HRONIČNA VENSKA

INSUFICIJENCIJA I
PERIFERNA ARTERIJSKA
BOLEST DONJIH
EKSTREMITETA

Doc Dr Milan Matić

Klasifikacija HVI
Klasa Tip HVI Znaci i simptomi
0 Asimptomatični Odsutni
1 Blagi Blagi do umereni otoci, umerena nelagodnost,
lokalizovana ili generalizovana dilatacija subkutanih
vena
2 Umereni Hiperpigmentacija, umeren do izrazit edem,
subkutana fibroza
3 Izrazit Hronični bol u potkolenici sa ulcerativni ili
preulcerativnim kožnim promenama, ekcematoidne
promene i/ili izrazit edem

Američko udruženje vaskularnih hirurga i Severnoamerička podružnica

internacionalnog kardiovaskularnog udruženja, 1988. godine
 Klasifikacija HVI
U februaru 1994, ista grupa je usvojila CEAP klasifikaciju HVI.
Ova klasifikacija je predviđena za dobijanje detaljnijih podataka.
Klasa Definicija
C Klinički znaci (stepeni od 0 do 6), sa dodatnim oznakama A za
asimptomatične i S za simptomatske
0 nema vidljivih ili palpabilnih znaka venske bolesti
1 teleangiektazije ili retikularne vene
2 varikozne vene
3 edem
4 kožne promene koje se pripisuju venskoj bolesti (npr.
pigmentacija, venski ekcem ...)
5 kožne promene kako su gore definisane + zarasla ulceracija
6 kožne promene kako su gore definisane + aktivna ulceracija
E Etiološka klasifikacija (kongenitalna, primarna, sekundarna)
A Anatomska distribucija (površinske, duboke, ili perforatori,
posebno ili udruženo)
P Patofiziološki poremećaj (refluks ili obstrukcija, posebno ili
udruženo)
Principi terapije venskih ulkusa
Lokalna terapija Opšte terapijske mere
Debridment ulkusa Regulacija telesne težine
Toaleta ulkusa Medikamentozna terapija
(antikoagulantna, antibiotska,
fibirnolitička, anabolici…)
Kontrola bakterijske infekcije Terapija bola
Obezbeđivanje vlažne sredine Fizikalna terapija
za zarastanje
Kožni graftovi Hirurška terapija
KOMPRESIVNA TERAPIJA
Izbor sredstva za lokalnu terapiju:
⚫ Izbor sredstva za lokalnu terapiju je određen brojnim
faktorima kao što su priroda i lokalizacija ulkusa,
dostupnošću proizvoda na tržištu, kao i cenom lečenja.
⚫ Pre nego što proces izbora sredstva počne, neophodno
je da se identifikuje osnovni cilj lečenja.
• brzo i kozmetski prihvatljivo zarastanje ulkusa
• uklanjanje ili zadržavanje neprijatnih mirisa
• smanjenje bola
• prevencija ili borba protiv infekcije
• zadržavanje eksudata
• uzrokovanje minimalnih smetnji i nelagodnosti za
pacijenta
• pokrivanje ulkusa iz kozmetskih razloga
• kombinacija dva ili više opisanih razloga
 Izbor sredstva za lokalnu terapiju:

⚫ Tokom zarastanja venska

ulceracija prolazi kroz tri faze:
 eksudativnu
 granulacionu
 epitelizacionu
⚫ Prilikom izbora sredstva za
lokalnu primenu najvažnije je
prilagoditi izbor fazi zarastanja
ulkusa
 Izbor sredstva za lokalnu terapiju:

⚫ U eksudativnoj fazi dno ulkusa je prekriveno

naslagama koje predstavljaju kompleksnu mešavinu
nekrotičnog tkiva, fibrina, dezoksiribonukleo-proteina i
bakterija, a koje remete normalno zarastanje.
⚫ Da bi se postigao prihvatljiv stepen zarastanja,
neophodno je da se uradi debridman ulkusa.
⚫ Tipovi debridmana:
 mehanički
 hemijski
 autolitički
 bio-hirurški (larvalna terapija)
 Izbor sredstva za lokalnu terapiju:

⚫Neophodan je incijalni debridman, kao i

sprovodjenje povremenih debridmana kako
bi se uklonilo devitalizovano tkivo pogodno
za razvoj bakterija
⚫Ne postoje ubedjivi dokazi da je jedan način
sprovođenja debridmana, bolji u odnosu na
druge.
⚫Metod debridmana zavisi od statusa
ulceracije, obučenosti lekara, opšteg stanja
pacijenta i zakonskih regulativa.
 Izbor sredstva za lokalnu terapiju:

