Запорізький державний медичний університет

Кафедра терапевтичної, ортопедичної та дитячої стоматології

Затверджено

на ЦМК стоматологічних дисциплін

голова д.м.н. О.В. Возний
« »
________________ 2020

 
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
Теорія для проведення практичного заняття № 1 на тему:
«Патологічне стирання твердих тканин зубів. Етіологія, патогенез.

Клінічні форми. Діагностика. Локализованная и генералізованная

форми патологічного стирання твердих тканин зубів »

на V курсі III медичного факультету за спеціальністю

12.01 «Медицина»
7.12010005 «Стоматологія»

 
(для викладачів)
 
 
 
 
 
Запоріжжя 2020

1. Актуальність теми:
Прогресуюче зменшення твердих тканин зубів супроводжується комплексом
змін естетичного, функціонального і морфологічного характеру в зубних і
околозубних тканинах, жувальних м'язах і скронево-нижньощелепних
суглобах. Успіх ортопедичного лікування підвищеного стирання зубів
залежить від правильної діагностики, виконаних у повній мірі заходів на
підготовчому етапі і раціональному виборі ортопедичних конструкцій на
етапі постійного протезування.

Вміст теми:
Зуби людини є органом, що здійснює первинну механічну обробку їжі.
Функція зубів визначила морфологічні особливості їх тканин. Коронкова
частина зубів складається з емалі - найміцнішою до механічного
навантаження тканини. Витримуючи великий тиск при жуванні, емаль разом
з тим володіє значною крихкістю, і не протистоїть раптовим навантажень у
вигляді удару. Останні призводять до відколу емалі і оголення дентіна.
З віком змінюється макро- і мікроструктура зубів. Фізіологічного стирання
піддаються жева¬тельние горби, ріжучі краї і контактні поверхні зубів - як
тимчасових (молочних), так і постійних. Стирання піддаються контактні
пункти, превраща¬ясь в подальшому в контактні площадки. Стирання
контактних поверхонь обумовлює зміщення зубів зі збереженням контактів
між ними, що попереджує потрапляння їжі в міжзубні проміжки і
травмування міжзубних тканин.
Фізіологічне стирання зубів - компенсований, повільно протікаючий
процес убутку емалевого покриву зубів, що не переходить на дентинний шар.
Шар твердих тканин зубів, втрачений в результаті стирання, збільшується з
віком. Вікові зміни по мірі стирання зубів оцінюють в балах.
Відсутність стирання (0 балів) - до 16 років;
Сглаженность горбків (1 бал) - 16-20 років;
Поява дентину на горбках і ріжучому краї (2 бали) - 20-30 років;
Стирання жувальної поверхні, при якій емаль зберігається в межах борозен
(3 бали) -30-50 років; Повне стирання емалі (4 бали) - 50-60 років;
Відсутність половини коронки (5 балів) - 60-70 років;
Повне стирання коронки до шийки зуба (6 бал¬лов) - старше 70 років.
Фізіологічне стирання зубів є функціональною пристосувальною реакцією, т.
К. Сприяє вільному та більш плавного ковзання зубних рядів, в результаті
чого усувається перевантаження окремих груп зубів. При вікової
характеристиці ступеня стирання зубів враховують також індивідуально-
типологічних особливість жування і підвищений стирання на функ
ціонально-домінуючою стороні жування.
Затримана стирання зубів - припинення фізіологі¬ческого стирання
зубів призводить до патологічних деструктивних змін в тканинах пародонта і
пульпи.
Підвищений стирання зубів - прогресуючий процес убутку твердих тканин
зубів з переходом емалево-дентинної кордону, який супроводжуэться
комплексом змін естетичного, функціонального і морфологічного характеру
в зубних і навколозубних тканинах, жувальних м'язах і скронево-
нижньощелепних суглобах.
Стирання зубів відбувається під дією різних місцевих і загальних
факторів. Істотний вплив на розвиток підвищеного стирання зубів надають
ендогенні і екзогенні етіолог чинники. Слід зазначити порушення обміну
речовин і гістогенезу, особливості прикусу, глибину різцевого перекриття,
втрати бічних зубів, виникнення травматичних вузлів через концентрацію
жувального тиску, нераціональне протезування, функціональні розлади
центральної нервової системи (парафункції), наявність зубощелепних
аномалій , вплив професійних шкідливостей.
ЭТІОЛОГІЯ
Недостатність (функциональна несостоятельность) твердих тканин зубів
А. ЕНДОГЕННІ ФАКТОРИ ВИНИКНЕННЯ Підвищений стирання
ЗУБОВ.
вроджені:
1) Недосконалий амело- і дентиногенез (Мрамор¬ная хвороба, синдром
Капдепона).
придбані:
1) Порушення функції ендокринних залоз: гіпофіза, щитовидної залози,
паращитовидних залоз, наднирників, статевих залоз.
Б. Екзогенні Фактори ВИНИКНЕННЯ Підвищений стирання ЗУБОВ:1)
Химическое воздействие.
2) Фізичний вплив.
3) Алиментарная недостатність.
Функціональна перевантаження зубів
1) Відсутність бічних зубів.
2) Вид прикусу, зубощелепні аномалії.
3) різний функціональний знос зубних протезів, пломб и природніх зубів.
Сочетання функціонального навантаження з недостатністю твердих тканин
зубів.
Надмірної абразивної дії на тверді тканини зубів
1) Шкідливі звички.
2) Надмірне абразивну дію їжі.
3) Надмірне абразивну дію засобів гігієни.
ПАТОГЕНЕЗ
При виникненні підвищеного стирання зубів змінюється анатомічна
форма зуба і утворюється патологічне порочне коло: зміна анатомічної
форми призводить до необхідності більшого жувального тиску (для
відкушування або пережовування їжі), що веде до перевантаження і стирання
твердих тканей зубів, що, в свою чергу, запускає патогенез по новому колу
(рис. 2)

