cankar.qxd 5.12.

2011 13:37 Page 74

Zobozdrav Vestn 2011; 66: 74--78 74

ATIPIČNA ODONTALGIJA
Atypical odontalgia

K. Cankar

Izvleček
Neredko se v ordinaciji srečamo z bolnikom s kronično bolečino neodontogenega
izvora. Ena od oblik kronične bolečine v predelu zob in obraza je atipična odontalgija
(AO). Pri AO bolečina traja več mesecev brez vidnega vzroka in različni stomatološki
posegi stanja ne izboljšajo. Mogoči mehanizmi za njen nastanek so psihogeni ali
nevrogeni. Preden postavimo Za postavitev diagnoze je treba izključiti nevralgijo
trigeminusa, obolenje maksilarnih sinusov, žvečnih mišic, temporomandibularnega
sklepa, migreno in druge vrste glavobola, ki se lahko kažejo s podobnimi simptomi
kot AO. Pri tem je pomembno sodelovanje s specialistom endodontom, maksi-
Ključne besede:
atipična lofacialnim kirurgom in nevrologom. Vzročnega zdravljenja AO ne poznamo.
odontalgija, Simptomatsko zdravimo AO z antidepresivi in antikonvulzivi, priporočljiv je posvet s
diferencialna kliničnim psihologom. Izogibati se moramo serijskim endodontskim zdravljenjem,
diagnoza, apikotomijam ali ekstrakcijam zob, saj takšni posegi največkrat ne privedejo do
zdravljenje zmanjšanja bolnikove bolečine.

