SEKOLAH KEBANGSAAN TEMIN

31100 SUNGAI SIPUT (U), PERAK

TEL/FAX : 05-5974323
DIISI OLEH IBUBAPA/PENJAGA

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Kepada :
Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Temin,
31100 Sungai Siput (U), Perak

Adalah saya : ................................................................................................................

Nombor K/P :ibu/bapa/penjaga kepada pelajar yang
bernama

Nombor K/P : dengan ini memberi pengakuan bahawa saya * ( membenarkan/

tidak membenarkan ) anak saya/anak jagaan saya seperti nama tersebut di atas untuk menyertai
LATIHAN BOLA BALING DI SK SEROLI
yang dijalankan pada 19 APRIL 2017 (RABU)
bertempat di SK SEROLI
Saya faham dan tahu bahawa pihak sekolah akan dan telah mengambil langkah-langkah
keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan
membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang/makhamah terhadap pihak sekolah
ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program/aktiviti ini atas apa-apa kemalangan,
kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang
program ini berjalan.

Saya dengan ini *( memberi kebenaran/ tidak memberi kebenaran ) kepada pihak sekolah atau
wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan jika didapati
perlu.

Tandatangan ibu /bapa / penjaga :

.
Nama :.
Tarikh :

*SILA GARIS/POTONG MANA-MANA BERKENAAN