आध र न म ांकन/अद्यतन के दलए प्रम णपत्र

अनुिेश: (जारी करने की तिति से 3 महीने के तिए वैध है ) दिन ांक: D D - M M - Y Y Y Y

ए4 साइज पेपर पर तरोंट तकया जाए; िेटरहै ड पर तरोंट करने की आवश्यकिा नहीों है ; सभी तववरण स्पष्ट अक्षर ों में भरें
दनव सी क दववरण
दनव सी अदनव सी भ रतीय (एनआरआई)

नय न म ांकन अद्यतन हेतु अनुरोध

आध र सांख्य
दनव सी की वतफम न रां गीन र्ोटो दिस पर प्रम णकत फ
(केवल अद्यतन हे तु) के क्र स हस्त क्षर अैर मुहर हो

दनव सी क न म
न म:

दनव सी क पत
म र्फत:

पत पांक्ति 1:

पत पांक्ति 2:

पत पांक्ति 3:

ग ांव/नगर/शहर:

ड क घर:
दनव सी के हस्त क्षर
दिल :

र ज्य:

दपन कोड:

िन्म दतदि: D D - M M - Y Y Y Y

केवल प्रम णकत फ द्व र भर ि एग

मैं एतद्द्व र दनव सी के उपयुफि दववरण को प्रम दणत करत हूँ
सभी तववरण स्पष्ट अक्षर ों में भरें
प्रम णकत फ क दववरण
प्रम णकत फ क न म:

पिन म:

पत :

सांपकफ नांबर:

मैं , प्रम णकत फ , हूँ : (कृपया नीचे उपयुक्त बॉक्स पर सही का तनशान िगायें )

राजपतिि अतधकारी - समूह 'क' राजपतिि अतधकारी - समूह 'ख'

Gaze

ग्राम पोंचायि रमुख या मुखखया सासोंद/तवधायक/सदस्य तवधान पररषद/तनगम पाषषद

िहसीिदार मान्यिाराप्त तशक्षण सोंस्िान का रमुख

मान्यिाराप्त आश्रय घर /ों अनािािय ों के अधीक्षक/वाडष न /मैटरन/रमुख

प्रम णकत फ के हस्त क्षर प्रम णकत फ की मुहर