Lampiran 1

Tandakan Pilihan Anda ( √ )

ASRAMA
PK (O).KUISAS.HEP.01 (L1)
Asrama Dalam Kampus (L/P)
Asrama Pinggiran Kampus (P) HEP/KED/01-2014/pindaan 3

BORANG PERMOHONAN KEDIAMAN PELAJAR

(HOSTEL ACCOMODATION APPLICATION FORM)
PHOTO

SESI/SESSION:____________________________________

NO.BILIK/ROOM NO:_______________________________

1. Nama/Name :___________________________________________________________________

2. No K/P / Passport No:____________________________________________________________

3. No Kad Matrik/Matric No:_________________________________________________________

4. Kursus/Course:______________________________Fakulti/Faculty:______________________

5. Semester semasa/Current semester:_______________________________________________

6. PNG/GPA:__________________________PNGK/CGPA:________________________________

7. Alamat/Address:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

8. No. Telefon Pelajar/Student’s Phone No:

(Home)____________________________(H/Phone)____________________________________

9. Jantina/Sex:____________________________________________________________________

10. Maklumat kesihatan pelajar/Student’s Health Information: (Lampiran Laporan Perubatan)

_______________________________________________________________________________

11. Nama waris (Ibu/Bapa/Penjaga)/Guardian Names (Mother/Father/Guardian):

_______________________________________________________________________________

12. No.Telefon waris/Guardian Phone No:

(Home)____________________________(H/Phone)____________________________________
Page 1 of 2
 Lampiran 1
PK (O).KUISAS.HEP.01 (L1)
AKUAN PELAJAR/STUDENT’S DECLARATION
HEP/KED/01-2014/pindaan 3

Adalah dengan ini saya/I hereby:

i. Bersedia untuk ditempatkan di asrama yang telah diperuntukkan oleh Pihak Pengurusan
USAS kepada saya sepertimana yang telah saya pilih di atas berdasarkan kepada
kekosongan bilik./ Willing to be placed in the hostel that has been allocated to me by the
USAS Management which has been selected by me in the information above base on room
availability.

ii. Akur kepada Pihak Pengurusan USAS untuk menempatkan saya di mana-mana asrama yang
telah saya persetujui seperti dalam pilihan kediaman dan maklum bahawa keputusan
kelulusan tersebut adalah muktamad./ Agreed to the USAS Management arrangement to
place me in any of the hostel that has been designated by the College Management and noted
that decision made is final.

iii. Telah menyelesaikan bayaran pendaftaran barangan elektrik terlebih dahulu sebelum
menyerahkan borang permohonan kediaman pelajar USAS di Jabatan Hal Ehwal Pelajar./
complete the electrical registration fees prior to submitting USAS student accommodation
application form at the Department of Student Affairs.

iv. Bersetuju bahawa caj yuran asrama akan dikenakan kepada saya sama ada saya meliputi
penginapan dan makan sama ada saya menginap atau tidak di asrama yang telah diluluskan
untuk tempoh semester yang berkenaan./ Agreed that the hostel fees will be charged to me
whether I stayed or not in hostel that has been approved for the relevant semester.

v. Bersetuju bahawa sebagai pelajar yang telah berjaya mendapat tawaran asrama tidak
dibenarkan untuk menarik diri pada semester yang dipohon kecuali dengan kebenaran
daripada Jabatan Hal Ehwal Pelajar./ As a student who has been offered a hostel, I am not
permitted to with draw from the agreement for that semester except with the permission from
the Department of Student Affairs.

vi. Mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan saya berjanji akan mematuhi
segala peraturan yang ditetapkan oleh Pihak Pengurusan USAS sepanjang saya berada di
asrama./ Declare that the above information is true and I promise to a-bide by all the rules and
regulations set by the USAS Management during my stay I in the hostel.

Tandatangan/Signature:_________________________Tarikh/Date:_________________________

Page 2 of 2