Juretic, sarkom

Sarkomi mekih tkiva

Prof. dr. sc. Antonio Juretić, Klinika za onkologiju, KBC “Zagreb“, Kišpatićeva 12,
Zagreb

Tumori (sarkomi) mekih tkiva su grupa razmjerno rijetkih ali anatomski i histološki
različitih neoplazmi. Čine oko 1% neoplazmi odraslih osoba. Zbog ubikvitarnosti
mezodermalnog tkiva u organizmu oni mogu nastati bilo gdje u tijelu. Najčešći su u
estremitetima (50%), zatim u trupu i retroperitoneumu (40%), te u području glave i vrata
(10%). Dio tih tumora u gastrointestinalnom traktu, odnosno u gastrointestinalnoj stromi
izdvojen je kao zaseban entitet – tzv. gastrointestinalni stromalni tumori (GIST, prema engl.
gastrointestinal stromal tumors). Stanice GIST-a izražavaju receptor za faktor rasta s tirozin-
kinaznom aktivnošću (tzv. c-kit (CD117)). Kako se inoperabilni GIST-ovi mogu kvalitetno
specifično ciljano liječiti (lijek imatinib mesylate (Gleevec)) neće se raspraviti ovdje.

U ovisnosti o tjelesnom smještaju sarkomi mekih tkiva mogu koji puta razmjerno dugo
asimptomatski rasti. Sarkomi mekih tkiva se histološki klasificiraju prema pretpostavljenom
histogenetskom porijeklu malignih stanica. S druge strane, mnogi od tih tumora mogu imati
sliku dediferenciranosti tako da mogu postojati razlike između patologa u histološkom
razvrstavanju tumora. Postoji oko tridesetak histoloških subtipova sarkoma mekih tkiva.
Najčešći histološki tipovi su “maligni fibrozni histiocitom” (40%) i “liposarkom” (25%). U
smislu prognoze i/ili biološkog ponašanja sarkoma mekih tkiva, histološko razvrstavanje je
najčešće od sekundarnog značaja budući da sklonost metastaziranju i mortalitet obično
korelira s histološkim gradusom tumora (G1 (dobro diferencirani) do G4 (nediferencirani) i
veličinom tumora. U razvrstavanju sarkoma u stadije bolesti (I do IV) osim gradusa i veličine
( 5 cm ili  5 cm) u obzir se uzima i “dubina smještaja” (površni ili duboki). Metastatska
zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova je razmjerno rijetka (3%). Nalaz pozitivnih limfnih
čvorova uvrštava bolest u stadij IV. Sarkomi mekih tkiva najčešće metastaziraju u pluća. U
prognozi treba uzeti i smještaj tumora budući da se kod tumora u području trupa,
retroperitoneumu i glave i vrata vrlo često ne može provesti radikalno kirurško liječenje.
Lošija prognoza uočena je i u razmjerno starijih bolesnika ( 60 godina).

1
 Juretic, sarkom

Sarkomi mekih tkiva neznatno su češći u muškaraca nego u žena. Češći su i u

razmjerno starijih bolesnika ( 60 godina). Nalaze se češće i u bolesnika s: von
Recklinghausenovom bolešću (neurofibromatozom), Gardnerovim sindromom, Wernerovim
sindromom, tuberoznom sklerozom, bazal-staničnim nevus sindromom i Li-Fraumenijevim
sindromom (mutacija gena p53). Nema se previše saznanja o mogućim etiološkim faktorima i
faktorima rizika. Zna se da ih može inducirati zračenje jer se mogu pojaviti u (rubno)
ozračenoj regiji (rubno područje) u bolesnika ranije liječenih zračenjem. Smatraju se da su
inducirani ako se jave nakon 3 godine (ili više) od zračenja, najčešće su tada višeg gradusa,
predominiraju osteosarkomi. Među moguće etiološke faktore uvrštavaju se profesionalna
izloženost pojedinim kemikalijama: fenoksi acetična kiselina, klorofenoli, torotrast
(rendgenski kontrast), vinil klorid i arsenik. Nadalje, mogu se javiti u osoba liječenih ranije u
dječjoj dobi zbog hematoloških neoplazmi s alkilirajućim citostaticima. Sarkomi mekih tkiva
mogu se javiti i u osoba s kroničnim limfedemom ekstremiteta. Da li strana tijela i/ili trauma
asociraju ili su u svezi sa sarkomima mekih tkiva nije jasno. Pacijenti vrlo često izvještavaju o
“nedavnoj” traumi posljedicom nalaza tumora. S druge strane, najčešće je vremenski razmak
između traume i sarkoma razmjerno prekratak.

