‫تصريح على الشرف‬

‫صاحب(ـة)‬ ‫‪..................................................................‬‬ ‫إين املمضي(ة) أسفله‪ ،‬الطالب(ـة)‬

‫‪. ...........................‬‬ ‫بطاقة التعريف الوطنية عدد ‪ ......................‬املسلمة بـ‪ ،.....................:‬يف‬

‫وتم توجيهي إىل شعبة‪:‬‬ ‫‪...............‬‬ ‫دورة جوان‬ ‫‪...........................‬‬ ‫حتصلت على باكالوريا‬

‫‪...........................................................................................................................‬‬

‫أصرح على‬ ‫بـ‪،.........................................................................................................:‬‬

‫الشرف أين مل أقم بإجراءات الرتسيم بأي مؤسسة جامعية بعنوان السنة اجلامعية ‪. ..........................‬‬

‫اإلمضاء‬