REUMATSKE BOLESTI I KVALITET ŽIVOTA

II godina studija 2020.

PRVI PARCIJALNI ISPIT

UVOD
Šta su reumatske bolesti, epidemiologija, značaj i podjela

Reumatske bolesti su velika skupina bolesti koje zahvataju zglobove i vezivno

tkivo. Neke bolesti su lokalne, a neke sistemske. Neke bolesti su upalne, a
neke degenerativne. Glavno obilježje reumatskih bolesti je bol u zglobu i
funkcionalna onesposobljenost.

Karakteristike reumatskog bola

Karakteristike bola su važne i mogu pomoći u dijagnozi. Intenzitet može biti od

minimalnog do vrlo intenzivnog. U nekih bolesti može biti prisutan samo u
miru, u nekih samo u aktivnosti, a nekada je stalan. Nekada probudi bolesnika,
nekad se javi tek kad se pokrene nakon ustajanja ili dužeg sjedenja.

Često se ove bolesti vode kao muskuloskeletne i u nekim klasifikacijama tako

stoji i sada. To je širi naziv i moralo bi da stoji reumatske bolesti

 Prevalenca reumatskih bolesti-cca 10%.

 Oko 50% starijih boluje od reumatskih bolesti, a kod osoba preko 75

god. čak 80%.

Postavljanje dijagnoze:

a) Anamneze

b) Kliničke slike

c) Funkcionalnog testiranja i mjerenja

d) Laboratorijskih nalaza

e) Metoda vizuelizacije

Uticaj reumatskih bolesti na dužinu života

Ne zna se tačno koliko reumatske bolesti utiču na dužinu života, ali one
sigurno utiču. Nikada se kao uzrok smrti ne navode reumatske bolesti, iako
su one dovele do oštećenja vitalnih organa i na kraju smrti, nego se navodi
npr. bubrežna insuficijencija, insult, srčano popuštanje i sl.
Uticaj reumatskih bolesti na kvalitet života

One najviše od svih utiču na funkcionalnu onesposobljenost, pa time i na

kvalitet života. Kvalitet života može biti tako poremećen da im onemogućava
svaki rad i brigu o sebi i takvi bolesnici trebaju tuđu pomoć.Postoji veća
bojazan od ovisnosti od tuđe pomoći nego od smrti.

Liječenje reumatskih bolesnika

Ovisi od vrste bolesti, ali je svakako dugotrajno i doživotno. Obzirom da se ni

jednoj bolesti ne zna uzrok ne postoji ni terapija koja će izliječiti bolest, nego je
u najboljem slučaju uvesti u kraću ili dužu remisiju, ali se to događa rijetko.
Liječenje je najčešće vrlo skupo.

Klasifikacija reumatskih bolesti:

I -. Upalne

a) Reumatoidni artritis

b) Spondilartropatije

c) Reumatska groznica

II. -Sistemske bolesti vezivnog tkiva

a) SLE,

b) PSS,

c) Sistemski vaskulitis

III- Metaboličke artropatije

a) Giht

b) Artropatija u Vilsonovoj bolesti

IV-. Infektivni artritis

a) Bakterijski

b) Virusni

c) Izazvani gljivicama

d) Izazvani parazitima
V- Degenerativne reumatske bolesti

a) Osteoartritisi kuka, koljena i dr.

b) Spondiloza, unkartroza,diskartroza

VI -Vanzglobni reumatizam

a) Entezopatije

b) Burzitisi

c) Tendinitis

d) Tendovaginitis

e) Fibromijalgija

f) Celulitis

FUNKCIONALNI TESTOVI U REUMATOLOGIJI

Reumatske bolesti su prevashodno bolesti lokomotornog sistema i karakteriše

ih bol, ponekad otok, a nakon izvjesnog vremena i ograničenje pokretljivosti,

što dovodi do umanjenja funkcionalne sposobnosti. Da bi pratili tok bolesti, kao

i efekat bilo koje primijenjene terapije, pregled bolesnika je potrebno dopuniti
mjerenjima i funkcionalnim ispitivanjima.

 Ispitivanje jačine boli

Ocjena jačine boli, premda je subjektivna, dobar je parametar u procjeni

stepena aktivnosti bolesti i očekivanog efekta terapije.

Postoje brojni načini mjerenja jačine boli:

a) Vizuelna analogna skala (VAS)

Može se primijeniti za mjerenje i drugih kliničkih parametara, gdje se daje

ocjena za neku aktivnost ili stanje.

VAS je centimetarska traka dužine 10 cm (100 mm). 0- stanje bez boli.....10

(100), maksimalna bol.

0.....1.....2.....3.....4.....5.....6.....7.....8.....9.....10
 b) Likertova skala

To je numerička skala i ocjena boli je stepenovana od 1 do 5 na slijedeći

način:

1 nema bola

2 blag bol

3 srednje jaka bol

4 ozbiljna bol

5 vrlo ozbiljna bol.

 Ispitivanje jutarnje ukočenosti zglobova

Mjeri se u minutima potrebnim da se postigne pokretljivost, odnosno potrebno

vrijeme nakon jutarnjeg buđenja neophodno da se bolesnik razgiba. Npr.

Za RA traje > 60 minuta

Za OA traje <30 minuta

Dužina trajanja jutarnje ukočenosti je pouzdan podatak i korelira sa aktivnošću

bolesti

 Ispitivanje mišićne snage

a) Manuelni mišićni test

MMT (Lowet,1915) se radi kod svakog bolesnika koji ima probleme sa

muskuloskeletnim sistemom da bi se procijenio kvalitet i snaga muskulature.
Njime se ne može mjeriti izdržljivost mišića. Ocjenjuje se snaga mišićne
skupine, teško pojedinog mišića.

