‫تصريح على الشرف‬

‫إني الممضية أسفله الطالبة‪............................‬‬

‫رقم‪........................‬المسلمة‬ ‫وطنية‬ ‫تعريف‬ ‫بطاقة‬ ‫صاحبة‬

‫بـ‪............‬بتاريخ‪ .................‬أصرح بأني لم أقم بإجراءات الترسيم بكلية‬
‫للسنة‬ ‫بالنسبة‬ ‫بمنوبة‬ ‫واإلنسانيات‬ ‫والفنون‬ ‫اآلداب‬
‫الجامعية‪............................‬‬

‫على‬ ‫بتخلي‬ ‫وأصرح‬

‫ماجستير‪ ..........................................................‬لهذه السنة الجامعية‬
‫‪.............................‬‬

‫اإلمضاء (معرف به)‬