บทความพิเศษ

การอ่านและการแปลผลงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
Understanding and Interpretation of Meta-Analysis Study

การอ่านและการแปลผลงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
UNDERSTANDING AND INTERPRETATION OF META-ANALYSIS STUDY
สุรศักดิ์ เสาแก้ว, ภ.บ., ภ.บ.(บริบาลเภสัชกรรม), Ph.D.*

วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้อ่านบทความนี้สามารถ ขั้นตอนการวิเคราะห์อภิมาน

1. อธิบายวิธีและขั้นตอนการด�ำเนินงานวิจัย การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและ
การวิเคราะห์อภิมานได้ การวิเคราะห์เชิงอภิมาน มีขั้นตอนหลัก 6 ขั้นตอน
2. แปลผลและน�ำผลการวิเคราะห์อภิมานไป (รูปที่ 1) ดังนี้
ประยุกต์ใช้ในเวชปฏิบัติได้
กำ�หนดคำ�ถามงานวิจัย
บทน�ำ
องค์ความรู้และข้อมูลทางการแพทย์มีการ สืบค้นงานวิจัย
เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ดังจะเห็นได้จากมีผลงาน
คัดเลือกงานวิจัยตามที่กำ�หนด
วิจัยตีพิมพ์ในวารสารต่างๆ อย่างมากมาย1,2 งานวิจัย ไว้ในโครงร่าง
แต่ละชิ้นนั้นมีคุณภาพที่แตกต่างกันไป ตามระเบียบ
วิธีวิจัยและกระบวนการด�ำเนินการวิจัย สกัดข้อมูลเพื่อการวิเคราะห์และ
ประเมินคุณภาพ
ดังนั้น บุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งจะต้องใช้
ข้อมูลดังกล่าวในการดูแลรักษาผู้ป่วย จ�ำเป็นต้องมี การวิเคราะห์ทางสถิติและแปลผล
ทักษะในการสืบค้นข้อมูล มีสามารถในการอ่านงาน
รายงานผลการศึกษา
วิจัยอย่างมีวิจารณญาณ สามารถเลือกใช้ผลงานวิจัย
ประกอบการตัดสินใจ สามารถแปลผลและน�ำข้อมูลไป รูปที่ 1 ขัน้ ตอนการทบทวนงานวิจยั อย่างเป็นระบบและ
การวิเคราะห์อภิมาน
ประยุกต์ใช้ในเวชปฏิบตั ไิ ด้ เพือ่ ให้การดูแลรักษาผูป้ ว่ ย
เกิดประสิทธิภาพ และประสิทธิผลบนพื้นฐานของหลัก ขั้นตอนการก�ำหนดค�ำถามงานวิจัย
ฐานเวชศาสตร์ เ ชิ ง ประจั ก ษ์ (evidence-based ขั้นตอนการก�ำหนดค�ำถามงานวิจัยเป็นส่วน
medicine: EBM) ได้ ที่ส�ำคัญมาก โดยเฉพาะการวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
บทความนี้เน้นให้ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับขั้น ที่มคี ณ
ุ ภาพดีนนั้ จ�ำเป็นต้องตัง้ ค�ำถามงานวิจยั ทีม่ คี วาม
ตอนการท�ำงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน ผู้นิพนธ์หวัง เฉพาะเจาะจง ตรงกับปัญหาทีต่ อ้ งการหาค�ำตอบมีการ
ว่าหากบุคลากรทางการแพทย์เข้าใจกระบวนการแล้ว ระบุที่ชัดเจนว่าเป็นการศึกษาในกลุ่มประชากรกลุ่มใด
จะสามารถอ่ า นงานวิ จั ย การวิ เ คราะห์ อ ภิ ม านและ (Population: P) ท�ำการศึกษาผลิตภัณฑ์ ยา มาตรการ
สามารถน�ำ ผลการศึกษาไปใช้ในเวชปฏิบัติอย่างมี หรือโครงการอะไร (Intervention: I) ต้องการเปรียบ
วิจารณญาณได้ เทียบกับสิ่งใด (Comparator: C) และผลลัพธ์หลักที่
ผู้วิจัยต้องการศึกษาคือผลลัพธ์ใด (Outcome: O)
กระบวนการก�ำหนดส่วนประกอบทั้งสี่ส่วนนี้เป็นเรื่อง
ส�ำคัญมาก เพราะเป็นกระบวนการที่ช่วยให้มีความ
*ศูนย์วิจัยผลลัพธ์ทางสุขภาพและโอสถกรรนานุบาล
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิยาลัยพะเยา
ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑/๒๕๕๙ 1
 บทความพิเศษ
สุรศักดิ์ เสาแก้ว

ชัดเจนในค�ำถามงานวิจัย สามารถช่วยในการก�ำหนด ประจั ก ษ์ ที่ ส มบู ร ณ์ สามารถน�ำไปประยุ ก ต์ ไ ด้ ใ น

ค�ำส�ำคัญในการสืบค้นข้อมูล การก�ำหนดเกณฑ์คัดเข้า ประชากรส่วนใหญ่ และมีข้อมูลเชิงความปลอดภัย
เกณฑ์คัดออก การสกัดข้อมูล และส่งผลให้ได้งานวิจัย (safety)4, 5 ซึ่งมักไม่ค่อยมีการรายงานในงานวิจัยเชิง
ที่มีคุณภาพ ทดลองแบบสุ่ม ทั้งนี้ผู้วิจัยจะต้องพิจาณาถึงข้อดีข้อ
ขั้นตอนการสืบค้น เสียในประเด็นดังกล่าวด้วย หรืออาจวิเคราะห์กลุ่ม
มีเป้าหมายคือสืบค้นงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับ ย่อยแยกกันระหว่างงานวิจัยทั้ง 2 รูปแบบ6
เรื่องที่สนใจให้ได้มากที่สุด โดยไม่มีงานวิจัยที่ส�ำคัญ ขั้นตอนการสกัดข้อมูลเพื่อการวิเคราะห์และ
หายไป ดังนั้นการสืบค้นต้องครอบคลุมและเป็นระบบ ประเมินคุณภาพ
โดยการระบุค�ำส�ำคัญที่ใช้ในการสืบค้น การเลือกใช้ การสกัดข้อมูลจากการศึกษาแต่ละฉบับเป็น
ค�ำเชื่อมที่เหมาะสมและสืบค้นในแหล่งข้อมูลที่เพียง ขั้นตอนที่ต้องท�ำด้วยความระมัดระวัง เพราะอาจมี
พอ อาทิ การสืบค้นฐานข้อมูลทางอิเล็กทรอนิคส์ควร ปัญหาอคติจากการสกัดข้อมูลได้ ซึ่งท�ำให้ได้ข้อมูลที่
ครอบคลุมถึงการสืบค้นในฐานข้อมูลของ PubMed, อาจมีความผิดพลาดและไม่ตรงกับความเป็นจริง ดัง
EMBASE และ The Cochrane Controlled Trial นั้นเกณฑ์มาตรฐานในปัจจุบัน ได้แนะน�ำว่าควรท�ำโดย
Register เป็นอย่างน้อย บุคคลสองคนที่แยกกันท�ำอย่างมีอิสระ กรณีที่มีข้อมูล
นอกจากนี้ อาจต้องสืบค้นจากฐานข้อมูล ขัดแย้งกันระหว่างคนทั้งสอง ควรมีประชุมพิจารณา
เฉพาะด้านด้วย เช่น หากวิจัยเรื่องเกี่ยวกับสมุนไพร สาเหตุและหาข้อสรุป หรือให้บุคคลที่สามเป็นผู้สกัด
ควรสืบค้นฐานข้อมูล AMED (Allied and Comple- ข้ อ มู ล อี ก ครั้ ง หนึ่ ง ทั้ ง นี้ ก ระบวนการนี้ ต ้ อ งใช้ แ บบ
mentary Medicine Database) เป็นต้น รวมถึงการ ฟอร์มที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน
สืบค้นจากฐานข้อมูลที่ไม่ได้ตีพิมพ์ เช่น วิทยานิพนธ์ ในขั้นตอนนี้ อาจจะมีการประเมินคุณภาพ
รายงานสืบเนือ่ งจากงานประชุมวิชาการ หรือสอบถาม ทางด้านระเบียบวิธีวิจัยของการศึกษาไปด้วย เพราะ
จากผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้นๆ เป็นต้น3 หากการศึกษามีคุณภาพไม่ดี ย่อมส่งผลให้ผลสรุปของ
ขั้นตอนการคัดเลือกงานวิจัย การวิเคราะห์เชิงอภิมานมีข้อผิดพลาดได้
การวิเคราะห์อภิมานที่มีคุณภาพดีจะต้องมี การประเมินคุณภาพการศึกษาครอบคลุมใน
การก�ำหนดเกณฑ์คัดการศึกษาเข้าที่ชัดเจน มีการ หลายส่วนตั้งแต่ ด้านการออกแบบการศึกษา ขั้นตอน
ก�ำหนดลักษณะประชากรที่เข้าศึกษา สิ่งแทรกแซง การด�ำเนินการวิจัย และการวิเคราะห์ผล การศึกษา
หรื อ สิ่ ง ที่ ส นใจศึ ก ษา ตั ว เปรี ย บเที ย บในการศึ ก ษา แต่ละฉบับควรได้รับการประเมินทั้งในแง่ ความถูก
และผลลัพธ์ที่ใช้ในการศึกษา การก�ำหนดรูปแบบการ ต้ อ งภายในการศึ ก ษา (internal validity) เช่ น
วิจัยในเกณฑ์คัดเข้านั้น ถือเป็นวิธีหนึ่งในการช่วยเพิ่ม กระบวนการสุ ่ ม (randomization) การปกปิ ด
คุณภาพงานวิจัย โดยรูปแบบงานวิจัยที่มักถูกก�ำหนด (blinding) การท�ำวิจัยว่ามีการท�ำตามแผนมากน้อย
เป็ น เกณฑ์ ใ นการคั ด งานวิ จั ย เข้ า ในการวิ เ คราะห์ เพียงใด (protocol adherence) และความถูกต้อง
อภิ ม านคื อ รู ป แบบการวิ จั ย เชิ ง ทดลองที่ มี ก ารสุ ่ ม ของการน�ำผลการศึ ก ษาไปประยุ ก ต์ ใ ช้ ภ ายนอก
(randomized controlled trial) เพราะได้รับการ (external validity)
ยอมรับว่าเป็นรูปแบบงานวิจัยที่เป็นมาตรฐานหลักใน ส�ำหรับการประเมินคุณภาพภายในของงาน
การประเมินประสิทธิผลทางคลินิก อย่างไรก็ตาม การ วิ จั ย นั้ น มี ก ารพั ฒ นาเครื่ อ งมื อ ที่ ใ ช้ ใ นการประเมิ น
รวมงานวิจัยเชิงสังเกตเข้ามาเพื่อวิเคราะห์อภิมาน คุณภาพอยู่หลายชนิด เช่น JADAD scale7 ซึ่งคะแนน
ด้วยนั้น อาจมีประโยชน์ในแง่ของการมีหลักฐานเชิง ที่ได้จากเครื่องมือชนิดนี้จะมีค่าตั้งแต่ 0 ถึง 5 โดยค่า