Изменение
анатомической
формы зуба
 повышенное
истирание зуба.
перегрузка зуба

Мал. 2 Патогенез підвищеного стирання зубів

Відповідно до Міжнародної классіфіка¬ціей стоматологічних хвороб від 1995

року (МКБ-С) підвищений стирання зубів позначено кодом КОЗ.О, і
підрозділяється на:
КОЗ.00 ~ оклюзійне;
КОЗ.01 - апроксимальні;
КОЗ.08 ~ інше уточнене;
А.Л. Грозовський (1946) виділяв три клінічні форми підвищеної стертості
зубів: горізонталь¬ную, вертикальну, змішану.
За протяжності патологічного процесу В. Ю. Курляндський (1962) розрізняв
локалізовану і ге¬нералізованную форми підвищеної стертості. Найбільш
повно відображає клінічну картину стирання зубів класифікація,
запропонована М. Г. Бушаном (1979). Вона включає різні кліні¬ческіе
аспекти функціонального і морфологічного характеру: стадію розвитку,
глибину, протяжність, площина ураження і функціональні порушення.
КЛАСИФІКАЦІЯ
А. ПО ПОШИРЕНОСТІ ПРОЦЕСУ:
1) Локалізована підвищена стертість зубів;
2. Генералізована підвищена стертість зубів (немає жодної пари антагоністов
без підвищеного стирання твердих тканин зубів).
B. По розташуванню фасетки стирання:
1) Горизонтальна форма підвищена стертість зубів (вкорочення коронки);
2) Вертикальна форма підвищена стертість зубів (витончення коронки);
3) Змішана форма підвищена стертість зубів (косо орієнтовані фасетки
стирання);
C. за ступенем стирання:
Перша ступінь (початкова стадія) - стертість до дентину;
Друга ступінь (розвинена стадія) - до '/ 2 висоти коронки;
Третя ступінь (кінцева стадія) - більш У2 висоти коронки ідо рівня ясен.
D. ЗА ПРИНЦИПОМ ЗБЕРЕЖЕННЯ ВНОЛ:
1) Компенсована форма підвищена стертість зубів (без зниження висоти
нижнього відділу особи);
2) декомпенсована форма підвищена стертість зубів (зі зниженням висоти
нижнього відділу особи).
3) Субкомпенсована форма (незначне зниження висоти нижнього відділу
обличчя і слабке зубоальвеолярное подовження).

ДіАГНОСТИКА ПІДВИЩЕНОЇ СТЕРТОСТІ ЗУБІВ

Метою клінічного дослідження є визначення причин, що викликають

захворювання, істановлення правильного діагнозу і проведення лікувальних
заходів. Тому обстеження в клініці ор-топедіческой стоматології проводять
за наступною схемою:
1. Збір анамнезу.
2. Клінічне обстеження.
3. Спеціальне обстеження.
До спеціальних методів обстеження відносять
електроодонтодіагностика. Електровозбудімость пульпи зуба визначають за
допомогою спеціальних апаратів.
На підставі даних про сприйнятливості чутливих рецепторів зуба до
електричного току уточнюють стан пульпи і періапікальних тканин як в
нормі, так і при патологічному стані. Здорова пульпа зуба реагує на струм
сі¬лой 2-6 мкА.
Електроміографія - метод дослідження рухомого апарату, заснований
на реєстраціі електричних потенціалів скелетних м'язів. Електроміографію
використовують для визначення функції периферичного нейромоторного
аппа¬рата і оцінки координації м'язів щелепно-лицьової області в часі і за
інтенсивністю, в нормі і при патології.
При лікуванні підвищеного стирання зубів за допомогою електроміографії
контролюють допустимі межі підвищення висоти нижнього відділу особи.
Збільшення висоти нижнього відділу особи в межах 8-10 мм призводить до
тонічної біоелектричної активності скроневих м'язів у спокої. Поява такої ж
активності в власне жувальних м'язах є симптомом підвищеної (понад 10 мм)
міжальвеолярні висоти.

