RELEASE WAIVER AND QUITCLAIM

Ako si_____________________________, nasa tamang edad, nakatira sa

_____________________________________________________ ay tinatanggap ng
kusang loob ang tulong medikal at pagpapagawa ng aking motorsiklo bilang
huling kasunduan sa anumang paghahabol laban kay
_________________________________, dulot ng isang aksidenteng naganap sa
____________________________ sa ganap na ____________________________, na
si ____________________ ay walang kasalanan at ang insidenteng ito ay purong
aksidente lamang.

Dahil sa kasunduang ito, aking pinapakawalan, pinapalaya at

tinatalikuran and anumang aksyon, inaasahan man, totoo o maliwanag, na ako
ay mayroon laban kay ______________________ sa kadahilanan o dulot ng sugat
na natamo ko sa aksidenteng ito. Ako ay hindi magsasampa ng anumang
reklamo, sibil man, kriminal o administratibo laban kay ___________________.
Anumang kaso na aking naisampa o di naman kaya naisampa ng ibang tao sa
anumang opisina o ahensya ng gobyerno laban kay ____________________ ay
aking kusang loob na binabawi at hindi ako mag tetestigo o itutuloy ang
nasabing kaso.

Ako ay sumusumpa na nabasa at naindintihan ko ang dokumentong ito at

kusang loob kong ginawa na may buong kaalaman sa aking mga karapatan sa
ilalim ng batas at ito ay bukal sa aking kalooban at walang impluwensya nang
sino man.

___________________________________
AFFIANT

SIGNED IN THE PRESENCE OF

______________________________ ___________________________

REPUBLIC OF THE PHILIPPINES)

_______________________________) S.S.

ACKNOWLEDGMENT

BEFORE ME, a Notary Public for and in ___________, this

___________________, personally appeared _______________________________,
with Driver’s License No. ___________________ issued by LTO, known to me
and to me known to be the same person who executed the foregoing RELEASE
WAIVER AND QUITCLAIM consisting of ______ page including this page, and
acknowledged to me that the same is his own free and voluntary act and deed.

WITNESS MY HAND AND SEAL on the date and at the place first above-
written
NOTARY PUBLIC

Doc No. _______

Page No. ______
Book No. ______
Series of 2021