδων της γλυκόζης.

Στόχος στους βαρέως πάσχοντες που λαμβάνουν ΡΝ είναι Glu=110mg/dl

που σε συνδυασμό με την έγχυση της ινσουλίνης ξεχωριστά από την ΡΝ
σε συνεχή στάγδιν έγχυση έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με βραχύτερης
διάρκειας παραμονή στη ΜΕΘ, λιγότερες ημέρες διασωλήνωσης και
μικρότερη θνησιμότητα.

Επίπεδα γλυκόζης > 12.1 mmol/l (> 220 mg/dl) αυξάνουν τον κίνδυνο
λοιμωδών επιπλοκών σημαντικά (Pomposelli et al. JPEN 22 (1998) 77-81).
Οι διαβητικοί ασθενείς που λαμβάνουν ΡΝ έχουν 5πλάσιο κίνδυνο
εμφάνισης λοιμώξεων που σχετίζονται με τους φλεβικούς καθετήρες σε
σχέση με τους μη διαβητικούς.

Η χορήγηση ινσουλίνης θα πρέπει να γίνεται βάση πρωτοκόλλου .

 Η χρήση της ινσουλίνης στην παρεντερική
διατροφή

Εάν Glu>200mg/dl δε ξεκινάμε τη χορήγηση διαλυμάτων ΡΝ.

Ένα σύνηθες δοσολογικό σχήμα χορήγησης ινσουλίνης είναι:

0,1units/gr της δεξτρόζης του διαλύματος ΡΝ και
10 units/λίτρο ΟΠΔ

Εάν ο ασθενής είναι ήδη υπεργλυκαιμικός Glu>150mg/dl θα

πρέπει να χορηγούνται 0,15 units/gr δεξτρόζης

Η μέτρηση σακχάρου αίματος θα πρέπει να γίνεται κάθε

6 ώρες και επιπλέον χορήγηση ινσουλίνης θα πρέπει να
χορηγείται εφόσον απαιτείται υποδορίως.
ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ
ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ
ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ

Οι επιπλοκές που σχετίζονται με λοιμώξεις κατά

την χορήγηση ΡΝ μειώνονται σημαντικά όταν ο
αυλός του ΚΦΚ από τον οποίο χορηγείται ΡΝ
χρησιμοποιείται αποκλειστικά για το σκοπό
αυτό δεδομένου ότι οι χειρισμοί επί του
καθετήρα ελαχιστοποιούνται.

Έχει καταγραφεί μείωση της σήψης που

σχετίζεται με τον ΚΦΚ όταν οι Νοσηλευτές
εκπαιδεύθηκαν και εφάρμοσαν το σωστό τρόπο
περιποίησης των ΚΦΚ βάση κλινικών
κατευθυντήριων οδηγιών
ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ
ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ
ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ (συνέχεια)
Ο μέγιστος συνολικός χρόνος έγχυσης αναρτημένου
διαλύματος ΡΝ συμπεριλαμβανομένου και του χρόνου
προετοιμασίας του κι εφόσον το διάλυμα βρίσκεται εκτός
ψυγείου είναι 24-30 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου (25°C).

Εάν πρόκειται να χορηγηθεί λιπώδες γαλάκτωμα

ξεχωριστά από την ΡΝ ο χρόνος έγχυσής του δε θα πρέπει
να ξεπερνά τις 12 ώρες σύμφωνα με τον Αμερικανικό
Οργανισμό Φαρμάκων.

Ο ρυθμός έγχυσης του λιπώδους γαλακτώματος δε θα

πρέπει να ξεπερνά τα 0,125gr/kg/ώρα, δηλαδή 200ml
λίπους δε πρέπει να χορηγηθεί σε διάστημα μικρότερο
από 6 ώρες. Εάν ο ρυθμός έγχυσης του γαλακτώματος
είναι μικρότερος και προβλέπεται ότι θα χρειασθεί
περισσότερος χρόνος από 12 ώρες για την έγχυσή του
τότε θα πρέπει τα λίπη να χορηγηθούν σε 2 ξεχωριστές
φιάλες.
ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ
ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ
ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ (συνέχεια)
Είναι απαραίτητη η χρήση φίλτρων κατά τη χορήγηση
ΡΝ γιατί μειώνονται τα ποσοστά φλεβίτιδας και
πνευμονικής εμβολής. Παρόλα αυτά το CDC δε
συστήνει τη χρήση φίλτρων εάν ο μόνος σκοπός
χρήσης τους είναι η πρόληψη λοιμώξεων.

Ως διάμετρος φίλτρου για ΡΝ συστήνεται η 0,22μ.

Ως διάμετρος φίλτρου για ΤΡΝ συστήνεται η 1,2μ

Όταν υπάρχει υπόνοια ενδεχόμενης λοίμωξης ή

παρουσίας μικροιζημάτων μόνο τότε το φίλτρο
μπορεί να είναι διαμέτρου 1,2μ για κάθε περίπτωση
ΡΝ ή ΤΡΝ.
ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ
ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ
ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ (συνέχεια)

Οι συσκευές χορήγησης ΤΡΝ πρέπει να αλλάζονται κάθε 24 ώρες

Προκειμένου να μην παραβιάζεται το κλειστό κύκλωμα που

σχηματίζεται από τη συσκευή ορού, τις προεκτάσεις, τα 3way και
το διάλυμα ΡΝ αλλάζονται όλα μαζί κάθε 24 ώρες με την
αντικατάσταση του διαλύματος ΡΝ με νέο διάλυμα.