Рентгенологічне ДОСЛІДЖЕННЯ
Для дослідження патології зубів некаріозного походження широко
застосовують поза- і внутрішньоротову контактну рентгенографію. При
цьому на рентгенівському знімку визначається площинне зображення
твердих тканин зуба, тканин періодонта і челюстних кісток. Зображення на
контактних рентгенограмах виходить більш чітким, т. К. Плівка прилягає до
коронки зуба і досить близько до коренів досліджуваних зубів. Тому спосіб
контактної рентгенографії является основним при рентгенологічному
дослідженні зубів і тканин пародонту. Томографія, або метод пошарового
рентгеног¬рафіі, дозволяє отримати зображення певного шару
досліджуваного об'єкта. Об'єкт може знаходитися на будь-якій глибині,
проводиться дослідження на спеціаль¬ном апараті - томографі або
універсальному рентгенологічному апараті з томографической приставкою.
Тільки при вивченні скронево-нижньощелепного суглоба томографія може
застосовуватися як самостійний метод рентгенологічного дослідження, у всіх
дру¬гіх випадках томографія є додатковим спо¬собом і застосовується після
звичайної рентгенографії. Ортопантомографія - спеціальний метод
одномоментної рентгенографії всіх зубів верхньої і нижньої щелеп.
Досягається це за допомогою острофокусной рентгенівської трубки малих
розмірів. Дослідження дозволяє виявити анатомічне строе¬ніе коронок зубів,
коренів і каналів, їх число, форму і положення в щелепи, наявність
облітерації порожнини зуба, дентіклей, стан періодонта і самої
альвео¬лярной кістки.
Ортопедичне лікування підвищеного стирання зубів, то аномалій і
деформацій щелепно-лицевої ділянки у дорослих. Цей метод особливо
показаний для обследова¬нія хворих з генералізованою формою підвищеної
стертості, т. К. Через надмірну функціонального навантаження при
підвищеній стертості нерідко спостерігаються множинні кістогранулеми, які
добре візуалізуються на ортопантомограмме.
При підвищеній стертості зубів характерні наступні прояви при
рентгенологічному дослідженні:
Зміна твердих тканин зубів
- Зміна анатомічної форми зубів
- гіперцементоз
- Розсмоктування верхівок коренів зубів
Зміна в пульповой камері
Облітерація
- дентіклей в каналах коренів зубів
Зміни періодонтальної щілини
- Розширення періодонтальної щілини
- Можливе виникнення кіст
- Патологічні зубодесневиє кишені
Зміна в оточуючих зуби тканинах
- Вогнища розрідження навколо кореня
- Атрофія альвеолярного відростка
- Атрофія міжзубних перегородок
- Патологічні кісткові кишені