2 >>เชียงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL


คะแนนตั้งแต่ 3 คะแนนขึ้นไปแสดงว่างานวิจัยนั้นมี
คุณภาพสูง นอกจากนี้ยังมีเครื่องมือการประเมินความ
เสี่ยงต่อการมีอคติ (risk of bias)8 โดยมีการประเมิน
ทัง้ สิน้ 7 ส่วน ได้แก่ กระบวนสุม่ (random sequence
generation) กระบวนการปกปิดผลการสุม่ (allocation
concealment) การปกปิดการได้รับสิ่งทดลองต่อ
ผู้เข้าร่วมการทดลอง (blinding of participants
or personnel) การปกปิดการได้รับสิ่งทดลองในการ
วัดผลลัพธ์ (blinding of outcome assessment)
ความไม่สมบูรณ์ของข้อมูล (incomplete outcome
data) การเลือกรายงานผลลัพธ์ (selective outcome
reporting) และอคติ อื่ น ๆ ที่ อ าจเกิ ด ขึ้ น (other
sources of bias) ซึ่งผลการประเมินในแต่ละส่วน
จะแบ่งออกเป็น 3 ระดับได้แก่ มีความเสี่ยงในการเกิด
อคติ ม าก (high risk of bias) ไม่ มี ค วามชั ด เจน
(unclear) และมีความเสี่ยงในการเกิดอคติน้อย (low
risk of bias)8
รูปที่ 2 ตัวอย่างการรายงาน Flow diagram จำ�นวนงานวิจัยที่สืบค้นพบทั้งหมด และจำ�นวน
ที่คัดเข้าและคัดออก พร้อมระบุเหตุผล
บทความพิเศษ
การอ่านและการแปลผลงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
Understanding and Interpretation of Meta-Analysis Study
ขั้นตอนการวิเคราะห์ทางสถิติและการแปลผล
ขั้นตอนนี้ประกอบไปด้วย การรวมผลเข้า
ด้วยกัน การประเมินความต่างแบบกัน การตรวจสอบ
อคติจากการตีพิมพ์ และการวิเคราะห์ความไว
โดยขั้นตอนนี้เป็นการประเมินว่าการศึกษาที่
คัดเลือกเข้ามานั้นสามารถรวมกันได้หรือไม่ หากการ
ศึกษาสามารถรวมกันได้ก็จะเป็นขั้นตอนการรวมผล
การศึกษาด้วยวิธีทางสถิติเพื่อให้ได้ผลรวมของขนาด
อิทธิพลของการศึกษา (pooled effect size) รวมถึง
ประเมิ น ว่ า ข้ อ มู ล งานวิ จั ย ทั้ ง หมดที่ มี อ ยู ่ ส�ำหรั บ
วิเคราะห์ผลในขณะนี้ เพียงพอต่อการตอบค�ำถาม
หรือไม่ มีงานวิจัยที่ขาดหายไปหรือไม่ โดยเฉพาะการ
ศึ ก ษาที่ ข นาดตั ว อย่ า งน้ อ ย และผลรวมของขนาด
อิทธิพลยังจะสามารถตอบค�ำถามได้อยู่หรือไม่หากมี
การเปลี่ยนแปลงปัจจัยหรือข้อก�ำหนด
ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑/๒๕๕๙ 3
 บทความพิเศษ
สุรศักดิ์ เสาแก้ว
ขั้นตอนการรายงานผลการศึกษา
การรายงานผลการศึ ก ษาเป็ น สิ่ ง ส�ำคั ญ
เพราะท�ำให้ผู้อ่านสามารถพินิจพิเคราะห์ผลการศึกษา
ก่อนการตัดสินใจน�ำไปใช้ในเวชปฏิบัติ ดังนั้นเพื่อให้
เกิดความสมบูรณ์และความสอดคล้องในการรายงาน
ผลการศึกษาของการวิเคราะห์เชิงอภิมาน จึงมีการ
ก�ำหนดแนวทางการรายงานผลของการวิเคราะห์เชิง
อภิมานขึ้น9,10 ซึ่งมีแนวทางการรายงานผลการศึกษา
ที่ครอบคลุมถึงการน�ำเสนอบทคัดย่อ บทน�ำ ระเบียบ
วิธีวิจัย ผลการศึกษา และอภิปรายผล ทั้งนี้ผู้วิจัย
สามารถน�ำแนวทางดังกล่าว ไปใช้ในกระบวนการท�ำ
วิจัยตั้งแต่ขั้นตอนแรกๆ ได้ เช่น กระบวนการสืบค้น
การคัดเลือกงานวิจัย การคัดย่องานวิจัย การประเมิน
คุณภาพงานวิจัย การวิเคราะห์เชิงปริมาณเพื่อรวมผล
การศึกษา เป็นต้น
ส�ำหรั บ กระบวนการสื บ ค้ น และผลการคั ด
เลื อ กงานวิ จั ย นั้ น ผู ้ วิ จั ย ควรจะต้ อ งน�ำเสนอ ใน
ลักษณะที่เป็น flow diagram ซึ่งจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับ
จ�ำนวนงานวิจัยที่สืบค้นพบทั้งหมด และจ�ำนวนที่คัด
เข้าคัดออก พร้อมระบุเหตุผล (รูปที่ 2)
การรวมผลเข้าด้วยกันและการอ่านผลการ
วิเคราะห์
การรวมการศึกษาเพื่ออธิบายประสิทธิภาพ
หรือขนาดอิทธิพล (effect size)11 มีหลักการทั่วไป
คือ การหาค่าผลรวมที่ให้น�้ำหนักงานวิจัยแต่ละชิ้น
แตกต่างกันหรือเรียกว่าการถ่วงน�้ำหนัก12 การถ่วงน�้ำ
หนักที่นิยมในการวิเคราะห์อภิมานคือความแตกต่าง
ของขนาดอิทธิพลและขนาดของกลุ่มตัวอย่าง ตาม
หลักการนี้ การศึกษาที่มีกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่จะ
ท�ำให้มีค่าอิทธิพลสูง และความแตกต่างของข้อมูล
น้อยจะได้รับการถ่วงน�้ำหนักมาก ซึ่งก็คือการค�ำนวณ
จากส่ ว นกลั บ ของค่ า ความแปรปรวน (inverse
variance)13, 14 นั่นเอง
การค�ำนวณค่าผลรวมของการวิเคราะห์อภิ
มานนั้น มีวิธีการค�ำนวณ 2 แบบ คือโมเดลแบบคงที่
(fixed effect model) ซึ่งโมเดลนี้เชื่อว่าการศึกษา
4 >>เชียงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL
แต่ ล ะการศึ ก ษาที่ น�ำเข้ า มาวิ เ คราะห์ น้ั น ต้ อ งการ
ประมาณค่าประสิทธิภาพของการดูแลรักษาเดียวกัน
ในขณะที่โมเดลแบบสุ่ม (random effect model)
เชื่อว่าการศึกษาแต่ละการศึกษาที่น�ำเข้ามาวิเคราะห์
นั้ น ต้ อ งการประมาณค่ า ประสิ ท ธิ ภ าพของการดู แ ล
รักษาที่อาจมีค่าแตกต่างกัน ซึ่งการวิเคราะห์เพื่อรวม
ผลการศึกษานั้น ผู้วิจัยจะต้องเลือกว่าจะวิเคราะห์โดย
ใช้โมเดลใด
การค�ำนวณด้ ว ยโมเดลแบบคงที่ ผู ้ วิ จั ย
สามารถค�ำนวณได้ด้วยวิธีต่างๆ15 เช่น the Mantel-
Haenszel method, the Peto method ส่วนการ
ค�ำนวณวิธีโมเดลแบบสุ่มนั้นสามารถค�ำนวณได้โดยใช้
วิธี DerSimonian and Laird method16 ในปัจจุบัน
ยังไม่มีบทสรุปว่าโมเดลแบบคงที่หรือโมเดลแบบสุ่มดี
กว่ า กั น เนื่ อ งจากทั้ ง สองวิ ธี ต ่ า งมี จุ ด ด้ อ ยในแง่ ข ้ อ
ก�ำหนดทางสถิติ (assumptions) ที่แตกต่างกัน การ
วิเคราะห์ด้วยวิธีที่ต่างกันจะให้ผลการศึกษาที่ต่างกัน
ก็ต่อเมื่อการศึกษาที่มารวมกันนั้นมีความต่างแบบกัน
(heterogeneity) ดังนั้นหากผู้วิจัยท�ำการรวมการ
ศึกษาที่ไม่มีความต่างแบบกัน การเลือกใช้โมเดลแบบ
คงที่หรือโมเดลแบบสุ่ม ก็ไม่ส่งผลกระทบต่อผลรวม
ของการศึกษามากนัก
อย่างไรก็ตาม มีผู้เสนอแนวทางในการเลือก
ใช้ โ ดยให้ พิ จ ารณาเลื อ กใช้ โ มเดลแบบคงที่ เ มื่ อ ไม่ มี
ความต่างแบบระหว่างงานวิจัยหรือความต่างแบบนั้น
ไม่มีนัยส�ำคัญ ส่วนโมเดลแบบสุ่มนั้นให้พิจารณาเลือก
ใช้เมื่อมีความต่างแบบระหว่างงานวิจัยแต่ไม่สามารถ
หาสาเหตุของความต่างแบบนั้นได้17 แต่มีผู้เสนออีก
กลุ่มหนึ่ง เสนอว่าให้ใช้โมเดลแบบสุ่มวิเคราะห์เป็น
หลัก หากพบว่ามีความต่างแบบกันก็ให้ค้นหาสาเหตุ
และจั ด การกั บ ความต่ า งแบบนั้ น และให้ มี ก าร
วิ เ คราะห์ โ มเดลแบบคงที่ ส�ำหรั บ ทดสอบความไว
(sensitivity analysis) ของการเลือกโมเดลต่อค่าผล
รวม (pooled effect size) ซึ่งผู้นิพนธ์เห็นด้วยและ
แนะน�ำให้ใช้แนวคิดแบบหลังนี้

