BORANG KEBENARAN RENTAS NEGERI

Kepada :

Kawasan Pentadbiran Balai Polis : IBU PEJABAT POLIS TELUK INTAN , PERAK

BUTIR-BUTIR PENDUDUK

Dimaklumkan bahawa penama di bawah akan meninggalkan rumah kediaman untuk pergi ke sabak bernam
( Negeri Selangor ) untuk Pajak Kedai . ( kena tukar Surat Pajak Emas yang telah tamat sejak bulan 2 2020.)

Nama : EN. PREMAN A/L ANNAMALAI

Pekerjaan : GURU

Alamat Bekerja : SJK(T) LADANG JENDARATA BAHAGIAN 2 , DAERAH BAGAN DATUK , PERAK

Alamat Terkini : No.701A , LORONG PERWIRA M1/34 , TAMAN CAHAYA , 36000 TELUK INTAN , PERAK

No Telefon yang boleh dihubungi : 016-5546795

Tarikh Meninggalkan rumah : 21.05.2020 ( Khamis )

Tarikh dijangka balik ke rumah : 21.05.2020 ( khamis)

Alamat semasa bercuti : No.701A , Lorong Perwira M1/34 , Taman Cahaya , Jalan Changkat Jong , Perak

Kenderaan yang ditinggalkan (jenis & no pendaftaran)

1. AGY 3390

Lain-lain maklumat (jika ada) : tiada

Tandatangan Tarikh

………………………………… ………………………………………
Potong Di Sini

(Salinan Orang Awam)

BORANG KEBENARAN RENTAS NEGERI (NO SD: )

Balai………………………………………………………….Kebenaran diberi kepada………………………………………………………………………

Untuk membuat perjalanan dari……………………………………………………………ke…………………………………………………………….

Bermula dari Tarikh……………………………………………………………………sehingga………………………………………………………………

Tarikh :……………………………………. Cop Balai \