Prednost:jednostavan, izvodljiv na svakom mjestu, ne zahtijeva aparaturu.

MMT se ocjenjuje ocjenama od 0-5:

0-nema nikakve kontrakcije,

1) 1-početna mišićna kontrakcija, nedovoljna da izazove pokret (očuvano

10% snage),

2) 2-može da izazove pokret, ako se ukloni sila teže, jer nju ne može da
savlada (očuvano 25% snage),
 3) 3-mišić može da savlada silu zemljine teže, ali ne može nikakav otpor

4) (očuvano 50% snage),

5) 4-može da savlada zemljinu težu i blaži otpor (očuvano 75% snage),

6) 5-može da savlada jak otpor (očuvano 100% snage).

b) Dinamometrija

 Mjerenje veličine zgloba

Kada se registruje otok zgloba potrebno ga je izmjeriti centimetrom preko

sredine zgloba i dalje pratiti njegovu veličinu, jer ona sugeriše težinu bolesti.

 Mjerenje obima ekstremiteta

Vrši se centimetarskom trakom.

Važno je odrediti nivo na kome se mjeri, mora biti na određenoj udaljenosti od

neke fiksne anatomske tačke. Mjeri se uvijek obostrano.

Ta čvrsta tačka je npr. za natkoljenicu gornji rub patele i obim se mjeri 10 ili 15
cm udaljenosti od nje.

Na nalazu se treba naznačiti na kojem nivou je vršeno mjerenje, da bi se

moglo uraditi adekvatno kontrolno mjerenje.

 Mjerenje dužine ekstremiteta

Mjeri se centimetrom i može se mjeriti cio ekstremitet, a može i parcijalno.

Dužina noge se mjeri od spine iliace anterior superior (SIAS) do unutrašnjeg
maleolusa ili od umbilikusa do unutrašnjeg maleolusa. To se radi u ležećem
stavu.

Dužina se može mjeriti i u stojećem stavu na taj način što se stavi libela
između dvije SIAS. Ako su ekstremiteti jednaki, libela pokazuje vodoravan
položaj. Ako su nejednaki, onda se pod kraću nogu postavljaju daščice sve
dok libela ne pokaže vodoravan položaj. Nakon toga se izmjeri debljina
postavljenih daščica i ona pokazuje koliko je skračenje ekstremiteta.

Dužina noge se može mjeriti i parcijalno.

a) Dužina natkoljenice se mjeri od SIAS do zglobne pukotine koljena.

b) Dužina potkoljenice se mjeri od zglobne pukotine do vanjskog

maleolusa.
c) Dužina nadlaktice se mjeri od akromiona do olekranona.

d) Dužina podlaktice se mjeri od olekranona do procesus stiloideus radii.

 Mjerenje ograničenja pokretljivosti zglobova

Ograničenje pokretljivosti zgloba se mjeri uglomjerom (goniometrom) i

izražava u stepenima.

Centar uglomjera se stavi na zglobnu osovinu, a kraci uglomjera moraju

biti paralelni sa ekstremitetom koji čini zglob.

Mjeri se određeni put od neutralnog položaja do maksimalno mogućeg

ugla pokretljivosti.

Za mjerenje ugla pokretljivosti važan je nulti položaj od koga se vrši

mjerenje.

Dogovoreno je da je nulti položaj kad je tijelo u uspravnom položaju,

sastavljenih nogu, ruku postavljenih uz tijelo, sa pogledom prema naprijed.
U tom slučaju je navedeni ugao 0°.

 Procjena funkcionalne sposobnosti i kvaliteta života

Prvo što bolesnik registruje nakon bola je gubitak funkcionalne

sposobnosti.To je čini ključnim faktorom u razvoju strategije ispitivanja,
liječenja i praćenja bolesnika sa reumatskim bolestima.

Potrebno je razviti pouzdane instrumente testiranja funkcionalne

sposobnosti. Oni predstavljaju značajnu komponentu za procjenu
ukupnog zdravstvenog stanja bolesnika i zajedno sa kliničkim i
radiološkim informacijama, mogu dati podatke o stanju bolesnika i
kvalitetu provedene terapije.

Instrumenti za testiranje funkcionalne nesposobnosti korisni su samo

ako daju vjerodostojne informacije o mogućnostima pacijenta da izvede
radnje potrebne za kvalitetan život, pod uslovom da su dovoljno osjetljivi
da registruju promjene nastale tokom bolesti. Ne postoji tačna mjera
kvaliteta života i zato se razvio veliki broj instrumenata za njegovo
mjerenje, ali se nisu svi pokazali vrijednim. Postoje za bolest specifični i
opšti instrumenti.
 Vrlo je važna sopstvena procjena pacijenta o bolesti, jer je utvrđeno da
njegova ocjena o pogoršanju bolesti prethodi promjenama kliničkih
parametara.

Kvalitetan instrument mora biti osjetljiv, pouzdan, validan, praktičan,

objektivan, etičan, specifičan i opšte prihvaćen.