รูปที่ 3 Forest plot แสดงผลของเภสัชกรในการให้บริการผู้ป่วยในคลินิกวาร์ฟารินต่อการเกิดภาวะเลือดออก (วัดผล
ลัพธ์เป็นตัวแปรกลุ่มคือ เกิดหรือไม่เกิดภาวะเลือดออก) จากการศึกษาการทดลองแบบสุ่มจ�ำนวน 4 การศึกษา6
หมายเลข  แสดง ชื่อผู้แต่งและปีที่ตีพิมพ์
หมายเลข  แสดง ขนาดอิทธิพลและช่วงความเชื่อ
มั่ น ของแต่ ล ะการศึ ก ษา โดยขนาดของ
กล่องสี่เหลี่ยมใหญ่แสดงถึงมีความแม่นย�ำ
สู ง ซึ่ ง อาจเกิ ด จากมี จ�ำนวนกลุ ่ ม ตั ว อย่ า ง
มากหรือมีค่าอิทธิพลมาก และหากค่าช่วง
ความเชื่อมั่นพาดผ่านเส้นทึบ (ค่า 1) แสดง
ว่าผลของการศึกษานั้น ไม่มีนัยส�ำคัญทาง
สถิติ
หมายเลข  แสดง ค่าอิทธิพลและช่วงความเชื่อมั่น
เป็นตัวเลข ในที่นี้คือค่า RR
หมายเลข  แสดง จ�ำนวนเหตุการณ์และจ�ำนวน
กลุ่มตัวอย่าง ในกลุ่มศึกษา
หมายเลข  แสดง จ�ำนวนเหตุการณ์และจ�ำนวน
กลุ่มตัวอย่าง ในกลุ่มเปรียบเทียบ
หมายเลข  แสดง ค่าถ่วงน�้ำหนักในการรวมผล
อิทธิพลจากแต่ละการศึกษา
หมายเลข  แสดง ค่าผลรวมขนาดอิทธิพล (pooled
effect size) ซึ่ ง แสดงในรู ป สี่ เ หลี่ ย ม
บทความพิเศษ
การอ่านและการแปลผลงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
Understanding and Interpretation of Meta-Analysis Study
ข้าวหลามตัดและเส้นประแนวตั้ง พร้อม
แสดงค่ า ผลรวมและช่ ว งความเชื่ อ มั่ น ใน
สดมภ์ หมายเลข 
หมายเลข  แสดง การประเมิ น ความต่ า งแบบ
(heterogeneity) ซึ่งแสดงค่า I2 และ Q-
test (p-value)
หมายเลข  แสดง โมเดลในการรวมผลขนาด
อิทธิพล ในที่รวมกันโดยโมเดลแบบสุ่ม
หมายเลข  แสดง สเกลของค่าขนาดตัวอย่างใน
แกน x และแสดงสิ่งแทรกแซง
การน�ำเสนอผลการรวมการศึกษาจากการ
วิเคราะห์อภิมาน นิยมน�ำเสนอในรูป “forest plot”
ซึ่งมีองค์ประกอบและความหมายดังแสดงในรูปที่ 3
(กรณีที่ผลลัพธ์เป็นตัวแปรกลุ่ม) และรูปที่ 4 (กรณีที่
ผลลัพธ์เป็นตัวแปรเชิงปริมาณ)
ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑/๒๕๕๙ 5
 บทความพิเศษ
สุรศักดิ์ เสาแก้ว

รูปที่ 4 Forest plot แสดงผลของการศึกษาผลของการได้รับ Folic acid ในผู้ป่วยเบาหวานต่อระดับ homocysteine ใน

เลือด (วัดผลลัพธ์เป็นตัวแปรเชิงปริมาณคือ ระดับ homocysteine ในเลือด)
จากการศึกษาการทดลองแบบสุ่มจ�ำนวน 4 การศึกษา18