⚫Čišćenje ulceracija mora da bude

jednostavno i da ne izaziva iritaciju
⚫Obično je dovoljno ispiranje sterilnim
fiziološkim rastvorom, ili običnom vodom
⚫Ne postoje dokazi da su antiseptici od bilo
kakve koristi, a postoje dokazi (na ćelijskim
kulturama i eksperimentalnim životinjama),
da su pojedini antiseptici štetni.
⚫Cilj je da se spreči unakrsna infekcija, stroga
antisepsa nije neophodna.
 Izbor sredstva za lokalnu terapiju:

⚫ U granulacionoj i epitelizacionoj fazi neophodno je

obezbediti vlažnu sredinu u području ulkusa kako
bi se pospešilo zarastanje.
⚫ Vlažna sredina pospešuje migraciju ćelija i
formiranje granulacija, a takođe omogućava
autolitički debridman
⚫ Održavanje vlažne sredine utiče na smanjenje
bola
⚫ Suvo previjanje (osim na intaktnoj koži) dovodi do
isušivanja ulkusa, i ometa zarastanje
 Izbor sredstva za lokalnu terapiju:

⚫ Ovo se može postići brojnim zavojnim sredstvima

čiji izbor zavisi pre svega od količine eksudata.
⚫ Prema sposobnosti da apsoruju eksudat mogu se
podeliti na sredstva koja:
Apsorbuju eksudat
Održavaju vlažnost
Dodaju vlažnost
Sredstva koja apsorbuju eksudat

➢ Alginati

➢ Hidrofiberi

➢ Poliuretanske
pene
Sredstva koja održavaju vlažnost

➢ Hidrokoloidi

➢ Transaparentni flimovi
Sredstva koja dodaju vlažnost
➢ Hidrogelovi
- amorfni
- u vidu trake,
komprese
 Izbor sredstva za lokalnu terapiju:

⚫ Svi tipovi ulceracija, mogu biti kolonizovani različitim

mikroorganizmima. Ukoliko njihov broj pređe
određenu kritičnu granicu može doći do razvoja
kliničkih znakova infekcije
⚫ U ovakvim slučajevima je potrebno primeniti
odgovarajuću sistemsku antibiotsku terapiju, kao i
odgovarajuće lokalno lečenje.
⚫ Generalno treba izbegavati lokalnu primenu
antibiotika zbog mogućnost stvaranja alergijske
preosetljivosti, stvaranja rezistentnih bakterijskih
sojeva.
Kontrola infekcije
⚫ Danas se sve više koriste komprese sa
jonskim srebrom
⚫ Jonsko srebro ima snažno baktericidno
dejstvo na veliki broj bakterija, uključujući
multirezistentne sojeve (npr. MRSA)
 Kontaktna senzibilizacija
⚫ Bolesnici u svakoj fazi lečenja mogu razviti
kontaktnu senzibilizaciju na produkte koji se koriste
u terapiju ulkusa
⚫ U velikim ispitivanjima pokazala se senzibilizacija
65 do 80%
⚫ U terapiji treba izbegavati sredstva koji često
dovode do kontaktne senzibilizacije (lokalne
antibiotike, lanolin...)
⚫ Pacijente sa sumnjivim kontaktnim dermatitisom
treba uputiti dermatologu radi sprovođenja pach-
testiranja
 Efekti kompresivne terapije
⚫ Smanjenje edema
⚫ Smanjenje venskog volumena i ubrzanje venskog protoka
⚫ Premeštanje krvi u centralne delove krvotoka
⚫ Redukcija venskog refluksa
⚫ Poboljšanje funkcije mišićne pumpe
⚫ Uticaj na arterijski protok
⚫ Poboljšanja u mikrocirkulaciji
⚫ Poboljšanje limfne drenaže
Efekti različitih
stepena
kompresije na
površne vene u
stojećem položaju:
b) bez kompresije
c) 40 mmHg
d) 70 mmHg
 Tipovi kompresivnih sredstava
Kompresivne čarape
Pravljene po meri
Standardne veličine (dokolene, natkolene, čitava
dužina noge)
Kompresivna badaža
Ne-elastična (<10%)
Kratko-rastegljiva (< 70%)
Srednje rastegljiva
Dugo-rastegljiva (>140%)
jednoslojna
višeslojna
 Tipovi kompresivnih čarapa
Klasa Pritisak (mmHg) Indikacije
Preventivne elastične čarape pritisak do 20 mmHg
I 20-30 Blagi varikoziteti, edem, zamor i
težina u nogama, varikoziteti tokom
trudnoće, profilaksa
tromboembolizma
II 30-40 Nakon skleroterapije, hirurgije
varikoziteta. HVI klase 2-5.
III 40-50 Teška HVI.
IV 50 Limfedem.
Kompresivne čarape
Prednosti Nedostatci

⚫ Poznat nivo kompresije ⚫ Teže postavljanje kod

⚫ Konstantan nivo postojanja ulceracije
kompresije ⚫ Ograničenost trajanja
⚫ Jednostavna aplikacija ⚫ Blaga kompresija je
uglavnom neadekvatna
⚫ Ne pomeraju se posle ⚫ Jaka kompresija
aplikacije efikasna, ali neudobna i
teška za aplikaciju
 Kompresivne čarape
⚫ Aplikuju se pre ustajanja iz kreveta svako jutro

⚫ Postoje i dvokomponetni sistemi (prva čarapa drži

zavojni materijal i ima manji stepen kompresije
(10–24mmHg) i druga čarapa koja ima veći
stepen kompresije (20–30mmHg) i skida se preko
noći.