АНАЛІЗ ДІАГНОСТИЧНИХ МОДЕЛЕЙ

Аналіз діагностичних моделей проводиться для вивченя рельєфу оклюзійної
поверхні, який характеризується анатомічними особливостями, генетично
пристосованими для функції. Оклюзійна поверхня складається з горбків зубів
(основи горбків, вершина і скати горбків), має край, кромку по периферії
оклюзійної поверхні, центральну ямку - найглибше місце окклюзійної
поверхні і фісури між горбками. Повний контакт оклюзійних поверхонь
спостерігається при різкому стирання зубів. У нормі опорні горбики (щічний
горбок зуба нижньої щелепи і піднебінний горбок зуба верхньої щелепи)
контактують точково зі скатами горбків антагонирующих зубів,
забезпечують як опору, стабільність оклюзії, так і свободу для динамічної
оклюзії.
Оцінку прикусу і оклюзійних контактів зубних рядів виробляють
безпосередньо в клініці в полості рота хворого, а також використовуючи
моделі щелеп. Визначають змикання щелеп в центральній окклюзіі. У
нормі при фізіологічних видах прикусу в центральній оклюзії відмічається
симетричний двусторонній Фіссурний-Бугрова контакт бічних зубів,
симетричні режуще-Бугрова контакти різців та іклів.
У центральній окклюзіі піднебінні горбки верхніх молярів і премолярів
контактують з крайовими і центральними ямками нижніх молярів і
премолярів. Щічні горбки нижніх бічних зубів контактують з крайовими і
центральними ямками верхніх бічних зубів. Це виключає перевантаження
пародонту, забезпечує осьову оклюзійну навантаження зубів і стабільність
центральної оклюзії.
При легкому стисканні зубих рядів в центральній оклюзії не повинно
бути контакту передніх зубів, а при сильному стисненні - легкий контакт.
Існують різні методи виявлення супер¬контактов. Найпростішими з них є:
візуальний контроль, використання воскових окклюдограмм і
ар¬тікуляціонной паперу (фольги, шовку). Для отримання окклюдограмми на
зубний ряд нижньої щелепи укладають смужку воску, хворий змикає зубні
ряди в центральной оклюзії, через віск олівцем відзначають на зубах ділянки
перфорації воску. Потім віск видаляють і аналізують відмічені ділянки. Те ж
повторюють для передньої і бічних оклюзії.
Підвищене стирання може носити обмежений та розлитий характер.
Обмежене, або локалізоване підвищене стирання захоплює лише окремі зуби
або групу зубів, що не поширюючись по всій дузі. Найчастіше воно
спостерігається в області передніх зубів, але процес може поширюватися на
премоляри і моляри.
Підвищене стирання буває горизонтальним, вертикальним, змішаним.
Змішана форма підвищеного стирання найчастіше спостерігається при
ортогнатичному, рідше - при глибокому прикусі. Вертикальне стирання
твердих тканин має місце в області різців та іклів, а горизонтальне - в області
премолярів і молярів. Частота і ступінь вираженої вертикальної і
горізонталь¬ной форм залежать від глибини різцевого перекриття.
Залежно від компенсаторно- пристосувальної реакції зубощелепної
системи слід розрізняти дві клінічні форми по-підвищеного стирання твердих
тканин зубів: декомпенсована і компенсована. Ці форми бувають як при
генералізованому стирання, так і при локалізованому.
Локалізована компенсаторна форма стирання також викликає зменшення
висоти коронок окремих зубів. При цьому стерті зуби зберігають контакт з
антагоністами за рахунок гіпертрофії альвеолярної частини (вакатная
гіпертрофія) у цій зоні, котра призводить до зубоальвеолярного подовження.
Міжальвеолярні висота і висота нижнього відділу особи залишаються
незмінними.
Лікування хворих з локалізованою формою підвищеного стирання зубів
полягає в відновленнні анатомічної форми і функції стертих зубів.
Відновлення форми (і функції) стершихся зубів слід розглядати як
патогенетичне лікування.. В. Ю. Курляндського доведено, що стирання
ріжучих країв передніх зубів і жувальних горбків бокових зубів вимагає
багаторазового збільшення жувального тиску для збереження ефекту
дроблення і подрібнення харчових продуктів. У свою чергу підвищене
жувальна навантаження призводить до ще більшого стирання і замикається
порочне коло. У зв'язку з цим протезування стершихся зубів без відновлення
функціональної форми коронки слід розцінювати як лікарську помилку.
Але в багатьох клінічних випадках відсутня оклюзійне простір для
протеза через вакатная гіпертрофії антагонірующіх зубоальвеолярного
комплекса. Тому для здійснення патогенетично виправданої терапії
необхідний спеціальний підготовчі-вальний етап щодо усунення
зубощелепної деформації. Хворі цієї групи потребують спеціальної
підготовки перед протезуванням, завданням якої є забезпечення місця для
протеза. З цією метою за допомогою лікувальної накусочной пластинки
здійснюється перебудова альвеолярного відростка і переміщення зубів з
підвищеним стиранням. Величина разо¬бщенія зубних рядів на накусочной
платівці повинна бути дорівнює величині вільного межокклюзионного
відстані. Для прискорення перебудови альвеолярного відростка у пацієнтів у
віці після 30 років слід проводити кортікотомію.
При підвищеному стирання III ступеня, коли корні зубів не уявляють
цінності, проводиться спеціальна хірургічна підготовка перед протезуванням
- видалення коренів стертих зубів з резекцією частини альвеолярного
відростка. Після підготовки порожнини рота проводиться ортопедичне
лікування різними видами штучних коронок, вибір яких визначається місцем
зуба в зубному ряду і ступенем його стирання.
Ортопедичне лікування локалізованого підвищеного стирання,
ускладненого дефектами і деформаціямі зубних рядів, ділиться на 3
етапи.
- на першому етапі виправляють деформації зубних рядів,
- на другому - проводять відновлення цілісності зубного ряду,