Svaka od ovih stavki je važna i o njoj se mora voditi računa prilikom

planiranja novih instrumenata procjene.

a) Pouzdanost se procjenjuje tako što ispitivač obavi dva testiranja

istog bolesnika u kratkom razmaku.

b) Validnost se može procijeniti kada dva ispitivača ispituju jednog

bolesnika u kratkom razmaku i rezultati njihovog testiranja bi
morali biti slični, sa visokim stepenom korelacije.

c) Praktičnost podrazumijeva jednostavna pitanja i kratko vrijeme

za njegovo izvođenje.

d) Opšte prihvaćen: radi mogućnosti komparacije rezultata.

 Instrumenti za mjerenje funkcionalne sposobnosti u reumatoidnom

artritisu

Mada može postojati diskrepanca između mogućnosti pacijenta da

izvede neku radnju i izjave koju daje o svojoj mogućnosti, upitnici su vrlo
korisni u procjeni funkcionalne nesposobnosti.

 ARA kriterij (po Steinbrockeru)

To je najstarije ocjenjivanje, koje se koristilo za mjerenje funkcionalnog

stanja pacijenata sa RA, iz 1949. g., prihvatilo je Američko reumatološko
društvo 1959 godine (American Rheumatolology Association) kao ARA
kriterij. Ima četiri razreda:

 I razred: potpuna funkcionalna sposobnost;

 II razred: ograničena radna sposobnost i teškoće u obavljanju

svakodnevnih aktivnosti;

 III razred: jako smanjena radna sposobnost, kao i aktivnosti

samozbrinjavanja;
  IV razred: potpuna radna nesposobnost, sve aktivnosti moguće samo
uz tuđu pomoć.

 ACR klasifikacija funkcionalnog statusa prema Hochbergu

Ovo su modificirani ARA kriteriji koji su 1991. godine dopunjeni podacima o

fizičkim aktivnostima iz hobija. Procjenu vrši ljekar. Funkcionalna
sposobnost je ima 4 stadijuma:

 I stadijum: Može da izvodi sve uobičajene aktivnosti dnevnog života

(samozbrinjavanje, radne i rekreacione aktivnosti).

 II stadijum: Može da izvodi uobičajene aktivnosti samozbrinjavanja i

poslove iz profesije (rad, škola, spremanje kuće), a limitirane su
aktivnosti koje radi iz hobija.

 III stadijum: Mogućnost pacijenta da izvodi uobičajene aktivnosti

samozbrinjavanja, ali su limitirane aktivnosti iz zvanja i iz hobija.

 IV stadijum: Ograničene sposobnosti pacijenta za sve radnje

(samozbrinjavanje, aktivnosti iz zvanja i iz hobija).

Samozbrinjavanje uključuje slijedeće radnje: oblačenje, kupanje,

dotjerivanje, toaleta, pranje, hranjenje.

Poslovi iz hobija su: rekreacija, dokolica, sportske aktivnosti.

Poslovi iz zvanja su: rad, škola, kućne aktivnosti (prema godinama i

spolu).

 Upitnik za procjenu zdravlja (Health Assessment Questionaire-

HAQ):

On ima osam oblasti i 20 pitanja: oblačenje, hranjenje, hvatanje, ustajanje,

šetanje, održavanje higijene, dodavanje i spoljašnje aktivnosti.

Svaka aktivnost se ocjenjuje od 0 do 3 (veća ocjena označava veću

nesposobnost), a dobiveni zbir se dijeli sa brojem aktivnosti, sa 2 decimale.
Potrebno je 2,5 do 5 minuta za njegovo izvođenje.

Ovim upitnikom se mogu pratiti i manje promjene u funkcijama i njime se

dobro odražava funkcionalni status.
HAQ je široko korištena metoda u svijetu i za razliku od ACR klasifikacije,
senzitivna je na promjene u funkcionalnom statusu i za kraći period (prilog).
Predviđeno je da test ispunjava pacijent.

Svako pitanje nudi odgovar sa slijedećim ocjenama:

0 može obaviti radnju bez ikakve pomoći

1 aktivnost obavlja sa izvjesnim teškoćama

2 pri izvodjenju konkretne aktivnosti potrebna je tuđa pomoć

3 ne može uraditi određenu aktivnost

Rezultat testa je dobijen nakon što je zbir ocjena za sve ocijenjene radnje
podijeljen sa brojem radnji i uzme se broj sa dvije decimale.

Interpretacija rezultata ovog testa se može stepenovati na slijedeći način:

0,00 do 1,00 ukazuje na laganu nesposobnost i ograničen funkcionalni status

1,01 do 2,00 označava ozbiljnije oštećenje i veću nesposobnost

2,01 do 3,00 govori za potpunu nesposobnost i ovisnost o tuđoj pomoći

 Instrumenti za mjerenje funkcionalnih sposobnosti u

osteoartritisu

Instrumenti za procjenu funkcionalnog stanja u degenerativnom reumatizmu

su nastali nešto kasnije od onih za RA. Obzirom da OA nije sistemska bolest
ne postoji jedan instrument za sve zglobove.

Na funkcionalnu sposobnost utiču promjene na zglobu zahvaćenom

osteoartritisom, ali i životna dob, stepen obrazovanja, kao i psihički status
bolesnika.

Nerijetko se nađe da bolesnik sa punim obimom pokreta i sa manjim

strukturnim promjenama navodi veću bol i nemogućnost brojnih aktivnosti, dok
drugi sa mnogo većim promjenama može mnoge stvari da uradi lakše.