หมายเลข  แสดง ชื่อผู้แต่งและปีที่ตีพิมพ์ หมายเลข  แสดง ค่าถ่วงน�้ำหนักในการรวมผล

หมายเลข  แสดง ขนาดอิทธิพลและช่วงความเชื่อ
มั่ น ของแต่ ล ะการศึ ก ษา โดยขนาดของ
กล่องสี่เหลี่ยมใหญ่แสดงถึงมีความแม่นย�ำ
สู ง ซึ่ ง อาจเกิ ด จากมี จ�ำนวนกลุ ่ ม ตั ว อย่ า ง
มากหรือมีค่าอิทธิพลมาก และหากค่าช่วง
ความเชื่อมั่นพาดผ่านเส้นทึบ (ค่า 0) แสดง
ว่าผลของการศึกษานั้น ไม่มีนัยส�ำคัญทาง
สถิติ
หมายเลข  แสดง ค่าอิทธิพลและช่วงความเชื่อมั่น
เป็นตัวเลข ในที่นี้คือค่า weighted mean
difference
อิทธิพลจากแต่ละการศึกษา
หมายเลข  แสดง ค่าผลรวมขนาดอิทธิพล (pooled
effect size) ซึ่ ง แสดงในรู ป สี่ เ หลี่ ย ม
ข้าวหลามตัดและเส้นประแนวตั้ง พร้อม
แสดงค่าผลรวมและช่ว งความเชื่อมั่นใน
สดมภ์ หมายเลข 
หมายเลข  แสดง การประเมิ น ความต่ า งแบบ
(heterogeneity) ซึ่งแสดงค่า I2 และ Q-
test (p-value)
หมายเลข  แสดง โมเดลในการรวมผลขนาด
อิทธิพล ในที่รวมกันโดยโมเดลแบบสุ่ม

6 >>เชียงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL


การประเมินความต่างแบบกัน
การค�ำนวณค่าผลรวมของการวิเคราะห์อภิ
มานนั้นได้กล่าวไปแล้วว่ามีวิธีการค�ำนวณ 2 แบบ คือ
โมเดลแบบคงที่ (fixed effect model) และโมเดล
แบบสุ่ม (random effect model) ซึ่งแนวทางในการ
เลื อ กโมเดลเพื่ อ รวมผลการศึ ก ษานั้ น ได้ ก ล่ า วถึ ง
ไปแล้ว17
การประเมินว่าการศึกษาที่คัดเลือกเข้ามานั้น
สามารถรวมกันได้หรือไม่นั้นเป็นการตรวจสอบว่าผล
ของการศึ ก ษา (treatment effect) หรื อ ขนาด
อิทธิพล (effect size) ของแต่ละการศึกษามีความ
เหมือนหรือต่างกันอย่างไร โดยปกติแล้วการศึกษาทั้ง
หลายไม่ ไ ด้ ใ ช้ แ นวทางการด�ำเนิ น การวิ จั ย ฉบั บ
เดียวกัน ดังนั้นการศึกษาต่างๆ จึงอาจมีความแตกต่าง
กันได้ ทั้งในแง่ของประชากรที่ศึกษา สถานที่ศึกษา ยา
ที่ได้รับร่วม และสิ่งแทรกแซง (intervention) ดังนั้น
การศึกษาที่ตอบค�ำถามงานวิจัยที่เหมือนกันเท่านั้น
ที่ควรได้รับการรวมเข้าในการวิเคราะห์เชิงอภิมาน
ทั้งนี้การรวมงานวิจัยที่ตอบค�ำถามต่างกันจะส่งผลให้
ผลรวมของการศึกษามีอคติได้
ขนาดอิทธิพลที่มาจากแต่ละการศึกษานั้น
อาจมีความแตกต่างกันได้ หากขนาดอิทธิพลแตกต่าง
กันเพราะขนาดของกลุ่มตัวอย่างที่ไม่เท่ากัน จะเรียก
ว่าเป็นความแตกต่างโดยบังเอิญที่ยอมรับได้ทางสถิติ
แต่ ห ากไม่ ส ามารถอธิบ ายความแตกต่างของขนาด
อิทธิพลด้วยความบังเอิญได้ จะเรียกว่าความต่างแบบ
ทางสถิ ติ (statistical heterogeneity) ซึ่ ง อาจ
มีสาเหตุมาจาก 2 สาเหตุหลักๆ19, 20 คือ ความต่าง
แบบทางคลินิก (clinical heterogeneity) และความ
ต่ า งแบบทางระเบี ย บวิ ธี วิ จั ย (methodological
heterogeneity)
การรวมผลการศึกษาที่มีความแตกต่างกัน
อันจะท�ำให้ผลการศึกษามีความแปรปรวนเพิ่มมากขึ้น
และส่งผลให้ผลรวมของการศึกษาไม่ถูกต้อง ดังนั้นจึง
จ�ำเป็นต้องมีการประเมินว่ามีความแปรปรวนของผล
การศึกษามากเกินกว่าที่จะเกิดขึ้นได้จากความบังเอิญ
บทความพิเศษ
การอ่านและการแปลผลงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
Understanding and Interpretation of Meta-Analysis Study
หรื อ ไม่ ด้ ว ยการประเมิ น ว่ า มี ค วามต่ า งแบบกั น
(heterogeneity) ระหว่างการศึกษาหรือไม่ เครื่องมือ
ทางสถิติที่นิยมใช้มากที่สุดในการทดสอบความต่าง
แบบกันคือ Cochrane chi-square หรือที่เรียกว่า
Q-test 21,22 การทดสอบความต่ า งแบบกั น นี้ มี ก าร
ก�ำหนดสมมติ ฐ านไว้ ว ่ า การศึ ก ษาทุ ก ฉบั บ เป็ น การ
ศึกษาที่ตอบค�ำถามวิจัยเดียวกันและพยายามวัดขนาด
อิ ท ธิ พ ลอั น เดี ย วกั น โดยก�ำหนดว่ า ค่ า p-value
ที่ น ้ อ ยกว่ า 0.05 จะเป็ น การบ่ ง ชี้ ว ่ า ระดั บ ความ
แปรปรวนหรื อ ความแตกต่ า งระหว่ า งการศึ ก ษา
มีมากจนมีนัยส�ำคัญทางสถิติ แต่การทดสอบโดยใช้
Q-test นี้ มี จ�ำกั ด คื อ การมี ก�ำลั ง ทางสถิ ติ ที่ ต�่ ำ
(poor statistical power)23 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
ในภาวะที่จ�ำนวนการศึกษาน้อย ดังนั้นจึงนิยมก�ำหนด
เกณฑ์นัยส�ำคัญทางสถิติไว้ที่ 0.1017
นอกจากนี้ ยังมีการประเมินขนาดของความ
ต่างแบบกันโดยการใช้เครื่องมือที่เรียกว่า ไอ-สแควร์
(I2)24, 25 เครื่องมือนี้ใช้วัดขนาดของความไม่สอดคล้อง
หรื อ ความต่ า งแบบของผลการศึ ก ษา ผลของ I 2
จะออกมาในรูปแบบของร้อยละของความแปรปรวน
ระหว่างผลการศึกษาที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยความ
บั ง เอิ ญ การค�ำนวณค่ า I 2 นี้ สามารถค�ำนวณได้
โดยตรงจากค่า Q-test โดยมีสูตรดังนี้
I2= 100% x (Q-df)/Q
โดยค่า Q แทนค่า Cochran’s heterogeneity
statistic และค่า df แทนค่าองศาของความอิสระ
(degrees of freedom) หากค่า I2 มีค่าเป็นลบ
สามารถเทียบได้ว่ามีค่าเท่ากับศูนย์ ค่า I2 โดยปกติจะ
ตกอยู่ในช่วง 0% ถึง 100% ค่า 0% หมายความว่า
ไม่พบความต่างแบบกัน ในขณะที่ค่า I2 ที่มีค่าสูงแสดง
ว่ามีขนาดของความต่างแบบกันมาก
Cochrane ได้เสนอค�ำแนะน�ำในการแปลผล
2
ค่า I ไว้ และผู้เชี่ยวชาญได้ดัดแปลงการแปลผลช่วง
ค่า I2 เพื่อความชัดเจนและง่ายต่อการแปลผลไว้17
ดังตารางที่ 1
ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑/๒๕๕๙ 7
 บทความพิเศษ
สุรศักดิ์ เสาแก้ว