- на третьому - необхідні реабілітаційно-профілактичні заходи. Найбільш
частою деформацією зубних рядів після втрати зубів є висунення зубів в
сторону відсутніх антагоністів. Іноді (в молодому віці) таке висунення
супроводжується гіпертрофією альвеолярного відростка - відбувається так
називаєме зубоальвеолярне подовження. Крім того, зуби, які межують з
дефектом, нахиляються в сторону дефекту. Ця деформація відома під назвою
феномена Попова-Годона.
Лікування даної деформації зубних рядів залежить від віку хворого,
ступеня вираженості деформаціі, стану тканин пародонта і величини
укорочення нижньої третини обличчя. Іноді істинного зубо-альвеолярного
подовження не спостерігається. Картина цієї деформації створюється в
результаті стирання оставшіх¬ся в оклюзійному контакті зубів. Зокрема, при
стиранні передніх зубів і дефектах в боковому відділі створюється помилкова
картина зубоальвеолярного подовження в області молярів. У подібних
випадках досить відновлення альвеолярної висоти в процессі зубного
протезування.
При наявності ж істинного зубоальвеолярного подовження проводять
спеціальне лікування, яке може включати:
1) застосування ортодонтичних апаратів (аппаратурне лікування);
2) аппаратурно-хірургічне лікування (ортодонтичне + кортікостомія);
3) видалення виступаючих зубів з резекцією альвеолярного гребеня.
Вибір методу залежить від конкретних умов.
У молодому віці (до 40 років) за відсутності захворювань пародонту
зубоальвеолярне подовження можна лікувати за допомогою лікувально-
накусочной пластини (В.А. Пономарьова) або мостовидного протеза, на
якому незначно підвищується висота прикусу в області виступаючих зубів
( метод послідовної дезокклюзіі).
Для прискорення перебудови альвеолярного відростка рекомендують
поєднання ортодонтичного лікування і компактостеотоміі.
Для виготовлення лікувально-накусочної пластинки знімають відбитки,
визначають центральну оклюзію і за загальноприйнятою методикою готують
знімний пластинковий протез, на якому висота нижнього відділу обличчя з
самого початку не підвищується. Після повного звикання до протезу на
поверхню пластмасових зубів, що стикаються , антагонирующих з
виступаючим зубом, накладають невелику порцію швидкотвердіючої
пластмаси і підвищують межальвеолярну висоту на 1,5-2 мм (в межах різниці
висоти нижнього відділу особи в спокої і оклюзії). Всі інші зуби виявляються
роз'єднаними.
Виробляти розбіжність більш ніж на 2 мм не рекомендують, т. К. Це визиває
значні незручності, можуть з'явитися болі в скронево-нижньощелепного
суглоба.
Дія цього лікування полягає в наступному. Після підвищення висоти
нижнього відділу обличчя пародонт зуба, що виступає, відчуває підвищену
оклюзійну нагрузку. Під впливом такого навантаження наступають процеси
перебудови в усіх тканинах пародонта, в тому числі кісткової тканини
альвеолярного відростка. Останні виражаються в розсмоктуванні кісткової
тканини на всій внутрішній поверх¬ності і гребеню лунки навантаженого
зуба. У цих ділянках, численних лакунах розташовуються багатоядерні
клітини остеокласти, які і розсмоктують кістка. Місцями відзначається повне
розсмоктування кісткової тканини. В результаті цього зуб, що виступає,
поступово вдавлюється в лунку, але вкорочення коронкової частини його не
спостерігається, т. К. Кісткова тканина розсмоктується і по гребеню лунки, в
зв'язку з чим співвідношення внутрішньоальвеолярної і внеальвеолярной
частин зуба не змінюється. Відбувається так зване зубоальвеолярне
вкорочення, тобто вкорочується зуб разом з альвеолярним відростком.
Одночасно тканинні зміни виникають і в області зубів, виключених з
оклюзії. В альвеолярному відростку протікають процеси побудови кісткової
тканини. На всій внутрішній поверхні і по гребеню лунок з'являється блідо-
рожева смужка молодої, необизвествленной остеоидной тканини,
облямованої цепочкою остеобластів, які будують цю тканину. Внаслідок
процесів побудови кісткової тканини в області роз'єднаних з оклюзії зубів
відбувається зубоальвеолярне подовження.
Через 4-6 тижнів. настає адаптація до цієї висоті і вимкнені з прикусу зуби
набувають оклюзійний контакт. З цього моменту лікувальну дію пластинки
припиняється. Для активування процесів перебудови необхідно повторно
збільшити межальвеолярную висоту прикусу на 1-2 мм шляхом нашарування
нової порції швидкотвердіючої пластмаси. Так надходять кілька разів, поки
не будуть досягнуті сприятливі умови для протезування. Тривалість
лікування від б місяців до 1,5 років.
Необхідно відзначити, що інтенсивність процесів тканинної перебудови
залежить від віку і індівідуальних особливостей організму. Чим молодше
хворий, тим швидше протікають процеси тканинної перебудови і навпаки.
Але іноді не вдається отримати позитивний результат і у молодих осіб, що,
по-видимому, обусловлено індивідуальними особливостями будови і
перестройки кісткової тканини.
У більш старшому віці або при наявності різко вираженого
зубоальвеолярного подовження таке лікування не раціонально. У подібних
випадках слід депульпувати виступаючі зуби, а потім скоротити їх до
потрібної величини. В окремих випадках, коли деформація різко виражена і
шляхом укорочення зубів немождиво отримати оптимальні умови для
протезування, показано видалення зубів (висунулися) з альвеолото-мией або
без неї. Видаляти зуби слід і в тих випадках, коли маються ознаки
вираженого пародонтиту, а виступаючі зуби характеризуються рухливістю II-
III ступеня і оголенням шийок зубів. Після такої підготовки можна
приступити до другого етапу ортопедичного лікування - зубному
протезуванню за загальноприйнятими принципами з відновленням
функціонально виправданою форми коронок зубів.