 Lequesne indeks je specifičan indeks za osteoartritis kuka i koljena i

mjeri bol, ukočenost i funkcionalnu sposobnost. Veličina skora je od 0
do 24.
  WOMAC index (The Western Ontario and Mc Master Universities
Osteoarthritis) je takođe specifičan za osteoartritis na donjim
ekstremitetima. Ima 3 subskale: za bol, ukočenost u zglobovima i
funkcionalnu sposobnost. Ocjenjuje se svaka od aktivnosti sa:

0=izvodi je bez problema, 1= sa malim problemima, 2=umjerenim problemima,

3=ozbiljnim problemima, 4=ekstremno teško izvodi određenu aktivnost.

 Ispitivanje funkcije šake:

1. Snaga stiska šake se može mjeriti manuelnim mišičnim testom,

dinamometrom, a kod osoba sa reumatoidnim artritisom, gdje je izrazito
smanjena snaga stiska šake, može da se koristi tlakomjer, pri čemu se mjeri
koliko može napumpati manžetu, a izražava se u mm Hg ili paskalima.

2. Mogućnost formiranja pesnice: ispituje se može li pacijent u potpunosti

zatvoriti šaku, a ako ne može, onda se mjeri udaljenost prstiju od ručnog
zgloba pri maksimalnoj fleksiji u MCP I PIP zglobovima.

3. Za funkcionalno ispitivanje služi Dreiserov index.

Dreiser –ov funkcionalni index je dizajniran za osteoartitis šaka i ima 10

pitanja koja se odnose samo na funkcinalnu sposobnost šake. Ima 4 stepena
ocjenjivanja, od 0 do 3 i maksimalan broj bodova za punu nesposobnost je 30.

 Ispitivanje bola i funkcije leđa

Za ispitivanje se može koristiti Oswestri upitnik. Ima 10 grupa pitanja, a

odgovor na svako od njih nudi 6 opcija. Veći broj znači lošije stanje. Ukupan
skor je 60. Pitanja se odnose na: intenzitet bola, ličnu njegu, podizanje,
hodanje, sjedenje, stojanje, spavanje, društveni život, putovanje, promjena
intenziteta bola.

 Funkcionalno ispitivanje vratne kičme

Ispituje se nesposobnost funkcionisanja vratne kičme. Za ovo ispitivanje

upitnik koji ispunjava pacijent ocjenjuje 10 aktivnosti. Ocjenjuje se: intenzitet
bola, lična njega, podizanje, čitanje, glavobolja, koncentracija, posao, vožnja,
spavanje, rekreacija. Svaki odgovor ima ima 6 opcija. Ukupni skor je 60.
RHEUMATOID ARTHRITIS
Reumatoidni artritis je :

• hronična

• inflamatorna

• sistemska bolest

• progresivnog toka

• sa mnogo različitih formi

• najizraženijim promjenama na zglobovima.

• jedna od najtežih reumatskih bolesti i jedna od najtežih bolesti uopšte.

Bol i otok zglobova su glavni znakovi ove bolesti. Najveći problem, osim
boli, je funkcionalna nesposobnost do koje dolazi tokom bolesti. To je teška
bolest, koja može da napreduje i izazove veliku nesposobnost ako se ne
liječi, ali uz medikamentoznu i fizikalnu terapiju, bolest može da se dobro
kontroliše, odnosno da se smanji nesposobnost bolesnika. U 30%
slučajeva bolest je blaga, dok u 10-15% slučajeva bolest ima težak tok.

Epidemiologija

Bolest je prisutna u cijelom svijetu, među svim rasama, u svim klimatskim

područjima, u seoskoj i gradskoj sredini. Prevalenca se razlikuje u različitim
podnebljima, ali se kreće u prosjeku od 0,5 do 1%. Bolest se može javiti u
svakom dobu, ali se najčešće javlja između 45. i 65. godine života

Etiologija

Bolest je još uvijek nepoznatog uzroka. Pretpostavlja se da brojni spoljašnji

faktori djeluju na organizam i u genetski predisponiranih osoba dovode do
imunoloških promjena, koje su značajne za započinjanje i održavanja
inflamacije.
Patološkoanatomske promijene

Sinovitis je najvažnija promjena i uzrok patofizioloških poremećaja. Kao

posljedica hroničnog sinovitisa, nastaje granulaciono tkivo-panus koji
razara hrskavicu i subhondralnu kost. U završnom stadiju panus se
pretvara u fibrozno tkivo koji spaja zglobne okrajke i dovodi do ankiloze
zgloba.

Klinička slika

Karakteristike RA su simetričan bol i otok, prvo sitnih zglobova šaka i stopala,

pa velikih zglobova, katakteristični deformiteti i jutarnja ukočenost. Bolest
može da zahvati svaki zglob u tijelu.

Važna karakteristika RA je jutarnja ukočenost u zglobovima, koja je naročito

izražena u zglobovima šaka. Bolesnik, nakon buđenja, otežano pokreće
zglobove, ne može ništa da uradi dok se ne razgiba, odnosno dok ne prođe
određeno vrijeme. To vrijeme traje od 1h do nekoliko sati. Trajanje jutarnje
ukočenosti ovisi od stepena aktivnosti bolesti i predstavlja važan podatak za
ljekara prilikom određivanja terapije bolesnika.

Bolest često prati i osjećaj umora, povremen ili stalan i njegovo veće prisustvo
je znak veće aktivnosti bolesti.

Kod napredovanja bolesti javljaju se deformiteti na zglobovima, kao i

subluksacije ili luksacije. Najčešće se prvo javljaju karakteristični deformiteti na
ručnim zglobovima i šakama:

• devina grba,

• znak rupice za dugme,

• labudov vrat,

• Z deformacija palca.