Οι συσκευές χορήγησης ΡΝ εφόσον χορηγούνται μόνο αμινοξέα

και δεξτρόζη μπορούν να αλλάζονται κάθε 72 ώρες.

Απαιτείται η χρήση αντλιών συνεχούς έγχυσης των διαλυμάτων

ΡΝ για ασφαλέστερη χορήγησή τους με ενεργοποίηση των alarm
για εντοπισμό αέρα εντός των συστημάτων έγχυσης ενώ επίσης
μέσω των αντλιών αποφεύγεται η ταχεία χορήγηση Κ και
Δεξτρόζης.
ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ
ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ
ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ (συνέχεια)

Οι Νοσηλευτές πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένοι

και να εξατομικεύουν τη φροντίδα που προσφέρουν.

Για κάποιους ασθενείς οι οποίοι παραπονιούνται για

ανησυχία όταν χορηγείται το κρύο διάλυμα ΡΝ από το
ψυγείο κατευθείαν στον ΚΦΚ είναι δυνατή η επιλογή
της παραμονής του διαλύματος για 30-60 λεπτά σε
θερμοκρασία περιβάλλοντος προκειμένου να είναι
καλύτερα ανεκτή η χορήγησή του.

Σε ασθενείς που λαμβάνουν ΡΝ πρέπει να χορηγείται

iv γλουταμίνη (0.5 g/kg/24h)
 Χορήγηση Λιπωδών
Γαλακτωμάτων σε
Υπερτριγλυκεριδαιμικούς ασθενείς
Όταν ο ρυθμός έγχυσης του λιπώδους γαλακτώματος δε
ξεπερνά τα 0,125gr/kg/ώρα ελέγχονται καλύτερα τα
τριγλυκερίδια.

Ο στόχος είναι τα επίπεδα τριγλυκεριδίων στο αίμα να είναι

<400mg/dL.

Εάν τριγλυκερίδια >400 mg/dL τότε υπάρχει αυξημένος

κίνδυνος για:
 Παγκρεατίτιδα
 Ανοσοκαταστολή.

Εάν τριγλυκερίδια >500 mg/dL τότε συστήνεται:

1. προσωρινή διακοπή χορήγησης λιπιδίων για 12-24ώρες
2. μείωση του ρυθμού χορήγησης κατά την επανέναρξη
χορήγησής τους 12-24ώρες μετά.
 Παρακολούθηση του ασθενή κατά την
διάρκεια της παρεντερικής διατροφής
Κλινική παρακολούθηση
 Θερμοκρασία, σφυγμοί, ΑΠ, αναπνοές, διούρηση, ισοζύγιο ύδατος και
ηλεκτρολυτών, καταγραφή των προσλαμβανόμενων θρεπτικών ουσιών
και του σωματικού βάρους.

Στα νεογνά επί πλέον παρακολουθείται το ύψος και η περίμετρος

κεφαλής.
Εργαστηριακή παρακολούθηση
 Στο αίμα : Γλυκόζη,αιμοσφαιρίνη,αιματοκρίτης,Λευκά, πήξη και
οξεοβασική ισορροπία.
 Στον ορό:Ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη, τριγλυκερίδια, τρανσαμινάσες,
χολερυθρίνη, λευκωματίνες , ωσμωτικότητα,

Στα νεογνά επί πλέον αμμωνία.

 Στα ούρα: Όγκος, ηλεκτρολύτες, γλυκόζη, ουρία, κρεατινίνη, και
ωσμωτικότητα
 Στις παροχετεύσεις: Όγκος, ηλεκτρολύτες και ολικό άζωτο.
 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ

Εξειδικευμένο Νοσηλευτικό προσωπικό, θα πρέπει να λειτουργεί

βάση πρωτοκόλλων και να επαγρυπνά έτσι ώστε να:

1. Ανιχνευθούν και να προληφθούν οι επιπλοκές

2. Επιβεβαιωθεί η καταλληλότητα και επάρκεια των θρεπτικών

συστατικών που χορηγούνται μέσω:
 της κλινικής εκτίμησης που περιλαμβάνει: Φυσική εξέταση, Λήψη
Ζ.Σ, Ισοζύγιο υγρών, Φροντίδα του καθετήρα, Εκτίμηση της σήψης,
Σάκχαρο αίματος, Βάρος σώματος
 των εργαστηριακών εξετάσεων και

3. Τεκμηριωθεί το κλινικό όφελος της χορήγησης Ο.Π.Δ.

ΣΤΟΧΟΣ: Ανάλογη ρύθμιση ΡΝ με απώτερο σκοπό τη διακοπή της

το συντομότερο δυνατό
 ΔΙΑΚΟΠΗ ΡΝ
 Όταν μπορεί να ξεκινήσει εντερική σίτιση

 Περιοδικά να γίνονται προσπάθειες μετάβασης από ΠΡΝ

διατροφή σε ΕΝΤ. Όταν επιτευχθεί η ΕΝΤ >60%, να
διακόπτεται η ΠΡΝ

 Διακόπτεται σταδιακά προκειμένου να αποφευχθεί

υπογλυκαιμία

 Εναλλακτικά χορηγούνται παράλληλα ΟΠΔ και εντερική

διατροφή
 Κλινικός Διαιτολόγος
St. Bartholomew’s Hospital/Science Photo Library

Εξειδικευμένος
Νοσηλευτής

Φαρμακοποιός

Ιατρός

ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΟΜΑΔΑ
Ποια είναι η καλύτερη οδός

κλινικής διατροφής;
Εντερική διατροφή
η rich εκδοχή !!
Εντερική διατροφή
η light εκδοχή !!