Генералізована форма підвищеної стертості ЗУБОВ СО ЗНИЖЕННЯМ

ВИСОТИ НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ ОБЛИЧЧЯ

Підвищене стирання генералізованої форми викликає значні зміни

зубощелепної системи. Декомпенсована генералізована форма підвищеної
стертості в зв'язку зі зменшенням висоти коронок всіх зубів викликає
зниження альвеолярної висоти і зменшення висоти нижньої третини обличчя.
Нижня щелепа при цієї патології наближається до верхньої. Таким чином,
декомпенсована генералізована форма підвищеної стертості викликає зміна
про¬странственного положення нижньої щелепи. При цьому може
спостерігатися міодісфункціональний синдром скронево-нижньощелепних
суглобів. Можливо дистальное зсув нижньої щелепи, яке найчастіше
спостерігається при поєднанні стирання з дистальної оклюзії або глибоким
прикусом.
Цікавим є морфологія лицьового скелета і його гнатичної частини у пацієнтів
з підвищеною стираемостью твердих тканин зубів. За даними
рентгеноцефалометріческіх досліджень Е.М. Шулькова (1989), для
декомпенсированной і компенсованій форм підвищеного стирання
характерні особливості будови лицьового скелета.
Будова лицьового скелета при декомпенсованій формі генералізованої
форми підвищеного стирання:
1) зменшені вертикальні розміри всіх зубів;
2) деформація оклюзійної поверхні, зменшена глибина різцевого перекриття і
сагіттального межрезцового перекриття;
3) зменшена міжальвеолярна висота, а також міжапікальна висота;
4) зубоальвеолярне вкорочення в області верхніх іклів і перших премолярів
нижньої щелепи, а також іклів і перших премолярів верхньої;
5) зменшена висота альвеолярних відростків в області верхніх передніх зубів,
верхніх премоляров і нижніх іклів;
6) змінена конфігурація нижньої щелепи і зменшений її кут;
7) спостерігається обертання нижньої щелепи і приближення її до верхньої і
основи черепа;
8) зменшені вертикальні розміри обличчя і його площа;
9) скорочена довжина зубних дуг;
10) значне переміщення нижньої щелепи з положення центральної оклюзії в
положення спокою з переважанням обертального руху і появою великгої
межокклюзионного розміру.
Зменшується межокклюзиона відстань і зниження висоти нижньої
третини особи називають знижующимся прикусом.
Зниження межокклюзионної висоти і висоти нижньої третини обличчя
нерідко супроводжується парафункцій жувальних м'язів, боковим і
сагітальній зміщенням нижньої щелепи. При цьому відбуваються зраді-ня
топографічних взаємовідносин елементів скронево-нижньощелепного
суглоба. Клінічна картина при цьому ускладнюється, і неможливо часом
встановити причинно-наслідкові зв'язки між ланками патогенетичного
ланцюга: підвищене стирання, ураження пародонту, бруксизм і діисфункція
скронево-нижньощелепного суглоба.
Найбільш небезпечним ускладненням підвищеного стирання є дис-
функція скронево-нижньощелепного суглоба. Це ускладнення часто
зустрічається при поєднанні генералізованої форми підвищеного стирання з
дефектами і деформаціямі зубних рядів.
Клініка дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба різноманітна і
заві¬сіт від віку пацієнта, загального стану, псіхічного статусу, виду прикусу,
форми і глибини підвищеної стертості зубів, стану тканин пародонта. Однак
при всій важкості клінічної картини виявляється чіткий взаємозв'язок між
станом твердих тканин зубів, тканинами пародонта, тонусом жувальних
м'язів і скронево-нижньощелепного суглоба. У клінічній картині
дисфункционального синдрому можна виділити ряд характерних симптомів:
біль, хрускіт і клацання в суглобі, лицьова, головний і невралгічна біль,
стомлюваність жувальної мускулатури, біль в м'язах, зміщення нижньої
щелепи в яку-небудь сторону, зниження слуху, глосалгія, сухість у роті,
запаморочення.
Типові симптоми (біль в суглобі і жувальних м'язах) обумовлені зниженням
висоти прикусу і дистальним зміщенням нижньої щелепи головки в
суглобової ямці. Другим найбільш частим симптомом дисфункції скронево-
нижньощелепного суглоба є хрускіт і клацання в суглобі. Дистальне
зміщення нижньої щелепи з часом призводить до парафункції жувальних
м'язів компен¬саторного походження і формування так називаемого змінного
прикусу, при якому хворий прагне встановити нижню щелепу в правильне
положення, але в момент змикання зубних рядів щелепу знову йде в бік, т. Е .
звичну окклюзію. Хворих з такими ускладненнями необхідно кон-
сультіровать у оториноларингологів, невропатологів, терапевтів та інших
фахівців.
Діагноз у хворих з підвищеним стиранням включає в себе наступні
патоморфологічні про¬явленія:
1) локалізація процесу;
2) ступінь стирання;
3) клінічна форма захворювання в залежності від реакції альвеолярного
відростка на стирання;
4) можливість ускладнення.
ЛІКУВАННЯ:
Основними завданнями лікування генералізованої декомпенсованої форми
підвищеного стирання при інтактних зубних рядах або частковій відсутності
зубів є:
1) попередження подальшого стирання;
2) відновлення нормального положення нижньої щелепи;
3) нормалізація рухів нижньої щелепи і функціі жувальних м'язів і скронево-
нижньощелепного суглоба;
4) відновлення зовнішнього вигляду;
5) відновлення анатомічної форми і функції зубів.
Методика лікування хворих цієї групи залежить від розміру зменшення
міжальвеолярної відстані до точки доступу "дистального зміщення нижньої
щелепи (рис. 2). Зменшення міжальвеолярні відстані до б мм без дистального
зміщення нижньої щелепи дозволяє протезувати хворих без спеціальної
підготовки з одномоментним збільшенням висоти нижнього відділу обличчя.
Зменшення висоти нижнього відділу особи на б мм і більше викликає
необхідність про¬водіть її відновлення поетапно на лікувальних накусочной
пластинках для уникнення патологічних з Енен жувальних м'язів,
вісочноніжнечелюстного суглоба і пародонту зубів. Всі методи лече¬нія
підбираються строго індивідуально для кожного пацієнта (мал.3).
Зменшення висоти нижнього відділу особи з дистальним зсувом
нижньої щелепи вимагає спеціальної підготовки на лікувальної накусочной
платівці з похилою площиною. Переме¬щеніе нижньої щелепи вперед
повинно здійснюватися під рентгенологічним контролем скронево-
нижньощелепного суглоба.
Терапія хворих з генералізованою декомпенсированной формою підвищеної
стертості на ранніх стадіях носить профілактичний характер і полягає в
протезуванні зустрічними коронками і вкладками. Протезування хворих цієї
групи з II ступенем стирання осуществляется як знімними, так і незнімними
протезами. Незнімні протези - суцільнолиті комбіновані коронки,
штамповані коронки з литою жувальною поверхнею. Знімні протези - дугові
протези з оклюзійними накладками. При III ступеня підвищеної стертості
прово¬дітся ендодонтична підготовка коренів зубів, встановлення їх
штифтовими конструкціями і протезувааня незнімними і знімними
протезами.
При початковій формі генералізованої форми підвищеної стертості зі
зниженням висоти нижнього відділу обличчя використовуються вкладки, при
генералізованій формі до рівня екватора - литі коронки або ковпачки з
литими оклюзійними накладками. При зниженні висоти нижнього відділу
обличчя більш ніж на 1/2 коронки зуба показано використання культьових
штифтових вкладок з подальшим покриттям їх коронками.