Optimalni plan liječenja zahtijeva kvalitetno određivanje stadija bolesti i

multidiscilinarni pristup (radiologa, patologa, kirurga i onkologa). Liječenje bolesnika sa
sarkomima mekih tkiva ne počiva više samo na kirurškom liječenju već i na primjeni i
radioterapije i kemoterapije (postoperativno i preoperativno). Sarkomi niskog gradusa mogu
biti izlječivi, ako je moguć, i sa samim radikalnim kiruškim zahvatom (široka resekcija uz
očuvanje funkcije ekstremiteta). U bolesnika s nalazom sarkoma višeg gradusa i/ili stadija
bolesti postoji rizik lokalnog recidiva i metastatske bolesti. U takvoj situaciji primjenjuje se
(neo)adjuvantna radioterapija i kemoterapija. Klinički evidentna limfadenopatija zahtijeva
regionalnu limfadenektomiju. Ona najčešće nije “rutinska” budući da su metastaze u
regionalne limfne čvorove kod većine sarkoma mekih tkiva rijetke (3%). Metastaze u
regionalne limfne čvorove se mogu očekivati kod angiosarkoma, embrionalnog
rabdomiosarkoma, sinovijalnog sarkoma i epiteloidnog sarkoma. Kod tih tipova sarkoma
potrebniji je stoga dodatan oprez. U bolesnika s nalazom izoliranih plućnih metastaza (bez
ekstrapulmonarne bolesti) kao modalitet liječenja primjenjuje se i torakotomija s
metastazektomijom.

2
 Juretic, sarkom

Kod inoperabilnih sarkoma mekih tkiva, ili kod operiranih s opisom “nejasnih” ili
“bližih” kirurških rubova te kod nalaza metastatske bolesti definitivno postoji indikacija za
(primarno) radioterapijsko i/ili kemoterapijsko liječenje (primarno ili adjuvantno). Kod
radioterapije pitanje je primjene “radikalne” doze (apsorbirana doza zračenja izražava se u
“grey-ima”, Gy). Već u adjuvantnoj primjeni daje se na ležište tumora kroz “redukciju” polja
zračenja jedna razmjerno visoka doza koja je na granici tolerancije (60 – 65 -70 Gy / 30 – 35
frakcija zračenja). Kod primarne iradijacije najčešće se teleterapijom, a zbog nuspojava
zračenja, ne ide preko doze od 70 Gy/35x. Kemoterapijsko liječenje sarkoma mekih tkiva je
najčešće u vidu “agresivne” polikemoterapije. Takav pristup počiva na pozitivnom iskustvu
liječenja djece s osteogenim sarkomom, embrionalnim rabdomiosarkomom i Ewing-ovim
sarkomom, odnosno s porodicom Ewing-ovih sarkoma. S druge strane, većina studija s
adjuvantnom kemoterapijom trpi prigovor u smislu malog broja testiranih bolesnika ( 100)
tako da im najčešće nedostaje statistička snaga. Postoje i drugi prigovori kao npr. testiranje
doksorubicina bez ifosfamida, uključivanje bolesnika niskog rizika kao i neki drugi prigovori.
Polikemoterapija najčešće uključuje lijekove: mesna, adriamicin (doksorubicin), ifosfamid i
dakarbazin (protokol “MAID”); adriamicin (doksorubicin), ifosfamid, mesna (“AIM”);
adriamicin (doksorubicin), dakarbazin (“AD”).

Krivulje i tablice preživljenja Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ) ukazuju da

možda dolazi do pada incidencije sarkoma mekih tkiva (usporedba perioda 1988 – 1993 s
periodom 1994 - 1998). Također, izgleda da se u žena, usporedbom ta dva perioda, nalazi
bolje opaženo i relativno preživljenje (uzrok: dijagnoza bolesti u ranijem stadiju?). U
muškaraca se ne uočava razlika.

Literatura

Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A, Ward E, Feuer EJ, Thun MJ;
American Cancer Society. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004;54:8-29.

Le Q-T, Phillips TL, Leibel SA. Tumors of soft tissue. U: Leibel SA, Phillips TL, ur.
Textbook of radiation oncology, 2. izd. Philadelphia, Pensylvania: Saunders; 2004: str. 1335-
62.

3
 Juretic, sarkom

National Cancer Institute. Soft tissue sarcoma (PDQ): Treatment. CancerNet, PDQ - treatment
-health professionals, datum zadnje promjene 15/4/2004. Dostupno: http: // www.nci.nih.gov /
cancer info / pdq / treatment / adult soft tissue sarcoma / health professional/. Datum pristupa
prosinac 2004.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in

oncology - v.1.2004 Sarcoma. Dostupno: http: // www.nccn.org / professionals /
physician_gls / PDF / sarcoma.pdf. Datum pristupa prosinac 2004

Pisters PWT, Casper ES, Mann GN, O’Sullivan B. Soft-tissue sarcoms. U: Pazdur R i sur, ur.
Cancer management: a multidisciplinary approach, 8. izd. Manhasset, NY: CMP Healthcare
Media; 2004: str. 561-89.

Pisters PWT, O’Sullivan B. Sarcoma of soft tissue. U: Kufe DW i sur, ur. Holland and Frei
Cancer Medicine, 6. izd. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; 2003: str. 2049-76.