Republika ng Pilipinas )

Lungsod Pasig,Metro Manila ) S.S.

SALAYSAY NG PAGPAPATIBAY

Ako si, Mary Jane A. Estaño nasa hustong gulang,dalaga/binata/may asawa, Filipino, at
kasalukuyang nakatira sa 08 Villa Tupaz II, San Joaquin Pasig City ay nanunumpa nang naaayon sa batas
at nagsasabing:

1. Ako ay ang magulang (kaugnayan sa mag-aaral) ni Crystle Jane A. Estaño ng Baitang 7 Section
Unity ng San Joaquin-Kalawaan Highschool (Pangalan ng Paaralan) Lungsod Pasig;

2. Nauunawaan ko na isinasagawa ang pagpapatibay na ito bilang legal natagapag-alaga ng

nabanggit na mag-aaral at dahil dito ako ay umaakong isasakatuparan ang sumusunod;

a. Na ang Lungsod Pasig ay magpapahiram sa nabanggit na mag-aaral ng Cherry Mobile Omega

Tab (deskripsyon ng kagamit ang ipahihiram) na may serial number
na______________________;
b. Na inaako ko ang responsibilidad na pangasiwaan ang paggamit ng nabanggit na mag-aaral
sa Tablet (kagamitan)na may serial number (serial number)________________________;
c. Na bilang nanghihiram, ako ay nangangakong pangangalagaan ang ipinagkatiwalang
kagamitan nang tulad sa mabuting pangangalaga ko sa aking pamilya at magiging responsible
ako sa kaayusan nito habang ito ay nasa aking pangangalaga;
d. Na titiyakin kong ang ipinahiram na kagamitan ay eksklusibong gagamitin lamang para sapag-
aaral;
e. Na titiyakin ko rin na ang ipinahiram na kagamitan ay mananatiling nasa maayos na kundisyon
hanggang sa ito ay maisauli sa Lungsod ng Pasig sa petsa ng November 13, 2025.
f. Na hindi ko ipagbibili, ililipat,itatapon o ibibigay ang kagamitan sa kahit kaninong tao;na ang
kagamitang na ito ay tanging para lamang sa nabanggit na mag-aaral;
g. Na sa sandaling ang kagamitan ay mawala ay agad kong ipagbibigay-alam ito sa
Tagapangalaga ng mga Kagamitan (Custodian) at pananagutan ko rin sakaling mapatunayang
ito ay nawala dahil sa kapabayaan.

3. Na nababatid ko na sakaling nabigo akong sundin ang alinman sa nabanggit na kasunduan ay

magreresulta ito sa agarang pagsasauli ng gamit at maaaring maging dahilan upang patawan ako
ng kaukulang aksyon;

4. Na ako ay tatalima sa lahat ng panuntunan, regulasyon, kautusan na may kaugnayan sa

kagamitang ito;

5. Gayundin,IPINAHAHAYAG ko at INAAKO ang lubos at ganap na pananagutan sa lahat ng

kahihinatnan na may kaugnayan sa ipinahiram nakagamitan at pangagalaga rito;

Bilang pagpapatibay, aking nilalagdaan ang salaysay naito ngayong ika- 13 araw ng Nobyembre ,
2020 dito sa Lungsod Pasig.

__________________
Lagda ng Nanumpa

NILAGDAAN at SINUMPAAN sa harap ko ngayong ika- 13 araw ng Nobyembre, 2020. Ang

Nanumpa ay inilahad ang kanyang Sertipiko ng Paninirahan Blg. na nakasulat sa itaas ng pahina sa ilalim
ng kanyang pangalan.

NOTARYO PUBLIKO
Dok. Blg._________
PahinaBlg.________
AklatBlg__________
Serye ____________