⚫ Naročito su pogodne u prevenciji recidiva ulkusa.

Kompresivna bandaža – elastični zavoji
⚫ Primenjuje se u svim stanjima gde postoji
indikacija za kompresivnu terapiju,
posebno kod terapije aktivnih venskih
ulceracija

Da bi se pravilno
postavili, potrebno
je iskustvo
 Klasifikacija bandaže

⚫blaga (<20mmHg),

⚫umerena (≥20–40mmHg),

⚫jaka (≥40–60mmHg),

⚫veoma jaka (>60mmHg)

Partsch H, Clark M, Mosti G, et al. Classification of compression bandages: practical aspects.

Dermatol Surg 2008; 34(5): 600-9.
 Kompresivna bandaža
Pre aplikacije bandaže:
⚫ redukovati edem noge elevacijom ekstremiteta.

⚫ izmeriti cirkumferenciju članka i notirati je

⚫ potrebno je nogu zaštititi upotrebom apsorpcione

vate, i postaviti podloške iznad prominencija
kostiju
 Kompresivna bandaža

• Aplikacija je moguća ili u jednostavnoj spiralnoj formi ili u vidu

osmice.
• Bandažira se tako da spoljašnja strana zamotuljka ide do noge, od
medijalne ka lateralnoj strani i od dole naviše
• Bandaža se mora pružati od baza prstiju do kolena, uz obavezno
bandažiranje pete bez procepa
 Kompresivna bandaža
⚫ Preklapanje od 50% je uobičajeno u terapiji
venskih ulkusa i ovo preklapanje
obezbeđuje dva sloja bandaže na nozi.
⚫ Sve više se primenjuju višeslojni
(višekomponentni) bandažni sistemi koji
obezbeđuju konstantne nivoe
subbandažnog pritiska
⚫ Jednoslojna bandaža ne postoji -
jednokomponentna
Četvoroslojni bandažni sistem
(multikomponentni elastični sistem)

1. sloj – tubularni krep zavoj (TG

Tubular)
2. sloj – podloška od vate (Cellona)
3. sloj – nisko rastegljivi elastični
zavoj (Raucodur strong)
4. sloj – visoko rastegljivi elastični
zavoj (Perfekta fein)

Ukupan sub-bandažni pritisak 35-40 mmHg

 Unna čizma
⚫ Neelastčni kompresivni zavoj
⚫ Sastoji se od zavoja koji je impregniran
pastom
⚫ Osim kompresivnog može da poseduje i
bakteriostatska svojstva
Unna pasta
Rp/ Gellatini 100,0 Rp/ Gellatini 185,0
Glycerini 250,0 Glycerini 250,0
Zinci oxydati 100,0 Zinci oxydati 125,0
Aq. destill. 400,0 Aq. destill. 1000,0
 Venoaktivni lekovi
⚫ To su lekovi koji se koriste kao adjuvantna terapija
u lečenju hronične venske insuficijencije.
⚫ Njihovo dejstvo je pre svega na ublažavanje
simptoma kod pacijenata
⚫ Imaju simultano dejstvo:
 Na venski sistem (makrocirkulacja)
 Limfni sistem
 Mikrocirkulaciju
 U ovom momentu postoje preporuke za
primenu diosmina:
⚫ Za ublažavanje simptoma vezanih za
hroničnu vensku insuficijenciju
⚫ Kao dodatna terapija uz kompresivnu i
odgovarajuću lokalnu terapiju za
zarastanje venskih ulkusa
 Sistemska terapija - pentoksifilin

⚫ Primena pentoksifilina (400 mg; 3xdn) uz

kompresivnu terapiju pospešuje zarastanje ulkusa
(nivo preporuke I)

⚫ Primena pentoksifilina bez kompresivne terapiju

pospešuje zarastanje ulkusa (nivo preporuke II)

