Sa pamamagitan nito, kayo ay inaatasan na humarap sa akin sa ika-
________________ araw ng _______________,2019, sa ganap na ika-____ng umaga/hapon para sa pagbubuo ng Pangkat ng Tagapagkasundo, na siyang magkakasundo ng iyong alitan. Kung sa kali’t di ninyo mapag kasunduan ang kasapian ng Pangkat, o mabigo kayong humarap sa nasabing petsa para sa pagbubuo ng Pangkat, aking titiyakin ang kasapian nito sa pamamagitan ng palabunutan.
___________________________ Punong Barangay
Ngayong ika-___________ araw ng ______________, 2019.