आध य न भ ॊकन/अद्मतन के लरए प्रभ णऩत्र

अनुदेश: (जारी करने की तिथि से 3 महीने के लऱए वैध है ) ददन ॊक: D D - M M - Y Y Y Y

ए4 साइज ऩेऩर ऩर वरिंट ककया जाए; ऱेटरहै ड ऩर वरिंट करने की आवश्यकिा नहीिं है ; सभी वववरण स्ऩष्ट अऺरों में भरें
तनव सी क पववयण
तनव सी अतनव सी ब यतीम (एनआयआई)

नम न भ ॊकन अद्मतन हे तु अनुयोध

आध य सॊख्म
तनव सी की वतफभ न यॊ गीन पोटो क्िस ऩय प्रभ णकत फ
(केवर अद्मतन हे त)ु के क्र स हस्त ऺय अैय भुहय हो

तनव सी क न भ
न भ:

तनव सी क ऩत
भ पफत:

ऩत ऩॊक्तत 1:

ऩत ऩॊक्तत 2:

ऩत ऩॊक्तत 3:

ग ॊव/नगय/शहय:

ड क घय:
तनव सी के हस्त ऺय
क्िर :

य ज्म:

पऩन कोड:

िन्भ ततथथ: D D - M M - Y Y Y Y

केवर प्रभ णकत फ द्व य बय ि एग

भैं एतद्द्व य तनव सी के उऩमुत
फ त पववयण को प्रभ णणत कयत हॉ
सभी वववरण स्ऩष्ट अऺरों में भरें
प्रभ णकत फ क पववयण
प्रभ णकत फ क न भ:

ऩदन भ:

ऩत :

सॊऩकफ नॊफय:

भैं, प्रभ णकत फ, हॉ: (कृऩया नीचे उऩयुक्ि बॉक्स ऩर सही का तनशान ऱगायें)

राजऩत्रिि अथधकारी - समूह 'क' राजऩत्रिि अथधकारी - समूह 'ख'

Gaze

ग्राम ऩिंचायि रमुख या मुखखया सासिंद/ववधायक/सदस्य ववधान ऩररषद/तनगम ऩाषषद

िहसीऱदार मान्यिाराप्ि लशऺण सिंस्िान का रमुख

मान्यिाराप्ि आश्रय घरों/अनािाऱयों के अधीऺक/वाडषन/मैट्रन/रमुख

प्रभ णकत फ के हस्त ऺय प्रभ णकत फ की भुहय