BOLESTI

IMOBILNOSTI
 Bolesti imobilnosti:

 Dekubitusi,
 Osteoporoza i
 Patološki prelomi.
 
Dekubitus se definira kao povreda zbog pritiska,
koja nastaje kad je meko tkivo pritisnuto između
kosti i spoljne podloge u nekom vremenskom
razdoblju. Kritično vrijeme za razvoj tkivne ishemije
je ½ sata.Mehanizam nastanka je trenje između
sila koje vuku tijelo u jednom smjeru i sila koje
pritišću kožu na podlogu u ležećem ili polusjedećem
položaju bolesnika na nepravilno složenom krevetu.
Sam naziv dekubitus dolazi od latinske riječi :
decumbo=vući se; ulcus=rana
 Predilekciona mjesta za nastanak dekubitusa:

 potiljak, lopatica , trtica, peta,

 bedro, koljeno, prsti na nogama pri ležanju na
trbuhu,
 uho, rame , gležanj, bok.
 
Uzroci za nastanak dekubitusa mogu biti opšti i
lokalni:

Opšti uzroci su:

Ishrana bolesnika i unos tekućine,
Dugotrajna-hronična bolest,
Nedovoljna tolerancija tkiva,
Inkontinencija,
 Proces starenja,
 Smanjena mogućnost brige o sebi,
 Nizak krvni pritisak,
 Psihosocijalni status,
 Lijekovi,
 Prateće bolesti ; dijabetes, kožne bolesti,
kardiovaskularne bolesti, pušenje , narkomanija,
itd.
 Lokalni uzroci su:

 Hipoksija, uslijed slabije prokrvljenosti

 Dehidracija: mnogo eksudata, pad temperature
(dugo neprevijana i dugo otvorena rana, bez
zavoja), nekrotično tkivo.
 Stadiji dekubitusa:

Stadij 1;epidermis, crvenilo, toplina, blijedi na

pritisak,
Stadij 2;oštećenja epidermisa do korijuma,
crvenilo, blaga ulceracija, crvenilo ne blijedi na
pritisak,
Stadij 3;epidermis, korium, subcutis, mišić-rana je
duboka, nekroza,
Stadij 4;oštećenja do kosti-opasnost od
osteomijelitisa sa sepsom.
 Za procjenu rizika nastanku dekubitusa se
koriste razne tablice, npr.Nortonova skala:

Uzrok Opis Bodovi

Tjelesno stanje dobro 4
osrednje 3
loše 2
vrlo loše 1
Mentalno stanje pri svijesti 4
bezvoljan 3
smušen 2
stupor 1
Uzrok Opis Bodovi

Aktivnost/kretanje/ hoda sam 4

hoda uz pomoć 3
kreće se u kolicima 2
stalno u krevetu 1
Uzrok Opis Bodovi

Pokretljivost potpuna 4
blago ograničena 3
vrlo ograničena 2
nepokretan 1
Inkontinencija nije prisutna 4
povremeno 3
često urin 2
urin i stolica 1
Ukupno
 
Ukupan broj bodova:
 
18-20 bodova minimalna rizik
15-17 bodova osrednji rizik
4-14 bodova veliki rizik
 
 Liječenje

Najbolja terapija dekubitusa je prevencije. Kada

jednom nastane dekubitus, on sam po sebi postaje
bolest koja zahtijeva ozbiljno , kompleksno i
multidisciplinarno liječenje( hirurg, plastični hirurg,
ortoped, fizijatar, anesteziolog, internista itd.).
 Osteoporoza(poroznost kostiju)

..............je bolest koja se manifestuje smanjenjem

gustine kostiju, zbog čega one postaju porozne.
Smanjuje se količina kalcijuma, koji normalno
osigurava čvrstinu kosti i koštanog tkiva, koje
omogućava potpornu funkciju kostima. Takve
krhke i porozne kosti pojačano su osjetljive na
različite fizičke stresove ( udarce i padove).
Osteoporoza je jedna od glavnih uzroka ozbiljnog
invaliditeta starijih ljudi.
 Slabost kostiju je čest pratilac malignih oboljenja.
Razlozi su:

 malnutricija praćena sa malignom kaheksijom i

gubitkom apetita,
 ektopično lučenje parathormona koji povečava
resorpciju kalcijuma iz kostiju. Ova ektopična
žarišta lučenja hormona nisu pod kontrolom
( feed-back).
 Neki tumori , često idu sa osteoporozom, a to su:

 tumori dojke,
 tumori jajnika,
 tumori debelog crijeva,
 tumori želuca,
 tumori bubrega i
 tumori pluća
 
 Patološke frakture

Frakture su česte u bolesnika s uznapredovalom

malignom bolešću. Do frakture dolazi zbog:
 metastaza primarnog tumora, najčešći uzrok,
svaki tumor , sem primarnog tumora mozga,
može metastazirati u kost,
 ostalih patoloških uzroka ( osteoporoza,
osteomalacija, infekcije kosti),
 traume ( najčešće zbog padova)
 Klinička dijagnoze fraktura:

Frakture pokazuju neka ili sva slijedeća obilježja:

bol,
deformaciju,
lokalni otok,
iznenadni nastanak i
gubitak funkcije ( npr.parapareza, gubitak
kontrole sfinktera)
 
 Prevencija fraktura:

Koštane metastaze otkrivene scintigrafijom kao dio

diseminirane maligne bolesti zahtijevaju specifično
liječenje ako izazivaju bol ili postoji opasnost od
frakture. Ako nije oštećen korteks, leziju je zbog
ublažavanja boli, najbolje liječiti radioterapijom,
obično jednom frakcijom.
 Međutim, ako je oštećenje znatno, dobro je prije
zračenja, koje u početku može izazvati slabost,
unutrašnjom fiksacijom poduprijeti kost
( intramedularnim čavlom ili osteosintezom pločom
i vijkom).
Kad se u bolesnika otkriju koštane metastaze,
iako, relativno asimptomatske, postoji tendencija
ograničavanja aktivnosti zbog sprječavanja
frakture. Međutim, uvijek valja imati na umu stadij
maligne bolesti i ne sprječavati bolesnika u
aktivnostima koje mogu pružiti zadovoljstvo tokom
njegovih posljednjih sedmica ili mjeseci života,
zbog sprječavanjua preloma koji se možda ne bi
nikada dogodio.
 Neposredno liječenje frakture

Kod frakture u bolesnika s uznapredovalim

tumorom, potrebno je hitno razmotriti:
analgeziju,
hitni postupak radi udobnosti pacijenta,
potvrdu dijagnoze i
plan definitivnog liječenja
 
Odgovarajuća analgezija postiže se injekcijom
dijamorfina ili morfina( doza se određuje prema
dobi i težini bolesnika i opiodima koje prima), uz
jedan antiemetik i anksiolitik (npr.hlorpromazin
25mg). Korisno, amnestički, djeluje injekcija
hioscina.
Poslije analgezije , ako se radi o frakturi kostiju
ekstremiteta, provodi se nježna trakcija
ekstremiteta, nakon čega se ekstremitet imobilizira
udlagom, ili vezanjem uz tijelo , ili uz drugi
ekstremitet. Ekstremitet treba imobilizirati, čak ako
nije provedena trakcija, da bi se pri kretanju
sprječila bol na mjestu preloma.
Korisno je napraviti rendgensku sliku, a ako se radi
o nepokretnom bolesniku koristiti prenosivi
rendgenski aparat, bez transporta u bolnicu.
Četiri su pitanja kod analize radiografija bolesnika
suspektni na tumor ( po Enekingu):

Koja je lokalizacija promjene?,

Kako promjena djeluje na kost?,
Kako kost reaguje na promjenu?,
Da li na radiografiji postoji išta što govori o tipu
tkiva unutar promjene?
Kada se govori o lokalizaciji promjene , misli se na
promjenu u odnosu na epifizu, dijafizu,kortkes ili
medularni kanal.
Promjene udružene sa patološkim prelomom ,
razaraju kost. Da li je to razaranje potpuno, sa
potpunim gubitkom kosti, ili je izolovano sa
minimalnim oštećenjem kosti.
Stepen zrelosti odgovora daje značajne podatke o
osobinama samog tumora. Jasno definisan, zreo
reaktivni odgovor ukazuje na proces koji sporo
napreduje. Neoštećena , ali obilna, periostalna
reakcija, dokaz je agresivnog procesa gdje
periostalna reakcija ne uspijeva da prati rast
tumora i ukazuje na brzo rastuću malignu
promjenu.
Kalcifikacija je dijagnostički značajna za
hrskavičave promjene ili za infarkcije kosti.
Proizvodnja kosti unutar promjene ukazuje na
osteosarkom ili osteoblastom.
 Definitivno liječenje fraktura ekstremiteta

Najbolje se fraktura ekstremiteta lijeći

unutrašnjom fiksacijom uz kasniju radioterapiju, ili
tamo gdje to nije moguće, imobilizacijom ili
potporom frakture, uz radioterapiju, ili tzv.spojna
osteosinteza (upotreba koštanog cementa).
Uz hiruršku terapiju, potrebna je i analgezija. NSAI
djeluju lokalno, te ne uspostavljaju potpunu
kontrolu boli. Koriste se u kombinaciji sa
opioidima. Međutim, kod frakture je analgeziju
teško titrirati s opioidima, jer potrebna doza varira
s obzirom na kretanje ili mirovanje. Stoga , kada je
god moguće, treba napraviti hiruršku unutrašnju
fiksaciju.
Kod frakture zbog traume, može se očekivati
izliječenje, kod patoloških fraktura zbog metastaza
do izliječenja ne dolazi spontano, nego je, nakon
imobilizacije, potrebna radioterapija da bi se
zaustavilo razaranje kosti i stimulirao proces
obnavljanja. Radioterapija se može primijeniti
odmah nakon zarašćivanja rane, ili preko gipsa ,
ako je ekstremitet imobiliziran. Obično je dostatna
jedna frakcija zračenja, koja rijetko izaziva
neželjene učinke jer se primijenjuje periferno.
Ako je stanje bolesnika teško, te se ne može
transportirati u bolnicu da bi se izvršila operacija ili
zračenje, bol izazvan frakturom olakšava se
imobilizacijom, trakcijom i blokadom anestetikom.
Za imobilizaciju se koriste udlage od plastičnih
materijala jer su lagane. Epiduralna blokada živaca
se koristi za blokadu boli kod preloma vrata kuka
ili dijafize butne kosti.
Ona se postiže jednom injekcijom
0,25%bupivakaina sa steroidom ili bez njega, a
olakšanje boli se može produljiti umetanjem
trajnog silikonskog katetera u epiduralni prostor
preko kojeg se u pravilnim razmacima obavlja
epiduralna blokada živaca.