SEKOLAH KEBANGSAAN TASEK DERMAWAN

KG. TERSUSUN TASEK

31400, IPOH, PERAK.
KOD SEKOLAH : ABA 2061
Tel. / Fax : 05-5483749 / 05-5484751

KEBENARAN IBUBAPA / WARIS / PENJAGA

PENGAKUAN IBUBAPA/WARIS/PENJAGA

Saya ...................................................................................... No. K/P :....................................................

Nombor Telefon untuk dihubungi :............................................................................... mengaku sebagai
* Ibu / Bapa/ Waris / Penjaga kepada murid berikut ;

Nama Murid
Nombor Sijil Lahir
/KP
Kelas

Memberi kebenaran kepada * anak / jagaan saya menyertai dan mengambil bahagian dalam aktiviti
yang dianjurkan seperti ketetapan berikut :

Nama Program
Tarikh / Hari
Masa
Tempat
Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/ Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu
dalam masa latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati
membenarkan Guru/ Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan
perubatan .
PENGAKUAN KESIHATAN MURID
Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas * ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik/
berjangkit. Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………

..........................................................
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris
Tarikh :

PENGAKUAN PIHAK SEKOLAH

Saya dengan ini memperakukan bahawa segala keterangan di atas adalah benar.

* Potong mana yang tidak berkenaan

.......................................................
Tandatangan Pihak Sekolah dan Cop Rasmi
Tarikh :

* Potong mana yang tidak berkenaan