Já níže podepsaný

Michal Pavlíček, nar. 10. 11. 1952,

bytem Duchcovská 32, 149 000  Teplice,

uděluji plnou moc

Karlovi Perskému, nar 26. 7. 1965, 

bytem V Chaloupkách 34, 252 19 Chrášťany,

k tomu, aby mne zastupoval ve všech věcech a při jednání s .....................................................

(např. úřady, orgány státní moci a orgány místní samosprávy, právnickými a fyzickými
osobami) vůči ..................................................... (např. úřadům, orgánům místní samosprávy,
státním orgánům, právnickým i fyzickým osobám), zejména:

 (konkrétní záležitosti v kterých bude zmocněnec zmocnitele zastupovat)

 (konkrétní záležitosti v kterých bude zmocněnec zmocnitele zastupovat)
 (konkrétní záležitosti v kterých bude zmocněnec zmocnitele zastupovat)
 (konkrétní záležitosti v kterých bude zmocněnec zmocnitele zastupovat)

Tato plná moc se uděluje na dobu neurčitou (případně určitou a datum).

V Teplicích dne 4. 5. 2018

Zmocnitel: podpis

Výše uvedené zmocnění přijímám:

Zmocněnec: podpis