Abstract
In clinical practice, we often come across patients with chronic pain of
nonodontogenic origin. Atypical odontalgia (AO) is a form of chronic pain in the
region of the teeth and the face that persists for many months with no apparent cause
and does not respond to dental procedures. Possible mechanisms for its
development are psychogenic and neurogenic. Before making the diagnosis, it is
necessary to exclude trigeminal neuralgia, disorders of the maxillary sinus,
masticatory muscles, or the temporomandibular joint, and migraine and other types
of headache, which may present themselves with similar symptoms as AO. For this
reason, cooperation with a specialist in endodontics, a maxillofacial surgeon and a
Key words:
atypical neurologist is important. There is no causal treatment for AO. The condition is treated
odontalgia, symptomatically with antidepressants and anticonvulsives. Consultation with a
differential clinical psychologist is also recommendable. Serial endodontic treatments,
diagnosis, apicoectomies and tooth extractions must be avoided as these procedures most
treatment often fail to reduce the pain.
cankar.qxd 5.12.2011 13:37 Page 75
K. Cankar
Uvod
V ordinaciji nemalokrat naletimo na bolnika s
kronično bolečino, katere vzrok ni obolenje zob ali
obzobnih tkiv. Pri bolniku opravimo številne
nepotrebne stomatološke posege, ki bolečine ne
olajšajo. Poenostavljeno lahko ponazorimo
nepravilen potek obravnave pacienta s kronično
bolečino takole: pregled, rentgenski posnetek,
plomba, vitalna ekstirpacija, apikotomija, če se
bolečina ni zmanjšala, ekstrakcija zoba, nato pa
ponovitev postopka na sosednjih zobeh. Naši
posegi torej ne privedejo do odprave bolečine, saj
bolečine niso odontogenega izvora, ampak so to
lahko nevropatska bolečina (nevralgija n.
trigeminusa), glavoboli, ki se projicirajo v predel
čeljusti in zob, obolenja temporomandibularnega
sklepa ter miofascialna bolečina. Ena od oblik
kronične bolečine v predelu zobnih lokov je
atipična odontalgija (AO). Pri AO bolečina traja več
mesecev brez vidnega vzroka in stomatološki
posegi stanja ne izboljšajo.
Za AO je značilna kronična bolečina zoba ali
bolečina v predelu ekstrakcije zoba, ki traja več kot
6 mesecev (Baad-Hansen, 2008), pri tem pa ni
opaznih patoloških sprememb pri kliničnem
pregledu ter pri pregledu rentgenskih posnetkov.
Diagnozo AO postavimo z izključevanjem bolezni
zob ali okoliških struktur.
AO se pojavi pogosteje pri ženskah kot pri moških,
največkrat v četrti dekadi življenja (Melis in sod.,
2003). Pri otrocih se AO ne pojavlja. Pogostejša je
v zgornji kot v spodnji čeljusti. Ponavadi so
vpleteni ličniki in kočniki. Sprožilni dejavnik za
nastanek AO v 20-60 % primerov ni znan (Ram in
sod., 2009).
Patofiziologija
Mehanizem nastanka AO še ni dobro pojasnjen.
Da bi omogočili uspešno zdravljenje AO, je treba
poznati mehanizme nastanka bolezni. Mogoči
mehanizmi za nastanek AO so psihogeni in
nevrogeni (Baad-Hansen, 2008).
Psihogeni mehanizem
Primarni vzroki za psihogeno bolečino so
psihogeni dejavniki. Bolniki opisujejo boleče
dogodke v svojem življenju, slabšo kakovost
življenja, anksioznost (strah pred bolečino in
poškodbami) ter znake depresije, kot so motnje
75
spanja, izguba apetita in telesne teže, zmanjšanje
libida in žalost. Depresija pogosto ni edini vzrok za
nastanek AO, lahko pa k njej prispeva. Avtorji
raziskav si niso enotni, ali so psihogeni dejavniki
(večinoma depresija) vzrok za razvoj AO ali pa so
le njena posledica (Melis in sod., 2003; Baad-
Hansen, 2008; Zakrzewska, 2009). Kakor koli že,
treba se je zavedati, da se depresija pojavlja
skupaj z AO.
Nevrogeni mehanizem
Drugi mogoči mehanizem za pojav AO je
nevrogen. AO se namreč pojavlja pri kar od 3 do 6
odstotkih pacientov, pri katerih je bilo v preteklosti
opravljeno endodontsko zdravljenje zob (Melis in
sod., 2003). Pri približno 80 % pacientov z AO je
sprožilni dejavnik bolečine predhodno obolenje
zob in obzobnih tkiv in/ali endodontski ali kirurški
poseg v predelu pojava bolečine. Posegi, ki so bili
opravljeni pred pojavom AO, so na primer čiščenje
in širjenje koreninskih kanalov zob, apikotomija,
ekstrakcija zoba, ortognatska kirurgija, injiciranje
anestetika, frakture ličnice in dna orbite ter
poškodbe n. trigeminusa (Baad-Hansen, 2008;
Zakrzewska, 2009).
Mogoč vzrok za nastanek AO je spremenjeno
delovanje perifernega ali centralnega živčevja, ki
oživčuje boleči predel. Nevropatska bolečina je v
tem primeru lahko posledica periferne
senzitizacije. Pri periferni senzitizaciji zaradi
dolgotrajnega draženja senzoričnih bolečinskih
živčnih vlaken pride do znižanja praga za zaznavo
bolečine na senzoričnih nevronih (alodinija) in
zvečanja odziva na boleče dražljaje
(hiperalgezija) ali do sprememb receptorjev na
senzoričnih vlaknih. Alodinija pomeni, da
neboleče dražljaje zaznavamo kot boleče (npr.
pritisk, toplo, hladno …). Mogoča je tudi
poškodba živčnih vlaken. Posledica so bolj
vzdražena poškodovana živčna vlakna, ki se
aktivirajo spontano tudi brez draženja (Melis in
sod., 2003; Graff-Radford 2009). Lahko se razvije
centralna senzitizacija. V tem primeru se zveča
izločanje substance P, poveča sinaptična
aktivnost N-metil-D-aspartatnih receptorjev ali
receptorjev za glutamat na senzoričnih nevronih
podaljšane hrbtenjače. Posledično pride do
spontane aktivnosti senzoričnih nevronov v
centralnem živčevju in znižanja vzdražnostnega
praga, kar povzroči prevelik in predolg odgovor
na kratkotrajno draženje bolečinskih receptorjev.
cankar.qxd 5.12.2011 13:37 Page 76

Atipična odontalgija 76

Preglednica 1: Diagnostični znaki atipične odontalgije

1. Bolečina je omejena na predel obraza ali zob.
2. Bolečina je stalna, topa, globoka. Nekateri bolniki opisujejo občasno ostro bolečino poleg stalne tope,
vendar pojav le-te ni nujen.
3. Zjutraj po prebujenju je lahko kratko sekundno ali minutno obdobje brez bolečine.
4. Bolečina se razvije od nekaj tednov do nekaj let po endodontskem zdravljenju, kirurških posegih, poškodbi
obraza ali pa po endodontskem zdravljenju oz. kirurških posegih.
5. Predel obraza, kjer je bil opravljen poseg ali prisotna poškodba, ima najbolj znižan vzdražnostni prag za
bolečino. V okolici tega predela je večji predel z manj znižanim pragom.
6. Spanje zaradi bolečine ni moteno.
7. Laboratorijski testi in rentgenski posnetki ne kažejo na kakšno drugo obolenje.
8. Draženje prizadetega predela z nebolečimi dražljaji (poklep, toplo, hladno …) lahko poveča bolečino,
vendar ne za dolgo.
9. Bolniki bolečino težko lokalizirajo, saj se širi na okoliška tkiva