⚫ Poboljšanje mikrocirkulacije doprinosi bržem

zarastanju venskih ulkusa
 Osnovne terapijske preporuke:
⚫ Osnova je kompresivna terapija, veći stepen
kompresije je efikasniji
⚫ Čišćenje ulkusa treba da bude jednostavno (npr.
Fiziološki rastvor)
⚫ Nekrotično i devitalizovano tkivo treba ukloniti
⚫ Previti ulkus sredstvom koje je jednostavno za
primenu, neadherentno, jeftino
⚫ Održavati vlažnu sredinu radi boljeg zarastanja
ulkusa
⚫ Izabrati sredstvo za previjanje u zavisnosti od
količine eksudata i faze zarastanja
Osnovne terapijske preporuke:
⚫ Napraviti individualni plan za kontrolu bola
(kompresivna terapija, vežbe, elevacija
ekstremiteta, analgezija)
⚫ Napraviti individualni plan za ublažavanje
subjektivnih tegoba (venotonici, kompresivna
terapija, vežbe hoda, higijensko-dijetetski režim)
⚫ Rutinsko uzimanje brisa ulkusa nije neophodno,
osim ako postoje klinički znaci infekcije
⚫ U slučaju izražene infekcije razmotriti sistemsku
primenu antibiotika
Početak

2 nedelje

4 nedelje
Početak

6 nedelja
Periferna arterijska bolest
 Fiziologija protoka u arterijama
⚫ Arterijski sistem se anatomski može podeliti na velike,
srednje i male arterije i mikrocirkulaciju.
⚫ Glavna funkcija arterijskog sistema je da transportuje
oksigenisanu krv do tkiva i organskih sistema, zajedno sa
neophodnim hranljivim materijama, kako bi se omogućila
njihova optimalna funkcija.
⚫ Sa svakom kontrakcijom srčanog mišića, komore ispumpaju
odgovarajuću količinu krvi u sistemsku i plućnu cirkulaciju.
Glavne arterije koje prenose krv u sistemskoj cirkulaciji,
moraju ovo raditi efikasno sa minimalnim gubitkom energije.
Zbog ovoga postoji minimalan pad srednjeg arterijskog
pritiska, od svega oko 10 mmHg, od korena aorte do malih
bezimenih arterija, neposredno pre arteriola.
Fiziologija protoka u arterijama
⚫ Ovo se drastično menja na nivou arteriola, gde dolazi do
velikog pada u pritisku. Za ovo je veoma važma građa
zidova arterija.
⚫ Procenjuje se da je površina poprečnog preseka u nivou
arteriola oko 125 puta veća nego aorte. Arteriole imaju
jak mišićni zid, koji može arteriole zatvoriti u potpunosti,
ili se relaksacijom mišića arteriole mogu proširiti nekoliko
puta. Na taj način one mogu regulisati protok u svakom
organu, ili tkivu u zavisnosti od potreba.
Patofiziološki poremećaji u arterijskoj
cirkulaciji
⚫ Ateroskleroza je ubedljivo najčešći uzrok nastanka periferne
arterijske okluzivne bolesti. To je oboljenje kod koga dolazi do
stvaranja žućkastih naslaga, koje sadrže masne supstance unutar
intime i unutrašnjeg dela medije velikih i srednjih arterija. Ovo
dovodi do smanjenja, ili potpunog prekida dotoka krvi arterijama.
Inicijalna aterosklerotska lezija (tip I) se javlja u
odsustvu oštećenja tkiva i vidljiva je samo
mikroskopski.

Svaka uznapredovala lezija koja se pretežno

sastoji od vezivnog tkiva (kolagena) naziva se
fibrotična lezija (tip VIII).
Klinička slika PAB
⚫asimptomatska arterijska insuficijencija;
⚫simptomatska bolest koja se ispoljava kao
intermitentna klaudikacija sa pozitivnim
neinvazivnim testovima;
⚫kritična ishemija noge, koja se definiše kao
podgrupa pacijenata sa simptomatskom
arterijskom bolesti donjih ekstremiteta kod
kojih je ishemijski proces ugrozio deo ili
čitav donji ekstremitet
 Intermitentna klaudikacija
⚫ Primarni simptom ishemijske bolesti donjih ekstremiteta
⚫ Definiše se kao bol u ekstremitetu pri hodu, lociran u grupi
mišića distalno od mesta arterijske okluzije.
⚫ Najčešće se javlja u listu
⚫ Ukoliko postoji opstrukcija na više nivoa, bol se prvo javlja u
najdistalnijoj grupi mišića sa kasnijim zahvatanjem
proksimalnih mišićnih grupa ako pacijent nastavi da hoda.
⚫ Većina pacijenata može jasno da definiše rastojanje koje mogu
da pređu pre nego što se bol javi i to se naziva klaudikaciona
distanca.
⚫ Tri su glavne kliničke karakteristike
Prvo intermitetna klaudikacija je reproducibilna sa
konstantnim stepenom opterećenja.
Drugo bol potpuno prestaje u roku od 2 do 3 minuta po
prestanku fizičke aktivnosti.
Treće, bol se ponovo javlja posle približno iste pređene
distance.