ПОМИЛКИ
діагностичні:
неповний обсяг досліджень (незроблене):
1) Електородонтодіагностика;
2) Томографія скронево-нижньощелепного суглоба при зниженні висоти
нижнього відділу обличчя;
3) Ортопантомографія;
4) Чи не вивчені діагностичні моделі з прікусних шаблонами;

5) Не визначена висота нижнього відділу особи.

тактичні:
1) застосування штампованих коронок при 1-3 ступеню;
2) застосування металлопластмассових коронок з пластмассовою жувальною
поверхнею;
3) вибір металокерамічних конструкцій у паціентів з бруксизмом;
4) вибір металокерамічних конструкцій і знімних протезів в групі жувальних
зубів;
5) відсутність відновлення положення щелепи (не проведений сагиттальний
зрушення при дистальному зміщенні нижньої щелепи - за даними томографії
скронево-нижньощелепного суглоба);
6) відсутність відновлення висоти нижнього відділу обличчя;
7) одномоментне відновлення висоти нижнього відділу обличчя на
ортопедичних постійних конструкціях, минаючи підготовчий період (II і Ш
ступеня підвищеної стертості зубів);
8) болю в області скронево-нижньощелепного суглоба і м'язах в період
адаптації (збільшення висоти нижнього відділу особи більше 4 мм).
Технічні:
ендодонтичні:
1) відлам інструменту в каналі кореня;
2) перфорація стінки кореня.
Типові помилки при відновленні коренів зубів штифтовими конструкціями:
1) короткий штифт:
2) надмірне розширення каналу кореня:
3) фіксація штифта на густий цемент.
Опік слизової оболонки при перебазування времен¬ной конструкції.
Ускладнення
- Непереносимість матеріалів для зубного протезіро¬ванія.
Усунення ускладнень:
- Вибір матеріалів для зубного протезування.

ПРОГНОЗ
При правильно проведеному лікуванні і строгому дотриманні всіх його
етапів, функція зубощелепної системи відновлюється на тривалий термін.
Степень відновлення втраченої функції визначається тяжкістю патології.

