Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 03/08/2020 | Masa: 11:39:51pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2021

No Mykid : 141117040188

No Sijil Lahir : DA54898

Nama : AUNI SYAHIRAH BINTI ABD.SHUKUR

Tarikh Lahir : 17/11/2014

Jantina : PEREMPUAN

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : NO. 6 ,
JALAN BI 16,
TAMAN BERTAM IMPIAN

Poskod : 76450

Bandar : MELAKA

Negeri : MELAKA

No. Telefon : 0139329227

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : PASTI

Nama Agensi : PASTI AL-MUNIR 2

Alamat Agensi : NO. 2 ,

JALAN MARIKH 5,
TAMAN TANJUNG
MINYAK PERDANA

Poskod Agensi :

Page 1/6[03/08/2020 | 11:39:51pm]

 75260

Bandar Agensi : MELAKA

Negeri Agensi : MELAKA

No. Telefon Agensi : 01137737507

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 17-NOV-14

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 17-NOV-14

Tarikh Dos 2: 22-DEC-14
Tarikh Dos 3: 26-MAY-15

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 22-JAN-15

Tarikh Dos 2: 24-FEB-15
Tarikh Dos 3: 28-APR-15
Tarikh Dos Tambahan: 17-NOV-16

4. Pertussis : Tarikh Dos 1: 22-JAN-15

Tarikh Dos 2: 24-FEB-15
Tarikh Dos 3: 28-APR-15
Tarikh Dos Tambahan: 17-NOV-16

5. Tetanus : Tarikh Dos 1: 22-JAN-15

Tarikh Dos 2: 24-FEB-15
Tarikh Dos 3: 28-APR-15
Tarikh Dos Tambahan: 17-NOV-16

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 22-JAN-15

Tarikh Dos 2: 24-FEB-15

Page 2/6[03/08/2020 | 11:39:51pm]

 Tarikh Dos 3: 28-APR-15
Tarikh Dos Tambahan: 17-NOV-16

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 22-JAN-15

Tarikh Dos 2: 24-FEB-15
Tarikh Dos 3: 28-APR-15
Tarikh Dos Tambahan: 17-NOV-16

8. Measles : Tarikh Dos 1: 24-NOV-15

9. Mumps : Tarikh Dos 1: 24-NOV-15

10. Rubella : Tarikh Dos 1: 24-NOV-15

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[03/08/2020 | 11:39:51pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : ABD.SHUKUR BIN TAZULI @ MOHD.TAZULI

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 840923065139

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0139329227

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : shukur84@gmail.com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : SK KEM TERENDAK 2

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : KEM TERENDAK

Bandar : KEM TERENDAK

Poskod : 76200

Negeri : MELAKA

No.Tel Pejabat : 063572052

Pendapatan Bapa/Penjaga 1 : RM 5122

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 5

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 5122

Page 4/6[03/08/2020 | 11:39:52pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : ARIFFAH FASIHAH BINTI RAHIM

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 841216115170

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0196329227

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : arfara84@gmail.com

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : TIDAK BEKERJA

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Bandar : 0

Poskod : 0

Negeri :

No Tel Pejabat :

Pendapatan Ibu/Penjaga 2 : RM 0

4. Maklumat Permohonan

Negeri : MELAKA

Daerah : MELAKA TENGAH

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [MBA2048] SEKOLAH KEBANGSAAN TANJUNG

MINYAK 2

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : 3 KM hingga 20 KM

Page 5/6[03/08/2020 | 11:39:52pm]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[03/08/2020 | 11:39:52pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)