Preglednica 2: Diagnostični znaki nevralgije trigeminusa

1. Bolečina je lahko omejena na predel obraza ali zob.
2. Bolečina se sklada s potekom oživčenja struktur ene ali več vej n. trigeminusa.
3. Bolečina je enostranska, ostra, nenadna, zbadajoča, ponavljajoča.
4. Pojavlja se po 40. letu starosti. Incidenca je največja v peti in šesti dekadi življenja.
5. Obstaja trigerska točka. Držanje te točke z nebolečim dražljajem (dotik) povzroči nastanek bolečine.

Druga možnost je, da pride do zmanjšanja Diferencialna diagnoza

aktivnosti inhibitornega nadzora bolečine v
centralnem živčevju (Bradley in sod., 2008; Ram
in sod., 2009).
V primeru odsotnosti nevrološkega vzroka za pojav
AO (kot na primer poškodba živca, bolezen ali
motnje senzorike v bolečem predelu) govorimo o
idiopatični obrazni bolečini. Mehanizmi za razvoj le-
te danes še niso razjasnjeni (Baad-Hansen, 2008).
Diagnoza
Merila za diagnozo AO niso popolnoma enotna
(Melis in sod., 2003; Türp in sod., 2009). Diagnozo
AO lahko postavimo, če se opis bolečine sklada z
opisom, navedenim v Preglednici 1. Bolečina je
kronična, topa, povezana s predhodnimi
endodontskimi, kirurškimi posegi ali poškodbami
brez klinične in rentgenske patologije. Analgetiki
pri AO ne zmanjšajo bolečine.
Diagnostika AO zahteva multidisciplinaren pristop s
sodelovanjem osebnega zdravnika, osebnega
zobozdravnika, specialista zobnih bolezni in
endodontije, maksilofacialnega kirurga in
nevrologa. Poleg pregleda so nujne tudi
nevrofiziološke preiskave in magnetnoresonančno
slikanje glave za izključitev intrakranialne patologije.
Preden pacientu postavimo diagnozo AO, moramo
s podrobno anamnezo, kliničnim pregledom, z
ustreznimi rentgenskimi posnetki in s prevodno
anestezijo bolečega predela izključiti druge vzroke
za bolečino (Slika 1, prirejeno po članku Ram in
sodelavci (2009)). V Preglednici 2 so naštete
značilnosti bolečine pri nevralgiji trigeminusa
(Melis in sod., 2003). V nasprotju s pacienti z AO
so pacienti z nevralgijo trigeminusa večinoma brez
bolečine. Pri njih se pojavlja ostra bolečina le v
kratkotrajnih napadih. Pri nevralgiji obstaja
sprožilna točka, katere draženje povzroči napad,
medtem ko pri AO take točke ni.
S testom lokalne anestezije lahko ločimo med
perifernimi in centralnimi vzroki za nastanek
nevropatske bolečine (Ram in sod., 2009). Pri testu
boleči predel najprej osušimo, nato pacient opiše
svojo bolečino z vrednostmi na skali od 0 do 10.
Sledi aplikacija lokalnega anestetika. Nato vsake tri
minute pacient ponavlja oceno bolečine. Če
bolečina ne izgine popolnoma, anesteziramo predel
s prevodno anestezijo. Vsake tri minute sledi
ponovna ocena bolečine. Test ponovimo pri
naslednjem obisku. Če bolečina izgine, je vzrok za
bolečino na ravni perifernega živčevja. V
nasprotnem primeru je vzrok v centralnem živčevju.
cankar.qxd 5.12.2011 13:37 Page 77

K. Cankar 77

Kronična bolečina v predelu zob ali čeljusti

Anamneza in status

Test Lokalni rentgenski Preverjanje + Uredi Bolečina

vitalitete posnetki, ortopan okluzije okluzijo izgine

Avitalen zob ali Vitalen zob ali brez - Bolečina ostaja

periapikalna periapikalne
radiolucenca radiolucence
Preveri, ali je
zob počen

+ -
Izvedi endodontsko
zdravljenje Ekstrakcija Test z lokalno Bolečina
zoba anestezijo ostaja

Bolečina Bolečina
izgine ostaja Bolečina Bolečina Pacienta napoti
izgine ostaja k specialistu
Bolečina
izgine

Diagnostika:
Pacienta napotiti MRS zaradi izključitev
k specialistu drugih obolenj

Zdravljenje: Zdravljenje:
- lokalni nanos anestetika - lokalni nanos anestetika
- antidepresivi - antidepresivi
- antikonvulzivi - antikonvulzivi
- apioidni analgetiki - opioidni analgetiki
Slika 1: Atipična odontalgija. MRS -- magnetno resonančno slikanje.