Oni mogu ići dotle da šaka postaje neupotrebljiva, ne može se zatvoriti.

Šaka:

Šaka je lična karta bolesnika sa reumatoidnim artritisom. Na njoj se mogu

vidjeti sve karakteristične promjene i deformacije. Ako su one prisutne,
nema problema sa dijagnozom te bolesti.
 Bolest tipično počinje sa vretenastim otokom proksimalnih interfalangealnih
zglobova (PIP), zatim metakarpofalangealnih zglobova (MCP) i ručnih
zglobova (RZ).

Distalni interfalangealni zglobovi (DIP) rijetko obole u ovoj bolesti.

Ramena:

Obično nikada nisu prva zahvaćena, nego u kasnijem toku bolesti.

Artritis ramena dovodi do ograničenja pokretljivosti tih zglobova u blizu 50%

slučajeva, što značajno ugrožava izvođenje brojnih aktivnosti i umanjuje
bolesnikovu radnu spoosbnost. Potpuno ograničenje pokreta na tim
zglobovima se viđa izuzetno rijetko, a ako dođe do kontrakture, to bude
adduktorna kontraktura.

Moguća je i subluksacija ramenog zgloba usljed upalnog procesa.

Rehabilitacija ramena daje dobre rezultate.

Laktovi:

Bol i otok zgloba prati ograničenje pokretljivosti i to prvo ekstenzije.

Artritis lakta se često ne primjeti, jer bolesnik više pažnje obraća drugim
zglobovima, koji mu izgledaju važniji u tim trenucima.

Onda kada se primjeti, stanje je već fiksirano i teško se rehabilitacijom

može ispraviti.

Potpuno ukočenje ovog zgloba je rijetko. Otok lakta, koji je više lokalizovan
medijalno, može izazvati kompresiju ulnarnog nerva.

Ručni zglobovi:

To su najčešće zahvaćeni zglobovi (85-100%) i obolijevaju među prvima.

Obzirom da postoji komunikacija između radiokarpalnog i radioulnarnog

zgloba, to su obično i zahvaćena oba zgloba istovremeno.
Mogu biti zahvaćene ovojnice tetiva fleksora karpusa i prstiju. Zbog toga, kao i
zbog položaja koji bolesnik izabere da bi sebi smanjio bol, dolazi do fleksione
kontrakture ručnog zgloba i njegove deformacije u tom položaju.

• Usljed upalnog procesa na procesus styloideus ulne i na ulnarnoj burzi,

dolazi do slabljenja okolnih ligamenata i stvaranja sindroma “caput
ulnae”. Pregleda se tako što se vrši pritisak na glavicu ulne, a ona kao
da “pliva”i ponaša se kao dirka na klaviru, pa se znak može i da zove
”znak klavirske dirke”.

MCP zglobovi

MCP zglobovi su takođe vrlo često zahvaćeni zglobovi (mada nešto manje
nego RZ), a često bolest počinje sa bolom i otokom jednog ili više
metakarpofalangelanih zglobova (najčešće II i III zgloba).

Destruktivni procesi na zglobovima i okolozglobnim strukturama, naročito

kolateralnim ligamentima, mogu dovesti do nekih karakterističnih deformacija.
Tako nastaje subluksacija, kada se glavice metakarpalnih kostiju palpiraju na
dorsumu šake.

U visini MCP zglobova može da se razvije fleksiona kontraktura koja iz profila

liči na leđa jednogrbe deve (“deformacija devine grbe”).

Uz to se razvija i “ulnarna devijacija” gdje dolazi do skretanja prstiju na ulnarnu

stranu, jer su ekstenzori jači, pa prevladavaju oslabljene fleksore.

Uz ulnarnu devijaciju ide često radijalna devijacija ručnog zgloba. Kad se

udruže ova dva deformiteta, šaka ima karakterističan izgled poznat kao
“tuljanova peraja''.

PIP zglobovi

Na PIP zglobovima se razvijaju najkarakterističniji deformiteti u toku RA.

Karakteristični su vretenasti otoci i najbolje se vide upravo na tim
zglobovima.

Usljed sinovitisa na zglobovima i promjena na kolateralnim ligamentima,

razvijaju se tri deformiteta:

 “rupica za dugme” - dolazi do fleksije u u PIP zglobu i hiperekstenzije

u DIP zglobu.
  “Labudov vrat” - dolazi do hiperekstenzije u PIP i fleksije u DIP zglobu.
Ove deformacije su trajne i doprinose slabljenju funkcija šake,
nemogućnosti formiranja pesnice i gubitku snage šake.

 hiperekstenzija DIP zgloba

Deformacije palca

Vrlo važne, jer palac ima značajnu ulogu u funkciji šake.

Najčešća je “Z deformacija palca”, koja nastaje zbog fleksije u MCP zglobu i

hiperekstenzije u interfalangealnom (IF) zglobu, a kao posljedica oštećenja
tetive m. extensor policis brevis .

Deformacije mogu biti takve, da kosti međusobno stoje pod 90° i onda se
deformacija zove “90 prema 90”.

Deformiteti šaka

Promjene na zglobovima čine karakteristačan izgled šake, tz.”reumatoidnu

šaku”, koja predstavlja ličnu kartu reumatoidnog artritisa.

• Plus šaka: Prisutna je fleksiona kontraktura u MCP zglobovima, a

ekstenziona u PIP i DIP zglobovima i ta se šaka naziva “plus šaka”.
Ona jeste potpuno deformisana, ali može da ispuni jednu od važnih
funkcija, a to je funkcija hvatanja.