ตารางที่ 1 การแปลผลช่วงค่า I2 สาเหตุของการเกิดอคติจากการตีพิมพ์ อาจ

ร้อยละของค่า I2 การแปลผล เกิดได้จากงานวิจัยมีความต่างแบบกันระหว่างขนาด
0 - 30 ความต่างแบบกันที่พบนั้น อาจจะ อิทธิพลจากงานวิจัยต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในงาน
ไม่สำ�คัญ วิจัยที่มีจ�ำนวนตัวอย่างน้อย มักจะมีค่าขนาดอิทธิพล
31 - 60 ความต่างแบบกันที่พบนั้น อาจจะ ในงานวิจัยมากกว่าค่าปกติ โดยลักษณะเช่นนี้อาจเกิด
อยู่ในระดับปานกลาง
ขึ้นเนื่องจากในการศึกษาวิจัยที่มีจ�ำนวนตัวอย่างน้อย
60 - 75 ความต่างแบบกันที่พบนั้น อาจจะ
ค่อนข้างชัดเจน นั้ น มั ก จะท�ำวิ จั ย ในกลุ ่ ม ตั ว อย่ า งที่ มี ค วามเสี่ ย งสู ง
> 75 ความต่างแบบกันที่พบนั้น ปรากฏ
(high risk patients) นอกจากนี้ ง านวิ จั ย อาจมี
อย่างชัดเจน (มีนัยสำ�คัญ) คุณภาพในการท�ำวิจัยต�่ำ (poor methodological
การตรวจสอบอคติจากการตีพิมพ์ quality) เนื่องจากงานวิจัยที่มีขนาดตัวอย่างน้อย
ในการสืบค้นข้อมูลนั้น ผู้วิจัยจะต้องสืบค้น มี ต ้ น ทุ น การวิ จั ย ที่ ต�่ ำ และมี แ นวโน้ ม ที่ จ ะมี ก ารท�ำ
ให้ครอบคลุมและเป็นระบบเพราะเป้าหมายของการ วิจัยที่ไม่เข้มงวดในแง่ระเบียบวิธีวิจัยเท่ากับงานวิจัย
ที่มีขนาดตัวอย่างมากกว่า ทั้งนี้สถานการณ์ท่ีงานวิจัย
สื บ ค้ น คื อ เพื่ อ ให้ ไ ด้ ง านวิ จั ย ที่ เ กี่ ย วข้ อ งครบถ้ ว น
อย่างไรก็ตามการสืบค้นข้อมูลในฐานข้อมูลอิเล็กทรอ ที่มีขนาดตัวอย่างน้อยมักจะมีขนาดอิทธิพลที่มากกว่า
เรียกว่า “small-study effects”27, 32 โดยในภาวะ
นิ ค ส์ จ ะพบเฉพาะส่ ว นงานวิ จั ย ที่ ไ ด้ รั บ การตี พิ ม พ์
ที่ มี small-study effects ค่ า ขนาดอิ ท ธิ พ ลมี
เท่ า นั้ น ส�ำหรั บ งานวิ จั ย ที่ ไ ม่ ไ ด้ รั บ การตี พิ ม พ์ น้ั น
ต้องท�ำการสืบค้นจากแหล่งอื่นๆ ด้วย เช่น ฐานข้อมูล ความสั ม พั น ธ์ กั บ ค่ า ความคลาดเคลื่ อ นมาตรฐาน
วิ ท ยานิ พ นธ์ ฐานข้ อ มู ล เฉพาะพื้ น ที่ หรื อ ติ ด ต่ อ ซึ่งจะส่งผลให้ funnel plot เกิดความไม่สมมาตร
ผู ้ เ ชี่ ย วชาญในสาขานั้ น ๆ เป็ น ต้ น เนื่ อ งจากการ ดังนั้นนักวิจัยจึงจ�ำเป็นต้องค้นหาสาเหตุของความ
วิเคราะห์เชิงอภิมานที่เลือกรวมเฉพาะงานวิจัยที่ได้รับ ไม่ ส มมาตรซึ่ ง อาจเกิ ด จากการสื บ ค้ น ที่ ไ ม่ ส มบู ร ณ์
การตีพิมพ์ อาจส่งผลให้ผลการวิเคราะห์มีอคติได้26 ครอบคลุมเพียงพอ งานวิจัยที่คัดเข้ามีคุณภาพต�่ำ หรือ
อคติจากการตีพิมพ์ (publication bias) สาเหตุอื่นๆ28, 33
เป็นค�ำที่ใช้เรียกกรณีงานวิจัยที่ขนาดอิทธิพลที่มีนัย
ส�ำคัญ (significant) มีแนวโน้มที่จะได้รับส่งตีพิมพ์
และได้รับการตีพิมพ์มากกว่างานวิจัยอื่นๆ ที่ไม่มีนัย
ส�ำคัญทางสถิติ ดังนั้นการวิเคราะห์เชิงอภิมานที่รวม
งานวิจัยที่มีอคติจากการตีพิมพ์อาจส่งผลให้ผลการ
ศึกษามีอคติได้ ซึ่งวิธีการส�ำคัญในการจัดการอคติจาก
การตีพิมพ์นี้คือ การท�ำการสืบค้นอย่างสมบูรณ์และ
ครอบคลุมมากที่สุด
วิธกี ารตรวจสอบอคติจากการตีพมิ พ์นมี้ หี ลายวิธี
โดยแต่ละวิธีก็มีข้อด้อยแตกต่างกันออกไป27 โดยทั่วไป
รูปที่ 5 Funnel plot แสดงผลของเภสัชกรในการให้
มี 2 วิธีการหลักๆ คือการตรวจสอบโดยใช้กราฟ เช่น บริการผู้ป่วยในคลินิกวาร์ฟารินต่อการเกิดภาวะเลือด
funnel plot28, contour-enhances funnel plot29และ ออก จากการศึกษาจำ�นวน 23 การศึกษา6
การทดสอบทางสถิติ เช่น Begg’s test30, 31, Egger’s
test30, 31, Harbord’s modified test31, Peters’ test31

