C£ÀħAzsÀ-C

2019/20£Éà ¸Á°£À C®à¸ÀASÁåvÀgÀ PÀ¯Áåt E¯ÁSÉAiÀÄ «zÁå¹j ¤ÃqÀĪÀ ¸À®ÄªÁV ¸À°è¸ÀĪÀ Cfð £ÀªÄÀ Æ£É
(ªÀÄĹèA, Qæ²ÑAiÀÄ£ï, eÉÊ£ï, ¹Sï, ¥Á¹ð. ¨ËzsÀÞ ¸ÀªÀÄÄzÁAiÀÄzÀªj
À UÉ ªÀiÁvÀæ)
ºÉƸÀzÀÄ £À«ÃPÀgÀt

UÉ,
f¯Áè C¢üPÁjUÀ¼ÀÄ, ¨sÁªÀavÀæ
C®à¸ÀASÁåvÀgÀ PÀ¯Áåt E¯ÁSÉ (¸ÁÖA¥ÀÄ ¸ÉÊdÄ)

_____________________________ f¯Éè

vÀªÄÀ ä ¥ÀæPÀluÉ ¸ÀASÉå: ¥ÀæPÀluÉAiÀÄAvÉ C®à¸ÀASÁåvÀgÀ «zÁåyðUÀ¼À «zÁå¹j ªÀÄAdÆgÁw

PÉÆÃj Cfð ¸À°è¸ÀÄvÉÛãÉ. £À£Àß «ªÀgU
À À¼ÀÄ F PɼÀPA
À qÀAvÉ EzÉ.
ಧರ್ಮ/Religion : ªÀÄĹèA Qæ²ÑAiÀÄ£ï eÉÊ£ï ¹Sï ¨ËzsÀÝ ¥Á¹ð
ಹೆಸರು °AUÀ
Gender M F
(zÀ¥ÁàPÀëU¼
À À°è)
Name ( in Capital)
ತಂದೆಯ ಹೆಸರು/ vÁ¬Ä
Father Name ಹೆಸರು/Mother
Name
ವಿಳಾಸ
Address

ತಾಲ್ಲೂಕು/ ಜಿಲ್ೊ /
Taluk District
ಪಿನ್ ಕೆಲೋಡ್ : Pin ªÉÆèÉÊ¯ï ¸ÀASÉå
Code Mobile No.
10£Éà vÀgÀUÀw CxÀªÁ ಬೆಲೋರ್ುಮ/ Board ರಿಜಿಸಟರ್ ನಂ : Register (Hall Ticket) ಪಾಸಾದ ವರ್ಮ
th
vÀvÁìªÀÄ,10 Std or No. Pass year
Equivalent

ಪ್ರಸುುತ ಕಾಲ್ೆೋಜು /Present College:

ಪ್ರಸುುತ ಕಾಲ್ೆೋಜು«¼Á¸À :Present
College Address
Taluk. District.
ಕೆಲೋಸುಮ /Course Year, ವರ್ಮ
ಪ್ರವೆೋಶ ಸಂ, Admission / Receipt No ¢£ÁAPÀ/ Receipt
Date
Day Scholar Residential Hosteller ಶಿಕ್ಷಣದ Regular Correspondence
College ವಿಧಾನ:Mode of
Education
ಪಾಸಾದ ಹಂದಿನ ಕೆಲೋಸುಮ ಕೆಲೋ¸ïð/ Course ಒಟ್ುಟ ಗಳಿಸಿದ MlÄÖ ಶೆೋಕರ್
/ತರಗತಿ Details of Previous ಅಂಕಗಳು Total ಅಂಕಗಳು/ Marks ಅಂಕಗಳು
Course / Class Passed Marks Obtained Percentage