• Minus šaka: Ako dođe do ekstenzione kontrakture u MCP zglobovima,

pri čemu mogu biti fleksione kontrakture u PIP i DIP zglobovima,
nastaje “minus šaka” koja predstavlja izuzetno težak deformitet, gdje je
funkcija šake svedena na minimum.

• Mutilitantna šaka: Moguće je da dođe do osteolize pojedinih kostiju

šake, pri čemu se ona skraćuje i koža postane prevelika za takvu šaku.

Kukovi:
To su najrjeđe zahvaćeni zglobovi ekstremiteta u toku reumatoidnog artritisa,
od 8 do 28%. Na njima se javljaju promjene u kasnijem stadiju bolesti, kada su
već zahvaćeni svi zglobovi. Izuzetno rijetko, bolest počinje na tim zglobovima,
ali tada bolest obično brzo napreduje i dolazi do brzog propadanja zglobova.

Obim pokreta se ograničava. Opasnost nastaje kad bolesnik, zbog bolova, drži
nogu u poluflektiranom položaju u kuku, jer tako osjeća najmanje bolove. Pri
tome se razvija kontraktura u kuku. Dolazi do ograničene fleksije i unutrašnje
rotacije u kuku.

Koljena

Koljena su zahvaćena u više od 80% slučajeva, a pokretljivost je ograničena u

30 do 65% slučajeva.

Obzirom da su to noseći zglobovi, svaka promjena na njima rezultira

promjenama u hodu, koje idu od otežanog hoda do potpune nepokretnosti.
Sinovitis koljena kao i prisustvo zglobnog izliva se lako otkrivaju.

Zglobni izliv se manifestira kao “ballotment patele”.

Nožni zglobovi

Promjene mogu biti na talokruralnog zgloba, talonavikularnom i intertarzalnim

zglobovima, ali se oni obično posebno ne dijagnostikuju, nego sve se naziva
talokruralni artritis.

Mogu da se jave parestezije u tabanima zbog kompresije n.tibialis posterior

izazvane sinovitisom, kod prolaska nerva kroz tarzalni kanal.

Metatarsofalangealni i interfalangealni zglobovi

Oni su zahvaćeni češće od nožnih zglobova.

Bolovi i otoci na njima se javljaju dosta rano, najčešće odmah iza sitnih
zglobova šaka, a nekad bolest i počinje na tim zglobovima.

Na ovim zglobovima se nakon bola i otoka javljaju deformacije, od kojih je

najizraženija fibularna devijacija prstiju, dorzalna subluksacija glavica
metatarzalnih kostiju i fleksiona kontraktura u proksimalnim interfalangealnim
zglobovima.
Cervikalna kičma

Ovaj dio kičme je vrlo često zahvaćen u reumatoidnom artritisu.

Klinički simptomi i radiografske promjene ne moraju korelirati. Najvažnije

promjene su na C1 i C2 pršljenu.

Na tom dijelu može doći do proširenja atlantoaksijalnog (AA) zgloba i do

atlantoaksijalne subluksacije ili luksacije. To je proširenje prostora
između vrha densa i stražnjeg ruba prednjeg luka atlasa.

Ovaj prostor normalno iznosi 2,5 do 3,0 mm. Usljed upalnih promjena na
strukturama oko AA zgloba, može doći do pomaka densa prema spinalnom
kanalu, koja može biti takva da dovede do kvadriplegije, pa i smrti
bolesnika.

Pošto je na tom mjestu kanal širok, dislokaciju ne mora pratiti bol. To

svakako nije dobro, jer se subluksacija ne registruje odmah i njeno
neotkrivanje može imati katastrofalne posljedice (naročito ako je bolesnik
na fizikalnom tretmanu, a na AA dislokaciju se ne misli).

Postojanje AA subluksacije zahtijeva nošenje odgovarajućeg okovratnika

za imobilizaciju vratne kičme, a AA luksaciju treba operisati. Promjene se
javljaju i na drugim zglobovima vratne kičme, apofizarnim i
unkovertebralnim, kao i diskusu kojeg može da razara. To dovodi do
multiplih subluksacija i radigrafski daje izgled stepenica.

Vanzglobne manifestacije

1. Kardiovaskularne komplikacije

2. Plućne manifestacije

3. Očne komplikacije

4. Neurološke komplikacije: kompresivna neuropatija (carpal tunnel

syndrome), neuropatija zbog vaskulitisa, reumatoidni čvorići u tvrdoj
moždanici.

5. Vaskulitis: fokalne ishemične lezije na jagodicama prstiju, Raynaudov

fenomen, hronični ulkus kruris, razni osipi po koži.
 6. Bubrežne komplikacije: amiloidoza. Može biti i vaskulitis bubrežnih
arterija.

7. Hematološke manifestacije: anemija, granuloctopenija

8. Osteoporoza

Postavljanje dijagnoze

1. Anamneza

2. Klinički pregled: Najčešće tegobe koje ukazuju na bolest su bol u

zglobovima, otok koji traje najmanje 6 nedelja, simetrični otoci (na
ručnim, MCP, PIP i/ili MTP zglobovima), jutarnja ukočenost koja traje
više od 1 sata, umor. Može biti i atipičan početak bolesti, na velikim
zglobovima ili samo na jednom zglobu. Tada se dijagnoza teško
postavlja.