8 >>เชียงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL


วิธีทดสอบโดยใช้ funnel plot ถือเป็นวิธีที่
นิ ย มส�ำหรั บ การตรวจสอบอคติ จ ากการตี พิ ม พ์ 33
หลักการทดสอบคือ การสร้าง scatter plot ระหว่าง
ค่าที่แสดงถึง ขนาดอิทธิพล บนแกน x และค่าที่แสดง
ถึงขนาดของตัวอย่างบนแกน y การตรวจสอบอคติ
จากการตีพิมพ์ด้วยวิธีการนี้มีหลักการคือ การพิจาณา
ความสมมาตรของ funnel plot โดยในภาวะที่
ไม่มีอคติจากการตีพิมพ์ ค่าที่แสดงถึงขนาดอิทธิพล
ในงานวิ จั ย ที่ มี ข นาดเล็ ก จะมี ก ารกระจายมากและ
เป็นการกระจายตัวที่เท่ากัน (equally distributed)
รอบค่ า เฉลี่ ย ของขนาดอิ ท ธิ พ ล ในขณะที่ ง านวิ จั ย
ที่ มี ข นาดใหญ่ จ ะมี ก ารกระจายแบบแคบๆ รอบๆ
ค่าเฉลี่ย ท�ำให้เกิดความสมมาตรของ funnel plot
ซึ่งในกรณีที่ไม่มีความสมมาตรของ funnel plot นั่น
ย่อมแสดงถึงภาวะที่อาจจะมีอคติจากการตีพิมพ์ ทั้งนี้
วิ ธี funnel plot ไม่ ใ ช่ วิ ธี ที่ ส มบู ร ณ์ แ บบในการ
ประเมินการมีอคติจากการตีพิมพ์ เนื่องจากภาวะไม่
สมมาตรของกราฟอาจเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่อคติ
จากการตีพิมพ์
การสร้าง funnel plot นั้น สามารถก�ำหนด
แกน x และแกน y ด้วยค่าต่างๆ เช่น บนแกน x ซึ่ง
แสดงค่าขนาดอิทธิพล อาจก�ำหนดเป็นค่า log odds
ratio, log risk ratio กรณีผลลัพธ์เป็นตัวแปรกลุ่ม
หรือ mean difference กรณีผลลัพธ์เป็นตัวแปรต่อ
เนื่อง ในขณะที่แกน y แสดงถึงขนาดของตัวอย่าง อาจ
ก�ำหนดเป็นค่าความคลาดเคลื่อนมาตรฐาน (SE) ค่า
ความแม่นย�ำ (1/SE) ค่าความแปรปรวน (SE2) ส่วน
กลับของความแปรปรวน (1/SE2) หรือขนาดตัวอย่าง
(sample size) ได้ซึ่งจะส่งผลให้รูป funnel มีลักษณะ
แตกต่างกัน ทั้งนี้ Sterene และคณะ แนะน�ำให้สร้าง
funnel plot ในแกน y โดยใช้ค่าความคลาดเคลื่อน
มาตรฐาน (SE)34 (รูปที่ 5)
การประเมิ น funnel plot ว่ า มี ค วาม
สมมาตรหรือไม่นั้น เป็นเรื่องที่ไม่สามารถวัดได้ชัดเจน
ดั ง นั้ น จึ ง ได้ มี ก ารเสนอวิ ธี ก ารทดสอบทางสถิ ติ ที่
สามารถใช้ ต รวจสอบอคติที่เ กิดจากการตีพิมพ์ วิธี
บทความพิเศษ
การอ่านและการแปลผลงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
Understanding and Interpretation of Meta-Analysis Study
เหล่านั้นได้แก่ Begg’s test30, 31, Egger’s test30, 31,
Harbord’s modified test 31, Peters’ test 31
วิธีการเหล่านี้สร้างขึ้นมาตามแนวคิดการศึกษาความ
สั ม พั น ธ์ ท างสถิ ติ ข องขนาดอิ ท ธิ พ ล (effect size)
และค่าความคลาดเคลื่อนมาตรฐาน (SE) อย่างไร
ก็ตามวิธีการทดสอบทางสถิติดังกล่าวก็มีข้อด้อยในแง่
ของก�ำลังในการตรวจสอบผลทางสถิติ (statistical
power) ในปัจจุบันการตรวจสอบการมีอคติจากการ
ตีพิมพ์ด้วยวิธี funnel plot จึงยังคงเป็นที่นิยมและ
ได้รับการยอมรับมากที่สุด ดังนั้นการตรวจสอบด้วย
ผลการทดสอบทางสถิติต่อไปนี้ จึงใช้เป็นเพียงข้อมูล
ประกอบในการตัดสินใจร่วมกับ funnel plot
การวิเคราะห์ความไว
การประเมินความมั่นคง (robustness) ของ
ผลการศึกษา สามารถพิจารณาได้จากค่าผลรวมของ
ค่าอิทธิพล ซึ่งหากมีหลักฐานยืนยันความมั่นคงหรือ
ความคงที่ ห รื อ มี ค ่ า ใกล้ เ คี ย งกั น ผลลั พ ธ์ ข องการ
วิเคราะห์อภิมานนั้นก็สามารถน�ำไปใช้ได้อย่างมั่นใจ
การประเมิ น ความมั่ น คงนี้ ท�ำได้ โ ดยการ
วิเคราะห์อภิมานในหลายๆ สถานการณ์ตามปัจจัย
หรื อ ข้ อ ก�ำหนด (assumptions) 35 ซึ่ ง เรี ย กว่ า
“การวิเคราะห์ความไว (sensitivity analysis)”อาทิ
การเลือกแบบจ�ำลองในการวิเคราะห์ ผู้วิจัยสามารถ
ก�ำหนดว่าจะใช้โมเดลแบบคงที่ในการวิเคราะห์หลัก
และใช้โมเดลแบบสุ่มในการวิเคราะห์รอง หากผลรวม
ของการศึกษาและค่าช่วงความเชื่อมั่นไม่แตกต่างกัน
จะท�ำให้ผู้วิจัยสามารถมั่นใจได้ว่า ผลการศึกษามีความ
มั่นคงและไม่ขึ้นกับว่าเลือกใช้แบบจ�ำลองชนิดใด การ
วิเคราะห์ความไวนี้ อาจท�ำเพื่อประเมินความไวของ
ผลการศึ ก ษาต่ อ ข้ อ ก�ำหนดอื่ น ๆ หรื อ ปั จ จั ย อื่ น ๆ
ได้ เช่ น การวิ เ คราะห์ ค วามไว เมื่ อ ตั ด งานวิ จั ย ที่
คุณภาพต�่ำกว่าเกณฑ์ออก เป็นต้น ดังนั้นการวิเคราะห์
ความไวจึงเป็นวิธีหนึ่งที่ส�ำคัญในการประเมินความ
มั่นคงของผลการศึกษาจากการวิเคราะห์อภิมานต่อ
ปัจจัยหรือข้อก�ำหนดต่างๆ
ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑/๒๕๕๙ 9
 บทความพิเศษ
สุรศักดิ์ เสาแก้ว
แนวทางในการก�ำหนดปัจจัยหรือข้อก�ำหนด
นั้น อาจพิจารณาได้จากหลักการของ PICOS คือ
1) ลักษณะกลุม่ ตัวอย่าง (Population) เช่น วิเคราะห์
ตามข้อมูลอายุ เพศ หรือโรคร่วม
2) ลักษณะของสิ่งแทรกแซง (Intervention) เช่น
ขนาดยา ความถี่ของการได้รับยา
3) ลักษณะของตัวเปรียบเทียบ (Comparator) เช่น
การใช้ยาหลอก การใช้การรักษามาตรฐาน
4) ลักษณะของผลลัพธ์ (Outcomes) เช่น ระยะเวลา
ในการวัดผลลัพธ์ (อาจเป็น 1 ปี หรือน้อยกว่า)
เครื่องมือในการวัด (เช่นคุณภาพชีวิตอาจวัดด้วย
SF-36, EQ-5D)
5) สถานที่ด�ำเนินการศึกษา (Setting) เช่น ศึกษาใน
ประชากรทั่วไป ศึกษาในผู้ป่วยใน ศึกษาในโรง
พยาบาลขนาดใหญ่หรือโรงพยาบาลชุมชน
6) รูปแบบการศึกษา (Study design) เช่น การ
ทดลองแบบสุ่ม การศึกษาเชิงสังเกต
นอกจากประเด็นหลักที่กล่าวมาแล้ว ควรมี
การวิเคราะห์ความไวตามคุณภาพของการศึกษาเชิง
ระเบียบวิธีวิจัยด้วย ส�ำหรับการประเมินคุณของงาน
วิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มใช้แบบประเมินของ “JADAD
scale”7 นอกจากนี้ยังมีการประเมินคุณภาพที่ได้รับ
การเสนอโดยทีม Cochrane collaboration และได้
รับการยอมรับค่อนข้างสูงคือ การประเมินความเสี่ยง
ต่อการมีอคติ (risk of bias)8 ในกรณีที่เป็นรูปแบบ
การศึกษาเชิงสังเกต ซึ่งมีความเสี่ยงสูงในแง่ความถูก
ต้อง (internal validity) การประเมินคุณภาพการ
ศึ ก ษาเชิ ง สั ง เกตจึ ง มี ค วามจ�ำเป็ น อย่ า งมาก การ
ประเมินคุณภาพของการศึกษาเชิงสังเกตนั้นมีเครื่อง
มือ 2 ชนิดที่ได้รับความนิยมและได้รับการแนะน�ำจาก
คณะ Cochrane Collaboration Working Group
คือ Newcastle Ottawa Scale36 และ Downs and
Black37
การวิเคราะห์ความไวนั้น มีความส�ำคัญและ
ความจ�ำเป็นในการวิเคราะห์อภิมาน เพราะจะช่วยให้
ผู ้ วิ จั ย และผู ้ อ ่ า นงานวิ จั ย มี ค วามมั่ น ใจในการน�ำ
10 >>เชียงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL
ผลลัพธ์จากการวิเคราะห์อภิมานไปใช้ ทั้งนี้การเลือก
ประเด็นหรือข้อก�ำหนดในการวิเคราะห์ความไวนั้น
ขึ้นอยู่กับบริบทของเรื่องที่ท�ำวิจัยและจ�ำนวนงานวิจัย
ที่น�ำมาวิเคราะห์อภิมาน
บทสรุป
การน�ำข้อมูลการวิจัยไปใช้ทางเวชปฏิบัติ
นั้ น จ�ำเป็ น อย่ า งมากที่ จ ะต้ อ งพิ จ ารณาอย่ า งรอบ
ครอบบนหลักฐานเชิงประจักษ์ การสืบค้นข้อมูลอย่าง
เป็นระบบให้รอบด้านและการอ่านงานวิจัยอย่างมี
วิจารณญาณนั้น จะท�ำให้ผู้อ่านเข้าใจจุดแข็งจุดอ่อนข
องงานวิจยั สามารถพิจารณาและน�ำข้อมูลมาประกอบ
กับการดูแลคนไข้บนพื้นฐานของหลักฐานเวชศาสตร์
เชิงประจักษ์ที่มีได้ ทั้งนี้ต้องอาศัยการฝึกฝน ติดตาม
องค์ความรู้ทางคลินิกอย่างใกล้ชิด มีกระบวนการอ่าน
งานวิจัยอย่างมีวิจารณญาณ และประมวลองค์ความรู้
จากงานวิจัยต่างๆ ออกมาเป็นบทสรุปได้ อันจะช่วย
ให้บุคลากรทางการแพทย์ตัดสินใจเลือกใช้แนวทางใน
การดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
เอกสารอ้างอิง
1. Druss BG, Marcus SC. Growth and
decentralization of the medical literature:
implications for evidence-based medi-
cine. J Med Libr Assoc. 2005;93(4):
499-501.
2. Young JM, Solomon MJ. How to critically
appraise an article. Nat Clin Pract
Gastroenterol Hepatol. 2009;6(2):82-91.
3. The Francis A. Countway Library of
Medicine. Systematic Reviews and Meta
Analysis: a resource for finding data
sources, filters, and standards to support
systematic searches of the biomedical
literature 2015 [cited 2015 December 2].
Available from: http://guides.library.
harvard.edu/meta-analysis.