ಸವಂತ ಸಥಳದಿಂದ ಕಾಲ್ೆೋಜಿಗಿರುವ ದಲರ (UÁæªÀÄ ¥ÀAZÁ¬Äw ¦.r/UÁæªÀÄ ¯ÉQÌUÀgÀªÀjAzÀ

¥ÀqÉAiÀÄvÀPÀÌzÀÄÝ) Distance from Native Place to present College in (Kms) –Address Prof- Ration
card, Voter Id, Aadhar, BPL etc
ಜಾತಿªÀÄvÀÄÛ DzÁAiÀÄ ಪ್ರಮಾಣ ಪ್ತರದ ಸಂಖ್ೆೆªÀÄvÀÄÛದಿನಾಂಕ Income Category ಪ್ರಮಾಣ ಪ್ತರ¤ÃrzÀ
DzÁAiÀÄ ¥ÀæªÀUÁð
Caste & Income Certificate Number & Date ¸ÀܼÀ/Issuing Place
ಬಾೆಂಕ್ ಹೆಸರು Bank ¨ÁæAZï /Branch:
Name:
ವಿದಾೆರ್ಥಮಯ ಬಾೆಂಕ್ ಅಕ ಂಟ್
ಸಂಖ್ೆೆ Student Bank Account No
ಐ.ಎಫ್.ಎಸ್.ಸಿ.ಕೆಲೋಡ್ /IFSC
Code:
ಯು.ಐ.ಡಿ. ಆಧಾರ್ ಕಾಡ್ಮ
ನಂ.UID (Aadhar) No.
PÀqÁØAiÀĪÁV Caste & Income Certificate ªÁ¸À¸Àî¼ÀzÀ ಪ್ಡಿತರ ಚೋಟಿ /Ration Card
®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÁzÀ ಜಾತಿ ªÀÄvÀÄÛ DzÁAiÀÄ ಪ್ರಮಾಣ zsÁR¯ÁwUÁV
zÁR¯ÁwUÀ¼ÀÄ/ EªÀÅUÀ¼À°è
ಪ್ತರದ
Should be Attest AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÄ
Bank Pass Book
Certificates to be MAzÀÄ
ಬಾೆಂಕ್ ಪಾಸ್ ಬುಕ್ಕಿನ ZÀÄ£ÁªÀuÁ UÀÄgÀÄw£Àಚೋಟಿ/ Voter ID
Enclosed zÁR¯ÁwUÀ¼À£ÀÄß
ಮೊದಲ್ನೆ ಪ್ುಟ್ ¸À°è¸ÀvÀPÀÌzÀÄÝ
Prev Course Marks Card
ಹಂದಿನ ಕೆಲೋಸಿಮನ ಅಂಕಪ್ಟಿಟ : Attest any one of
ಆಧಾರ್ ಕಾಡ್ಮ/ Aadhar Card
the following for
SSLC Marks Card
residential proof
ಎಸ್.ಎಸ್.ಎಲ್.ಸಿ. ಅಂಕಪ್ಟಿಟ :
Any Other Document (if available)
ಸವಂತ ಸಥಳದಿಂದ ಕಾಲ್ೆೋಜಿಗಿರುವ ಇತರೆ ಯಾವುದಾದರಲ ದಾಖಲ್ೆ
ದಲರzÀ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ/ Distance
certificate/Ration Card/Voter
Id/Aadhar card BPL (any one)

I. Declaration

I hereby certify that above information furnished is true I have not availed any other scholarship for this
purpose from any other sources. I shall abide by the terms and conditions of the sanction of the scholarship. If
any discrepancies are found later, I hereby abide for refund of the scholarship amount claimed and also I will
liable for action by the Department.

Place
Date: Signature of the Student

II. Verification Report of College Principal

This is to certify that the information above is verified with the records and found to be correct. He / She
are a bonafide student of our college studying in ____________________________ (Course & Course
Year) during ______________________.

Place
Date: Signature of the Principal
(With College Seal)

NOTE: Completely Filled Applications along with necessary documents should be submitted to District
Office, Minority Welfare Department of respective District Where college located. Last Date of
submission of offline application form is 20/09/2019.