3. Laboratorijski nalazi:

Nema ni jedan laboratorijski nalaz, koji je siguran znak bolesti. Svi oni
samo upućuju na bolest ili pak pomažu da se ona isključi.

Glavni laboratorijski nalaz je pozitivan reuma faktor (RF). Pozitivan je kod

70-90% bolesnika sa RA. Može se desiti da bolesnici koji su bili negativni u
početku bolesti, postaju kasnije pozitivni. Kad se jednom nađe siguran RF
pozitivan nalaz, nema nikakve potrebe, da se kod slijedećih pregleda
bolesnika, ponovo određuje.

ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE RA

Modificirana klasifikacija iz 1987 godine (ima 7 kriterija):

1) Jutarnja ukočenost duže od 1 sat.

2) Artritis bar 3 grupe zglobova, koji traje duže od 6 nedjelja

3) Artritis zglobova šaka, koji traje duže od 6 nedjelja.

4) Simetrični artritis koji traje duže od 6 nedjelja.

5) Reumatoidni čvorići.
6) Pozitivan reumatoidni faktor u serumu.

7) Radiografske promjene tipične za reumatoidni artritis. (moguće grupe

zglobova su: ručni zglobovi, MCP, PIP, laktovi, koljena, skočni i MTP
zglobovi).

Novi kriterijumi 2010. od strane ACR i EULAR-a

Obuhvata scor set u kategorijama od A-D, zbir ≥6/10; potreban za

klasifikaciju RA.

A)Uključenost zglobova

1 veliki zglob....................................0

2-10 velikih zgl.................................1

1-3 mala zgl .(sa ili bez vel.zglob).......2

4-10 malih zgl.( sa ili bez velikih zgl)..3

>10 zglobova (barem 1 mali)...............5

B) Serologija(barem 1 rezultat testa potreban za klasifikaciju)

Negativan RF i negativan antiCCP.......................0

Nisko+ RF ili nisko +anti CCP.............................2

Visoko +RF ili visoko + anti CCP .......................3

C) Reaktanti akutne faze upale (barem 1 + za Dg)

Normalan CRP i normalna SE ...............................0

Povišen CRP ili povišena SE.....................................1

D)Trajanje simtoma

<6 mjeseci.............................................0

≥6 mjeseci..............................................1

4. Metode vizuelizacije- Vizualizacija igra značajnu ulogu u dijagnostici i

objektivnoj procjeni progresije RA. Postoje brojne metode vizualizacije
za registrovanje strukturnih promjena:
 a) radiografija,

b) magnetna rezonanca (MRI),

c) scintigrafija,

d) kompjuterizovana tomografija i

e) ultrasonografija (US).

a) Radiografija

U svakodnevnoj praksi najčešće se koristi radiografija, jer i pored određenih

manjkavosti, ona ima i prednosti u odnosu na druge metode i “zlatni standard”
je. Tom tehnikom se ne mogu registrovati rane promjene kao sa magnetnom
rezonancom, ali dobro odražava patološki proces na zglobu.

Ona predstavlja i stalni zapis pomoću kojega možemo vršiti evaluaciju bolesti i
može služiti u svako doba, za različita klinička istraživanja.Ukoliko i pored
kliničkih i laboratorijskih znakova smirivanja bolesti radiološka progresija
napreduje, smatra se da bolest nije adekvatno tretirana.

Koštane erozije se javljaju u periodu od 6-24 mj. Na erozivnu bolest na

zglobovima upućuju klinički pokazatelji bolesti:

 broj bolnih i otečenih zglobova

 ubrzana SE,

 visok CRP,

 visok RF,

 anti CCP antitjela,

Klinički pokazatelji bolesti

Najvažniji pokazatelji bolesti: ubrzana SE, visok CRP, visok RF, anti CCP
antitjela, broj otečenih zglobova.

• Za postavljanju rane dijagnoze:

I stepenica: prepoznavanje prisustva inflamatornog artritisa.

II stepenica: isključivanje drugih artritisa (SLE, PsA i dr SpA)

III stepenica: utvrditi rizik za razvijanje perzistentnog, erozivnog

ireverzibilnog artritisa
 IV stepenica: Utvrditi optimalnu terapijsku strategiju.

Osim potrebe za ranim postavljanjem dg RA postoji potreba za prognozom

toka bolesti koja određuje vrstu terapije.

Vrijeme od pojave upale, pa do pojave prvih oštećenja predstavlja „prozor

terpijskih mogućnosti-window of opportunity“ . To je period kada se još
može postići da se agresivnom terapijom uspori ili zaustavi progresija
bolesti. Razlog tome je što patofiziološke promjene u ranom RA mogu biti
reverzibilne, ako se na vrijeme uključi adekvatna terapija.

Znaci koji upučuju na lošu prognozu:

1. RF +

2. SE visoka

3. CRP visok

4. Prisustvo reumatoidnih čvorića

5. Zahvatanje više zglobova u kratkom vremenskom periodu

• RA čvorići

Reumatoidni čvorići se mogu naći na ekstenzornoj strani lakta i prisutni

su u oko 30% bolesnika sa reumatoidnim artritisom. Kod pregleda lakta se
obavezno traže čvorići na toj lokaciji.

Njihov nalaz je značajan, jer predstavljaju ACR dijagnostički kriterij za

reumatotoidni artritis. Oni se mogu naći i na drugim lokacijama, relativno su
česti na dorzalnoj strani šaka, oko zglobova..