V diferencialni diagnostiki je treba izključiti psihologov (Baad-Hansen, 2008). Vzročnega

nevralgijo trigeminusa, obolenja maksilarnih
sinusov, žvečnih mišic, temporomandibularnega
sklepa, migreno in druge vrste glavobola, ki se
lahko kažejo s podobnimi znaki kot AO, zato je
pomembno sodelovanje z maksilofacialnim
kirurgom in nevrologom.
Zdravljenje
Tudi pri izboru zdravljenja AO je potrebno
sodelovanje specialistov nevrologov in kliničnih
zdravljenja AO zaenkrat ne poznamo. Simpto-
matsko zdravimo AO z antidepresivi in
antikonvulzivi, ki delujejo tudi kot analgetiki. Prvi
izbor zdravljenja so antidepresivi, ki z delovanjem
na centralno živčevje zmanjšujejo zaznavo bole-
čine ter delujejo tudi na mogoče psihogene vzroke
za razvoj AO. Uporablja se triciklični antidepresiv
amitriptilin, ki neselektivno zavira privzem
monoaminov v živčne celice. Odmerek počasi
zvišujemo, dokler bolečina ne izgine, nato ga
počasi zmanjšujemo do ukinitve, razen če se
cankar.qxd 5.12.2011 13:37 Page 78
Atipična odontalgija
bolečina spet pojavi (Melis in sod., 2003). V tem
primeru se bolnika pusti na najmanjšem odmerku
zdravila, ki še učinkuje. Kadar so antidepresivi
kontraindicirani ali ne učinkujejo, uporabimo anti-
konvulziv gabapentin ali pregabalin, ki pa imata
več stranskih učinkov. Oba zavreta zaznavo
bolečine v centralnem živčevju. Če bolečine ne
moremo zavreti drugače, kot zadnji pridejo v
poštev opioidi.
Zaključki (Smernice)
Kadar se posvečamo bolniku s kronično bolečino,
se moramo zavedati možnosti neodontogenega
izvora bolečine. Bolnika je takrat treba prepričati,
da vzrok za njegovo bolečino ni v zobeh. Kadar
bolečina kljub uspešnemu endodontskemu ali
kirurškemu zdravljenju, ki se kaže kot odsotnost
kliničnih znakov in vidnih bolezenskih sprememb
na lokalnem rentgenskem posnetku, ne izzveni,
moramo pomisliti na možnost AO. Pri postavitvi
diagnoze sledimo shemi na Sliki 1. Kadar ne
ugotovimo vzroka za bolečino v zobnih in
obzobnih tkivih, se moramo izogibati serijskim
endodontskim zdravljenjem, apikotomijam ali
ekstrakcijam zob, ker takšni posegi pogosto ne
privedejo do zmanjšanja bolnikove bolečine.
Potrebna je zgodnja diagnoza AO in napotitev k
specialistu endodontu. Ta bo po presoji napotil
78
pacienta k maksilofacialnemu kirurgu in nevrologu
za nadaljnjo diagnostiko in zdravljenje bolečine.
Bolnik bo verjetno potreboval tudi psihološko
obravnavo pri kliničnem psihologu.
Reference
Baad-Hansen L. Atypical odontalgia -- pathophysiology
and clinical management. J Oral Rehabil 2008; 35: 1--11.
Bradley WG, Daroff RB, Marsden CD, Fenichel GM, eds.
Neurology in clinical practice: Vol. I: Principles of
diagnosis and management, Vol. II: The neurological
disorders, 5th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann,
Elsevier; 2008.
Graff-Radford SB. Facial pain. Neurologist 2009; 15:
171--7.
Melis M, Lobo SL, Ceneviz C, Zawawi K, Al-Badawi E,
Maloney G, Mehta N. Atypical odontalgia: a review of
the literature. Headache 2003; 43: 1060--74.
Ram S, Teruel A, Kumar SK, Clark G. Clinical
characteristics and diagnosis of atypical odontalgia:
implications for dentists. J Am Dent Assoc 2009; 140:
223--8.
Türp JC, Hugger A, Löst C, Nilges P, Schindler HJ,
Staehle HJ. Suggestion for a classification of
odontalgias. Schmerz 2009; 23: 448--60.
Zakrzewska JM. Facial pain: an update. Curr Opin
Support Palliat Care 2009; 3: 125--30.
Doc. dr. Ksenija Cankar dr. dent. med., Inštitut za
fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v
Ljubljani