11/14/22, 1:54 PM ServicePlus- Application for Vidyasiri-Food and Accommodation assistance scheme - Minority Welfare Department

ಸೇವಾ ಸಿಂಧು

SEVA SINDHU

ಅಲ್ಪ ಸಂಖ್ಯಾ ತರ ಕಲ್ಯಾ ಣ ಇಲಾಖೆ

Minority Welfare Department
ವಿದ್ಯಾ ಸಿರಿ-ಊಟ ಮತ್ತು ವಸತಿ ಸಹಾಯಧನ ಯೋಜನೆಗೆ
ಅರ್ಜಿ
Application for Vidyasiri - Food and Accomodation
Assistance Scheme
Applicant Details /ಅರ್ಜಿದಾರರ ವಿವರಗಳು

Beneficiary Name/ಫಲಾನುಭವಿ Fathima Shama Are you domicile of karnataka?/   Yes/ಹೌದು   No/ಇಲ್ಲ
ಹೆಸರು
* ನೀವು ಕರ್ನಾಟಕದ ನಿವಾಸಿಯೇ?
*

"Click here to Authenticate the Applicant's Aadhaar Number

"Click here to Get Details once Aadhaar is Verified Successfully

ಅರ್ಜಿದಾರರ ಆಧಾರ್ ಸಂಖ್ಯೆ ಯನ್ನು ದೃಢೀಕರಿಸಲು ಇಲ್ಲಿ ಕ್ಲಿ ಕ್ ಮಾಡಿ ಒಮ್ಮೆ ಆಧಾರ್ ಅನ್ನು ಯಶಸ್ವಿ ಯಾಗಿ ಪರಿಶೀಲಿಸಿದಾಗ ವಿವರಗಳನ್ನು ಪಡೆಯಲು ಇಲ್ಲಿ ಕ್ಲಿ ಕ್ ಮಾ

Name of the candidate(As per Fathima Shama Aadhar Number of the Applicant/ XXXXXXXX7899
Aadhaar Card)/ವಿದ್ಯಾ ರ್ಥಿಯ ಅರ್ಜಿದಾರರ ಆಧಾರ್‌ಸಂಖ್ಯೆ
*
ಹೆಸರು (ಆಧಾರ್ ಕಾರ್ಡ್ ಪ್ರ ಕಾರ)
*

Fathers Name / ತಂದೆಯ ಹೆಸರು

* Abdul Lathif Mothers Name / ತಾಯಿಯ ಹೆಸರು Asma
*

Gender/ಲಿಂಗ
* Female/ಸ್ತ್ರೀ Religion/ಧರ್ಮ
* Muslim/ಮುಸ್ಲಿಂ

Mobile Number / ಮೊಬೈಲ್ 6366610955 E-Mail /

ಇಮೇಲ್ shamfathzz@gmail.com
ಸಂಖ್ಯೆ
*

Pincode /ಪಿನ್‌ಕೋಡ್
* 574231

Address Details /ವಿಳಾಸ ವಿವರಗಳು

Present Address: Residential)/ಈಗಿನ ವಿಳಾಸ (ವಸತಿ):

* C/O ABDUL LATHIF

#2/9 NAZAR COTTAGE

PITTHLAGUDDE HOUSE
ಖಾಯಂ ವಿಳಾಸವು ಪ್ರ ಸ್ತು ತ ವಿಳಾಸದಂತೆ ಇರುತ್ತ ದೆಯೇ ? / Is Permanent   Yes   No
address is same as Present address?
*

Permanent Address /ಖಾಯಂ ವಿಳಾಸ

* C/O ABDUL LATHIF

#2/9 NAZAR COTTAGE

PITTHLAGUDDE HOUSE

10ನೇ ತರಗತಿ/ತತ್ಸ ಮಾನ ವಿವರಗಳು - 10th Std or Equivalent Details

Board/ಬೋರ್ಡ್
* State Board

Register (Hall Ticket) No./ನೋಂದಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ

* 20170686816

Pass Year/ಉತ್ತೀರ್ಣವಾದ ವರ್ಷ

* 2017

ಪ್ರ ಸ್ತು ತ ವ್ಯಾ ಸಂಗ ಮಾಡುತ್ತಿ ರುವ ಕಾಲೇಜಿನ ವಿವರಗಳು - Present College details

https://sevasindhuservices.karnataka.gov.in/renderApplicationForm.do 1/3
11/14/22, 1:54 PM ServicePlus- Application for Vidyasiri-Food and Accommodation assistance scheme - Minority Welfare Department
Nadupadv,Montepadav
College Name / ಕಾಲೇಜಿನ ಹೆಸರು P.A COLLEGE OF ENGINEERING College Address / ಕಾಲೇಜಿನ
post,Kairangala,Near
* ವಿಳಾಸ
* manglore
U i it M l
College District/ಕಾಲೇಜು ಜಿಲ್ಲೆ
* DAKSHINA KANNADA Year/ವರ್ಷ
* 4