4. Verde PE, Ohmann C. Combining
randomized and non-randomized
evidence in clinical research: a review of
methods and applications. Res Synth
Methods. 2015;6(1):45-62.
5. Cameron C, Fireman B, Hutton B, Clifford
T, Coyle D, Wells G, et al. Network
meta-analysis incorporating randomized
controlled trials and non-randomized
comparative cohort studies for assessing
the safety and effectiveness of medical
treatments: challenges and
opportunities. Syst Rev. 2015;4(1):147.
6. Saokaew S, Permsuwan U, Chaiyakunapruk
N, Nathisuwan S, Sukonthasarn A.
Effectiveness of pharmacist-participated
warfarin therapy management: a
systematic review and meta-analysis. J
Thromb Haemost. 2010;8(11):2418-27.
7. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson
C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing
the quality of reports of randomized
clinical trials: is blinding necessary? Control
Clin Trials. 1996;17(1):1-12.
8. Higgins J, Altman D, Sterne J. Assessing
risk of bias in included studies. In: Higgins
J, Green S, editors. Cochrane Handbook
for Systematic Reviews of Interventions:
The Cochrane Collaboration; 2009.
9. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I,
Rennie D, Stroup DF. Improving the
quality of reports of meta-analyses of
randomised controlled trials: the
QUOROM statement. Quality of Report-
ing of Meta-analyses. Lancet.
1999;354(9193): 1896-900.
บทความพิเศษ
การอ่านและการแปลผลงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
Understanding and Interpretation of Meta-Analysis Study
10. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow
C, Gotzsche PC, Ioannidis JP, et al. The
PRISMA statement for reporting
systematic reviews and meta-analyses
of studies that evaluate healthcare
interventions: explanation and
elaboration. BMJ. 2009;339:b2700.
11. Kazrin A, Durac J, Agteros T. Meta-meta
analysis: a new method for evaluating
therapy outcome. Behav Res Ther.
1979;17(4):397-9.
12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman
DG. Preferred reporting items for
systematic reviews and meta-analyses:
the PRISMA statement. Ann Intern Med.
2009;151(4):264-9, w64.
13. Pai M, McCulloch M, Gorman JD, Pai N,
Enanoria W, Kennedy G, et al. Systematic
reviews and meta-analyses: an illustrated,
step-by-step guide. Natl Med J India.
2004;17(2):86-95.
14. Sutton AJ, Abrams KR, Jones DR. An
illustrated guide to the methods of meta-
analysis. J Eval Clin Pract. 2001;7(2):135-
48.
15. Petitti D. Meta-analysis, decision analysis,
and cost-effectiveness analysis. 2 ed.
New York: Oxford University Press; 2000.
16. DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in
clinical trials. Control Clin Trials.
1986;7(3):177-88.
17. Laopaiboon M, Lumbiganon P. Research
synthesis in healthcare. Khon Khaen:
Klungnanawittaya; 2009.
18. Sudchada P, Saokaew S, Sridetch S,
Incampa S, Jaiyen S, Khaithong W. Effect
ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑/๒๕๕๙ 11
 บทความพิเศษ
สุรศักดิ์ เสาแก้ว
of folic acid supplementation on plasma
total homocysteine levels and glycemic
control in patients with type 2 diabetes:
a systematic review and meta-analysis.
Diabetes Res Clin Pract. 2012;98(1):151-8.
19. Thompson SG. Why sources of
heterogeneity in meta-analysis should
be investigated. BMJ. 1994;309(6965):
1351-5.
20. Thompson SG, Sharp SJ. Explaining
heterogeneity in meta-analysis: a
comparison of methods. Stat Med.
1999;18(20):2693-708.
21. Whitehead A, Whitehead J. A general
parametric approach to the meta-
analysis of randomized clinical trials.
Stat Med. 1991;10(11):1665-77.
22. Fleiss JL. The statistical basis of
meta-analysis. Stat Methods Med Res.
1993;2(2):121-45.
23. Glasziou PP, Sanders SL. Investigating
causes of heterogeneity in systematic
reviews. Stat Med. 2002;21(11):1503-11.
24. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ,
Altman DG. Measuring inconsistency in
meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-
60.
25. Higgins JP, Thompson SG. Quantifying
heterogeneity in a meta-analysis. Stat
Med. 2002;21(11):1539-58.
26. Easterbrook PJ, Berlin JA, Gopalan R,
Matthews DR. Publication bias in clinical
research. Lancet. 1991;337(8746):867-72.
27. Thornton A, Lee P. Publication bias in
meta-analysis: its causes and
consequences. J Clin Epidemiol. 2000;53(2):
12 >>เชียงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL
207-16.
28. Sterne JA, Harbord R. Funnel plots in
meta-analysis. The Stata Journal.
2004;4(2):127-41.
29. Palmer T, Peters J, Sutton AJ, Moreno S.
Contour-enhanced funnel plots for
meta-analysis. The Stata Journal.
2008;8(2):242-54.
30. Steichen T. Tests for publication bias in
meta-analysis. The Stata Technical
Bulletin. 1998;STB-41(sbe19):9-15.
31. Harbord R, Harris R, Sterne JA. Updates
test for small-study effects in
meta-analysis. The Stata Journal.
2009;9(2):197-210.
32. Sterne JA, Gavaghan D, Egger M.
Publication and related bias in meta-
analysis: power of statistical tests and
prevalence in the literature. J Clin
Epidemiol. 2000;53(11):1119-29.
33. Egger M, Davey Smith G, Schneider M,
Minder C. Bias in meta-analysis detected
by a simple, graphical test. BMJ.
1997;315(7109):629-34.
34. Sterne JA, Egger M. Funnel plots for
detecting bias in meta-analysis:
guidelines on choice of axis. J Clin
Epidemiol. 2001;54(10):1046-55.
35. Egger M, Smith G, Altman D. Systematic
review in health care: meta-analysis in
context. 2 ed. London: BMJ Publishing
group; 2001.
36. Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson
J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-
Ottawa Scale (NOS) for assessing the
quality of nonrandomised studies in
 บทความพิเศษ
การอ่านและการแปลผลงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
Understanding and Interpretation of Meta-Analysis Study

meta-analyses 2015 [cited 2015

December 1]. Available from: http://
www.ohri.ca/programs/clinical_epidemi-
ology/oxford.asp.
37. Downs SH, Black N. The feasibility of
creating a checklist for the assessment
of the methodological quality both of
randomised and non-randomised studies
of health care interventions. J Epidemiol
Community Health. 1998;52(6):377-84.

ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑/๒๕๕๙ 13

 บทความพิเศษ
สุรศักดิ์ เสาแก้ว

แบบทดสอบการศึกษาต่อเนื่อง
สำ�หรับผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
จำ�นวนหน่วยกิตที่ได้รับ หน่วยกิต
1. ข้อใดไม่ใช่กระบวนด�ำเนินการวิจัยแบบการสืบค้น ง. งานวิจัยนี้ไม่มี publication bias เนื่องจาก
ข้อมูลอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน ผลการศึกษาไปทางเดียวกัน
ก. Analysis จ. งานวิ จั ย นี้ มี heterogeneity การใช้
ข. Selection random effects model จึงเหมาะสมแล้ว
ค. Randomization 4. จากรูป ข้อใดต่อไปนี้กล่าว ไม่ถูกต้อง
ง. Abstraction
จ. Identification
2. การวิเคราะห์ข้อมูลอภิมานแบบ fixed-effect
model เหมาะสมกับงานวิจัยที่มีลักษณะเช่นใด
ก. No publication bias
ข. Homogenous
ค. Heterogenous
ง. Either homogenous or heterogenous
จ. N e i t h e r h o m o g e n o u s n o r ก. งานวิจัยของ Mangoni AA (2005) มีผลต่อ
heterogenous ผลสรุปของงานวิจัยนี้มากที่สุด
ข. งานวิจัยนี้สามารถสรุปได้ว่าการรับประทาน
folic acid สามารถลด HbA1c ได้
ค. จากรูปไม่สามารถบอกได้ว่ามี publication
bias หรือไม่
ง. งานวิ จั ย นี้ มี heterogeneity การใช้
random effects model จึงเหมาะสมแล้ว
จ. โดยสรุปแล้ว การรับประทาน folic acid มี
แนวโน้มลด HbA1c 0.37 หน่วย
3. จากรูป ข้อใดต่อไปนี้กล่าว ไม่ถูกต้อง
ก. รูปนี้เรียกว่า forest plot
ข. งานวิจัยของ Mangoni AA (2005) มีผลต่อ
ผลสรุปของงานวิจัยนี้มากที่สุด
ค. งานวิจัยนี้สามารถสรุปได้ว่าการรับประทาน
folic acid สามารถลด serum homicysteine
ได้