Генералізована форма підвищеної стертості ЗУБОВ БЕЗ ЗНИЖЕННЯ

ВИСОТИ НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ ОБЛИЧЧЯ

У деяких хворих з генералізованою формою підвищеної стертості

відбувається зменшення висоти коронок зубів, зниження альвеолярної
висоти, але висота нижньої третини обличчя не змінюється. Цю форму
називають компенсованій генералізованої формою підвищеної стертості
зубів. У таких хворих паралельно зі зменшенням висоти коронок зубів йде
збільшення альвеолярного відростка (вакатная гіпертрофія). При огляді таких
хворих видно різко виражені альвеолярні відростки щелеп, які оголюються
при усмішці і разговорі. Особовий скелет у хворих з генералізованою
формою підвищеної стертості зубів без зниження висоти нижнього відділу
обличчя характеризується:
1) зменшенням вертикальних розмірів всіх зубів;
2) відсутністю змін в положенні нижньої щелепи і збереженням
вертикальних розмірів особи;
3) деформацією оклюзійної поверхні і зменшенням глибини різцевого
перекриття;
4) зубоальвеолярним подовженням в області всіх зубів, крім верхніх іклів;
5) зменшенням межальвеолярной, межцервікальной висоти і відстані між
апікальними базисами;
6) укороченням довжини зубних дуг і ретрузія верхніх різців;
7) збільшенням довжини підстави нижньої щелепи на відстані me-do;
8) зменшенням довжини коренів передніх зубів, перших премолярів обох
щелеп і других премолярів нижньої щелепи;
9) незначним переміщенням нижньої щелепи з положення оклюзії в
положення спокою.
При 2-3 ступеня генералізованої форми підвищеної стертості зубів при
дефектах зубних рядів рекомендується «перестройка миотатического
рефлексу за Рубіновим». Міота¬тіческій рефлекс проявляється при
функціональних станах, пов'язаних з розтягуванням жувальної мускулатури.
Початок міотатіческій рефлексу дають імпульси, що виникають в
рецепторах, що знаходяться в жувальних м'язах і їх сухожиллях. Далі
імпульси по II і III гілок трійчастого нерва надходять в чутливі ядра
довгастого мозку, потім в чутливі ядра зорового бугра і далі в чутливу зону
переднього півкулі кори голо¬вного мозку, де вони перемикаються з
чутливих на рухові ядра і по відцентровим нервових шляхах повертаються до
жувальних м'язів, викликаючи реакцію скорочення. Чим більше опущена
ніж¬няя щелепу, тим більше розтягується жувальна мускулатура. Поступово
виробляється нова длі¬на м'язового волокна в стані фізіологіческо¬го
спокою. У цьому полягає сутність попередньої перебудови миотатического
рефлексу. Пацієнтам на верхню щелепу виготовляється знімна пластинка з
накусочной майданчиком в передньому відділі. У боко¬вих відділах виникає
дезокклюзіі. Оклюзійне співвідношення зубів регулюється таким чином до
тих пір, поки зубоальвеолярное зміщення повністю або частково не
ліквідується і не з'явиться возмож¬ность для раціонального протезування. У
завісі¬мості від топографії дефекту зубного ряду (кінцевий або включений)
конструкція лікувального апарату варіює. При кінцевих дефектах
виготовляється апарат у вигляді дугового протеза, при включених де¬фектах
і зміщення антагоністів рекомендується виготовляти апарат по типу знімного
мостоподібного протеза.
ЛІКУВАННЯ генералізованої форми підвищеної стертості ЗУБОВ БЕЗ
ЗНИЖЕННЯ ВИСОТИ НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ ОБЛИЧЧЯ
Основним завданням лікування генералізованої форми підвищеного стирання
без зниження висоти нижнього відділу обличчя є: відновити анатомічну
форму і функцію зубів. Методика ортопедичногог лікування хворих цієї
групи визначається в першу чергу ступенем стирання зубів (рис. 4). При I
ступені тяжкості лікування носить профілактичний характер і полягає в
створенні трехпунктного контакту на зустрічних коронках або вкладках без
зміни межальвеолярной висоти.
При стирання II ступеня з'являється необхідність відновлення анатомічної
форми зубів без збільшення висоти нижньої третини обличчя, оскільки
пос¬ледняя не змінена. Тому хворі потребують спеціальної підготовки, яка
полягає в перебудові альвеолярного відростка і зміні положенія відносного
фізіологічного спокою нижньої щелепи за допомогою лікувальної
накусочной пластинки. Для прискорення процесів перебудови доцільно
застосовувати кортікотомію. Після отримання місця для протезів відновлення
анатомічної форми зубів здійснюється незнімними або знімними
конструкціями.
При стирання зубів III ступеня ортопедичне лікування проводиться
декількома способами. У одних хворих здійснюється спеціальна підготовка з
метою перестройки альвеолярних відростків з послідуючим протезуванням
культьовою вкладкою і коронками і при необхідності - протезуванням
знімними протезами. У інших пацієнтів здійснюється спеціальна хірургічна
підготовка, що полягає у видаленні коренів зубів і частини альвеолярного
відростка. При різко вираженої гіпертрофії альвеолярного відростка, крім
видалення розташованих в ньому зубів, вдаються до економною резекціі
альвеолярного відростка. Протезування цих хворих етапне, безпосереднє і
віддалене.

ПОМИЛКИ
діагностичні:
неповний обсяг досліджень (незроблене):
1) Електородонтодіагностика;
2) Томографія скронево-нижньощелепного суглоба при зниженні висоти
нижнього відділу особи;
3) Ортопантомографія;
4) Чи не вивчені діагностичні моделі з прікусних шаблонами;
5) Не визначена висота нижнього відділу особи.
тактичні:
1) застосування штампованих коронок при 1-3 степе¬ні;
2) застосування металлопластмассових коронок з пластмассовою жувальною
поверхнею;
3) вибір металокерамічних конструкцій у паціен¬тов з бруксизмом;
4) вибір металокерамічних конструкцій і знімних протезів в групі жувальних
зубів;
5) відсутність відновлення положення щелепи (не проведений сагітальний
зрушення при дистальному зміщенні нижньої щелепи - за даними томографії
скронево-нижньощелепного суглоба);
6) відсутність відновлення висоти нижнього відділу особи;
7) одномоментне відновлення висоти нижнього відділу особи на
ортопедичних постійних конструкціях, минаючи підготовчий період (II і Ш
ступеня підвищеної стертості зубів);
8) болю в області скронево-нижньощелепного суглоба і м'язах в період
адаптації (збільшення висоти нижнього відділу обличчя більше 4 мм).
Технічні:
ендодонтичні:
1) відлам інструменту в каналі кореня;
2) перфорація стінки кореня.
Типові помилки при відновленні коренів зубів штифтовими конструкціями:
1) короткий штифт:
2) надмірне розширення каналу кореня:
3) фіксація штифта на густий цемент.
 Опік слизової оболонки при перебазування временной конструкції.
Ускладнення
- Непереносимість матеріалів для зубного протезування.
Усунення ускладнень:
- Вибір матеріалів для зубного протезування.
ПРОГНОЗ
При правильно проведеному лікуванні і строгому дотриманні всіх його
етапів, функція зубощелепної системи відновлюється на тривалий термін.
Ступінь відновлення втраченої функції визначається тяжкістю патології.

Додаток № 1. Граф логічна система: «Повышенная стираемость зубов

(логико-дидактическая структура темы».

Физиологическая стираемость Задержанная стираем

Повышенная стираемость

Повышенная стираемость генерализованная

Повышенная стираемость локализованная

Компенсированная
Компенсированная

Клиника Некомпенсированная Клиника Некомпенсированна

Диагностика
Диагностика Клиника Клиника

Диагностика Лечение
Лечение Диагностика

Лечение
Лечение

Подготовительный этап Постоянное протезирование