Course/ಕೋರ್ಸ್
* BE-CSE Receipt Date/ದಿನಾಂಕ
* 07/11/2022

Admission / Reciept No/ಪ್ರ ವೇಶ 4PA19CS019 Mode of Education/ಶಿಕ್ಷಣದ   Regular

ಸಂಖ್ಯೆ
* ವಿಧಾನ
*

Select the suitable/   Day Scholar Distance from Native Place to 20

ಸೂಕ್ತ ವಾದದನ್ನು ಆರಿಸಿ
* Present College (in Km)/ಸ್ವಂತ
  Residential College   Hosteller
ಸ್ಥ ಳದಿಂದ ಕಾಲೇಜಿಗೆ ಇರುವ ದೂರ
ಕೀ.ಮೀ ಗಳಲ್ಲಿ
*

ತೇರ್ಗಡೆಯಾದ ಹಿಂದಿನ ವರ್ಷದ /ಕೋರ್ಸ್/ತರಗತಿ - Details of Previous Year/Course/Class Passed

Name of previous Course/Class 3rd Year-CSE Total Marks (Max)/ಒಟ್ಟು 1700

Passed/ಪಾಸಾದ ಹಿಂದಿನ ಅಂಕಗಳು
*
ಕೋರ್ಸ್/ತರಗತಿ
*

Marks Obtained/ಗಳಿಸಿದ 1144 Percentage/ಶೇಕಡವಾರು

* 67.29
ಅಂಕಗಳು
*

ಜಾತಿ ಮತ್ತು ಆದಾಯ ವಿವರಗಳು - Details of Caste and Income

Caste Certificate Number/ಜಾತಿ RD0038219506306 Income Certificate Number/ RD0038219506306

ಪ್ರ ಮಾಣ ಪತ್ರ ಸಂಖ್ಯೆ
* ಆದಾಯ ಪ್ರ ಮಾಣ ಪತ್ರ ದ ಸಂಖ್ಯೆ
*

Applicant Name As per Caste FATHIMA SHAMA Applicant Name As per Income FATHIMA SHAMA
Certificate /ಜಾತಿ ಪ್ರ ಮಾಣಪತ್ರ ದ Certificate /ಆದಾಯ
ಪ್ರ ಕಾರ ಅರ್ಜಿದಾರರ ಹೆಸರು
* ಪ್ರ ಮಾಣಪತ್ರ ದ ಪ್ರ ಕಾರ
ಅರ್ಜಿದಾರರ ಹೆಸರು
*

Caste Certificate Issuing Place/ Dakshina Kannada Income Certificate Issuing Place/ Dakshina Kannada
ಜಾತಿ ಪ್ರ ಮಾಣ ಪತ್ರ ನೀಡಿದ ಸ್ಥ ಳ
* ಆದಾಯ ಪ್ರ ಮಾಣ ಪತ್ರ ನೀಡಿದ
ಸ್ಥ ಳ
*

Category/ಪ್ರ ವರ್ಗ
* Category I I (B) Income/ಆದಾಯ
* 75000

Caste Certificate Issuing Date/ 26/09/2022 Income Certificate Issuing Date/ 26/09/2022
ಜಾತಿ ಪ್ರ ಮಾಣ ಪತ್ರ ನೀಡಿದ ಆದಾಯ ಪ್ರ ಮಾಣ ಪತ್ರ ನೀಡಿದ
ದಿನಾಂಕ
* ದಿನಾಂಕ
*

Caste Name As per Caste Muslim

Certificate /ಜಾತಿ ಪ್ರ ಮಾಣ ಪತ್ರ ದ
ಪ್ರ ಕಾರ ಜಾತಿ ಹೆಸರು
*

ಘೋಷಣೆ - Declaration

https://sevasindhuservices.karnataka.gov.in/renderApplicationForm.do 2/3
11/14/22, 1:54 PM ServicePlus- Application for Vidyasiri-Food and Accommodation assistance scheme - Minority Welfare Department

I hereby certify that above information furnished is true I have not availed any other scholarship for this purpose from any other sources. I shall
abide by the terms and conditions of the sanction of the scholarship. If  any discrepancies are found later, I hereby abide for refund of the
scholarship amounts claimed and also am liable for action by the Department.