14 >>เชียงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL


5. การวิเคราะห์อภิมานโดยรวบรวมการศึกษาเชิง
ทดลองแบบสุ ่ ม เพื่ อ ศึ ก ษาประสิ ท ธิ ผ ลของ
azathioprine (AZA) and mercaptopurine
(MP) เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ยา (control)
ในการป้ อ งการกลั บ มาเป็ น ซ�้ ำ ในผู ้ ป ่ ว ย
ulcerative colitis ได้ผลดังตาราง ข้อใด้กล่าว
ถูกต้องที่สุด
ก. ในการศึกษานี้รวบรวมการศึกษามาทั้งหมด
6 การศึกษา โดยมี 1 การศึกษาที่แสดงว่า
AZA/MP มีประสิทธิผลดีกว่า control
บทความพิเศษ
การอ่านและการแปลผลงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
Understanding and Interpretation of Meta-Analysis Study
ข. กราฟนี้ ใ ช้ แ สดงผลรวมของการวิ เ คราะห์
อภิมาน เรียกว่า Funnel plot
ค. เนื่องจากการศึกษานี้ไม่มีหลักฐานว่ามีความ
ต่างแบบกัน (heterogeneity) จึงรวมกัน
แบบ fixed-effect model
ง. การศึกษาที่ผลต่อผลรวม (pooled effect
size) มากที่สุดคือ Sood 2003 เนื่องจากมี
ทิศทางตรงกันข้ามกับการศึกษาอื่นๆ
จ. การศึ ก ษาที่ ผ ลต่ อ ความต่ า งแบบกั น
(heterogeneity) มากที่สุดคือ Sood 2003
เนื่องจากมีทิศทางตรงกันข้ามกับการศึกษา
อื่นๆ
ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑/๒๕๕๙ 15
 บทความพิเศษ
สุรศักดิ์ เสาแก้ว
6. การวิเคราะห์อภิมานโดยรวบรวมการศึกษา
เชิงทดลองแบบสุ่ม เพื่อศึกษาประสิทธิผล
ของ azathioprine (AZA) and mercap-
topurine (MP) เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้
ยา (control) ในการป้องการกลับมาเป็นซ�้ำ
ในผู้ป่วย ulcerative colitis ได้ผลดังตาราง
ข้อใด้กล่าวถูกต้องที่สุด
ก. การศึกษานี้พบว่า AZA/MP มีประสิทธิผล 8. ข้อใดกล่าวถูกต้องเกี่ยวกับ Funnel plot
ด้อยกว่า control เนื่องจาก odds ratio มี
ค่าเป็นบวก แสดงว่าเพิ่มความเสี่ยงมากกว่า
กลุ่ม control
ข. การศึกษานี้พบว่า AZA/MP มีประสิทธิผล
เทียบเท่า control อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ
เนื่องจากมีค่า p-Value = 0.22
ค. การศึกษานี้พบว่า AZA/MP มีประสิทธิผลดี
กว่ า control อย่ า งมี นั ย ส�ำคั ญ ทางสถิ ติ
เนื่องจากมีช่วงความเชื่อมั่นที่ 95% เท่ากับ
1.51 – 4.34
ง. ยังไม่สามารถสรุปได้ เนื่องจากการศึกษาที่
น�ำมาวิเคราะห์ความต่างแบบกัน
(heterogeneity) สูง
จ. ยังไม่สามารถสรุปได้ เนื่องจากการศึกษานี้มี
ขนาดตั ว อย่ า งน้ อ ย (n=236) ไม่ มี ก�ำลั ง
(power) ในการทดสอบความแตกต่าง
7. ข้อใดไม่ใช่วัตถุประสงค์ในการวิเคราะห์ความไว
ในการวิเคราะห์อภิมาน
ก. เพื่ อ ประเมิ น ผลของการศึ ก ษากรณี ที่ มี
ตัวอย่างน้อย
ข. เพื่ อ ทดสอบผลของค่ า อิ ท ธิ พ ลหากมี ก าร
16 >>เชียงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL
ศึกษาบางการศึกษาถูกตัดออกไป
ค. เพื่ อ ทดสอบผลของค่ า อิ ท ธิ พ ลหากมี ก าร
ศึกษาบางการศึกษาเติมเข้ามา
ง. เพื่อทดสอบผลของค่าอิทธิพลกรณีที่มีการ
วิเคราะห์แยกกลุ่มย่อย
จ. เพื่อทดสอบผลของค่าอิทธิพลหากมีการแยก
วิเคราะห์การศึกษาตามรูปแบบงานวิจัย
ก. สามารถบอกอิทธิพลของการศึกษาที่มีขนาด
ใหญ่ได้
ข. สามารถใช้ทดสอบความต่างแบบกันของการ
ศึกษาได้
ค. การวิเคราะห์อภิมานที่ไม่มี publication
bias คือต้องมีการกระจายของการศึกษา
รอบๆ ค่าผลรวมอิทธิพลเท่าๆ กันทั้ง 2 ฝั่ง
ง. การวิเคราะห์อภิมานทีม่ ีการกระจายของการ
ศึกษารอบค่าผลรวมอิทธิพลไม่เท่ากันทั้ง 2
ฝั่งนั้น จะมี publication bias เสมอ
จ. ไม่มีข้อใดถูก
9. ข้อใด้กล่าวถูกต้อง
ก. การศึกษาที่ที่ผลลัพธ์รายงานผลเป็นค่าตัว
แปรกลุ่ม จะรวมค่าผลรวมอิทธิพลด้วยค่า
risk ratio เสมอ
ข. การศึกษาที่ที่ผลลัพธ์รายงานผลเป็นค่าตัว
แปรกลุ่ม จะรวมค่าผลรวมอิทธิพลด้วยค่า
odds ratio เสมอ
ค. การศึกษาที่ที่ผลลัพธ์รายงานผลเป็นค่าตัว
แปรกลุ่ม จะรวมค่าผลรวมอิทธิพลด้วยค่า
hazard ratio เสมอ
 บทความพิเศษ
การอ่านและการแปลผลงานวิจัยการวิเคราะห์อภิมาน
Understanding and Interpretation of Meta-Analysis Study

ค. การศึกษาที่ท่ีผลลัพธ์รายงานผลเป็นค่าตัว
แปรต่อเนื่อง จะรวมค่าผลรวมอิทธิพลด้วย
ค่า weighted mean difference (WMD)
หากวัดด้วยเครื่องมีที่สเกลการวัดเดียวกัน
ง. การศึกษาที่ท่ีผลลัพธ์รายงานผลเป็นค่าตัว
แปรต่อเนื่อง จะรวมค่าผลรวมอิทธิพลด้วย
ค่า standard mean difference (SMD)
หากวัดด้วยเครื่องมีที่สเกลการวัดเดียวกัน
10. ข้อใดกล่าวถูกต้อง
ก. การศึกษาที่มีค่า I2 เกินกว่า 75% ห้ามน�ำมา
รวมกัน
ข. การศึกษาที่มีค่า I2 เกินกว่า 75% สามารถ
น�ำมารวมกัน โดยใช้ fixed-effect model
หรือ random-effect model ก็ได้
ค. การศึกษาที่มีค่า I2 ระหว่าง 50% - 75%
หากจะน�ำมารวมกัน ควรใช้ fixed-effect
model
ง. การศึกษาที่มีค่า I2 ระหว่าง 50% - 75%
หากจะน�ำมารวมกั น ควรใช้ random-
effect model
จ. ไม่มีข้อใดถูก
* หมายเหตุ ผ้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม สามารถส่งค�ำตอบมาที่
crm-jounal@hotmail.com หรื อ www.crhospital.org/cmj
โดยระบุ ชื่อ นามสกุล และหมายเลขใบประกอบวิชาชีพ

ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑/๒๕๕๙ 17

เชี ย งรายเวชสาร
ÇÒÃÊÒÃÇÔªÒ¡Òà âç¾ÂÒºÒÅàªÕ§ÃÒ»ÃЪҹØà¤ÃÒÐˏ
ปท่ี 8 ฉบับที่ 1/2559

Chiangrai Medical Journal