ಮೇಲಿನ ಮಾಹಿತಿಯು ನಿಜವೆಂದು ನಾನು ಈ ಮೂಲಕ ಪ್ರ ಮಾಣೀಕರಿಸುತ್ತೇನೆ ಈ ಉದ್ದೇಶಕ್ಕಾ ಗಿ ನಾನು ಬೇರೆ ಯಾವುದೇ ಮೂಲಗಳಿಂದ
ವಿದ್ಯಾ ರ್ಥಿವೇತನವನ್ನು ಪಡೆದುಕೊಂಡಿರುವುದಿಲ್ಲ . ವಿದ್ಯಾ ರ್ಥಿವೇತನದ ಅನುಮೋದನೆಯ ನಿಯಮಗಳು ಮತ್ತು ಷರತ್ತು ಗಳಿಗೆ ನಾನು ಬದ್ಧ ನಾಗಿರುತ್ತೇನೆ.
ನಂತರ ಯಾವುದೇ ವ್ಯ ತ್ಯಾ ಸಗಳು ಕಂಡುಬಂದರೆ, ನಾನು ವಿದ್ಯಾ ರ್ಥಿವೇತನದ ಮೊತ್ತ ವನ್ನು ಮರುಪಾವತಿಸಲು ನಾನು ಬದ್ಧ ನಾಗಿರುತ್ತೇನೆ ಮತ್ತು
ಇಲಾಖೆಯ ಕ್ರ ಮಕ್ಕೆ ನಾನು ಜವಾಬ್ದಾ ರನಾಗಿರುತ್ತೇನೆ.

ಕಾಲೇಜು ಪ್ರಾಂಶುಪಾಲರಿಂದ ಪರಿಶೀಲನಾ ವರದಿ - Verification Report by College

Principal
 
This is to certify that the information above is verified with the records and found to be correct. He / She is a bonafide  student  of our  college
studying in…............................................................................................. (Course & Course Year) during ........................................ academic year.
ಮೇಲಿನ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ದಾಖಲೆಗಳೊಂದಿಗೆ ಪರಿಶೀಲಿಸಲಾಗಿದೆ ಮತ್ತು ಅದು ಸರಿಯಾಗಿದೆ ಎಂದು ದೃಡೀಕರಿಸಲಾಗಿದ್ದು . ಅವನು / ಅವಳು ನಮ್ಮ
ಕಾಲೇಜಿನಲ್ಲಿ ಕಲಿಯುತ್ತಿ ರುವ ವಿದ್ಯಾ ರ್ಥಿ ........................................................ (ಕೋರ್ಸ್ & ಕೋರ್ಸ್ ವರ್ಷ) ಸಮಯದಲ್ಲಿ ....................................................
ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ವರ್ಷ
 
Date/ದಿನಾಂಕ
Place/ಸ್ಥ ಳ
 
Signature of the Principal
(With College Seal)/ಪ್ರಾಂಶುಪಾಲರ ಸಹಿ
(ಕಾಲೇಜು ಮುದ್ರೆ ಯೊಂದಿಗೆ)

I Agree
*

Note - ಸೂಚನೆ:

Applicants are required to submit the form and take a print of the preview of the application generated. This printed copy of the
application needs to be signed by the Headmaster of the school and uploaded in the annexure.
ಅರ್ಜಿದಾರರು ಫಾರ್ಮ್ ಅನ್ನು
ಸಲ್ಲಿ ಸಬೇಕು ಮತ್ತು ರಚಿಸಿದ ಅಪ್ಲಿ ಕೇಶನ್‌ನ
ಪೂರ್ವವೀಕ್ಷಣೆಯ ಮುದ್ರ ಣವನ್ನು ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳ ಬೇಕಾಗುತ್ತ ದೆ.
ಅರ್ಜಿಯ ಈ ಮುದ್ರಿ ತ
ನಕಲನ್ನು ಶಾಲೆಯ ಮುಖ್ಯೋಪಾಧ್ಯಾ ಯರು
ಸಹಿ ಮಾಡಿ ಅನುಬಂಧದಲ್ಲಿ ಅಪ್‌ಲೋಡ್ ಮಾಡಬೇಕಾಗುತ್ತ ದೆ.

Word verification

Please enter the characters shown above

187986

 Draft
 Submit
 Close
 Reset

Site is technically designed, hosted and maintained by National Informatics Centre

Contents on this website is owned, updated and managed by the Ministry of Panchayati Raj

POWERED BY SERVICEPLUS

https://sevasindhuservices.karnataka.gov.in/renderApplicationForm.do 3/3