TERAPIJSKI PRISTUP
 EDUKACIJA

TERAPIJA R A

MEDIKAMENTOZNA
FIZIKALNA TERAPIJA
TERAPIJA

PSIHOTERAPIJA TERMO TERAPIJA

NSAID

ELEKTRO
TERAPIJA
DMARD
OKUPACIONA TERAPIJA
MAGNET
ORTOZE
KORTIKO
STEROIDI KINEZIO
TERAPIJA

BIOLOŠKI HIRURŠKA TERAPIJA LASER

AGENSI

Medikamentozna terapija

KOMBINOVANA TERAPIJA: princip „Step down“ je agresivniji pristup, kada

se postigne poboljšanje onda se postepeno isključuju pojedini lijekovi

a) Prvi lijekovi koji se uključuju su NSAID kao simptomatska terapija u

ranom artritisu i trebaju se dati nakon evaluacije o riziku na
gastrointestinalni, bubrežni i kardiovaskularni sistem.

b) DMARD – bolest modificirajući lijekovi (lijekovi druge linije koji djeluju na

tok bolesti, bolje dejstvo imaju kombinovano sa drugim lijekovima iz iste
grupe): metotreksat, leflunomid, antimalarici, zlato, D-penicilamin,
sulfasalazin, ciklosporina A, citotoksični lijekovi (Ciklofosfamid,
Azathioprine.) DMARD su lijekovi koji se uključuju s ciljem postizanja
remisije, a u slučajevima kad to ne mogu postići postavljaju se skromniji
ciljevi, a to je kontrolisanje inflamacije i smanjivanja na najmanji mogući
nivo.

c) Metotrexat se treba koristiti prvi kod pacijenata koji imaju rizik za

razvijanje perzistentne bolesti.

d) Leflunomid i manjeg obsega Sulfasalasin se mogu smatrati kao dobra

alternativa.

Ako pokazuju dobre efekte u liječenju ove bolesti, mogu da se koriste više
godina, ali uz obaveznu kontrolu laboratorijskih nalaza. Koriste se onoliko
dugo koliko daju pozitivne efekte , a ako dovedu do nuspojava terapija se
prekida. O tome odlučuje reumatolog. Laboratorijski nalazi (KKS, SE, CRP,
urin i transaminaze) se kontrolišu u početku jedan puta mjesečno (nekad i dva
puta mjesečno), a kasnije mogu i u 2-3 mjeseca. Njihov zadatak je da pokažu
aktivnost bolesti i moguće toksično djelovanje upotrijebljenog lijeka.

Ako DMARD ne mogu postići remisiju i ako postoje mogučnosti uključuju se i

biološki agensi.

Biološki agensi

Najnovija terapija, visoko selektivna na specifične tipove ćelija i citokina

(glavnog medijatora upale). Podijela bioloških lijekova: na one koji utiču na:
aktivnost TNF, IL-1, IL-6, limfocita B i koji mijenjaju prateći podsticaj u okviru
aktivacije ćelija T.

Za sve njih je zajedničko: da se primjenjuju parenteralno, da im se efekat javlja

nakon nekoliko dana, kontraindicirani su u bolesnika sa aktivnom infekcijom,
glavne nus-pojave su osjetljivost na infekcije, aktivacija tuberkuloze i
demijelinizacija.

a) kortikosteroidi – najmoćniji antiinflamatorni lijekovi, brzo djeluju, ali

imaju dosta štetnih efekata, uključuju se samo kod pogoršanja bolesti i
velikih upala (bidging terapija). To su: Pronison, Nison, Metilprednisolin
(ujutro poslije jela). U slučaju naglog prekida uzimanja kortikosteroida
može nastati pogoršanje bolesti

b) Sistemska terapija glukokortikoidima reducira bol i otok i treba se

smatrati kao dodatak terapiji DMARD.

Intraartikularna injekcija glukokortikoida pomaže lokalnim simtomima

inflamacije.

Fizikalna terapija

Nefarmakološke intervencije kao fizikalna i okupaciona terapija su

jednakovrijedne terapije i uključuju se kao nadopuna farmakološkom
tretmanu u cilju održavanja funkcionalne sposobnosti.

Ima jednaku vrijednost kao i lijekovi, jer se lijekovima ne može dobiti pokret.
Ona:

• Smanjuje bol

• Jača muskulaturu
 • Održava ili povečava pokretljivost

• Smanjuje upalu

Primjenjuju se:

• krio i kinezi su najvažniji,

• magnetoterapija i laser (djeluju na bol i otok)

• elektroterapija-IF, DDS, EF,TENS.

• hidroterapija

• pozicioniranje, balneoterapija, akupunktura, upotreba pomagala

(ortoza za kičmu, pomagala za hod, udlage, splintovi, ortopedska
obuća i ulošci, pomagala za ASŽ i profesionalne aktivnosti).

U akutnoj fazi:

1. Krioterapija

2. Pozicioniranje

3. Laseroterapija

4. IF

5. Statičke vježbe

U subakutnoj i hroničnoj fazi:

Isto kao u akutnoj uz dodatak kinezioterapije i okupacione terapije.

Treba vježbati sve zglobove ( zahvaćene i nezahvaćene) s tim što je

potrebno da pacijent radi aktivne vježbe i kraće vrijeme zdrave
zglobove, a potpomognute vježbe za zahvaćene zglobove.

Uz vježbe za RA uraditi i vježbe za osteoporozu bez obzira ima li je pacijent

ili nema.

TRETMAN se sprovodi u rehab.ustanovama 1-2 godišnje.

Procjena efekata terapije

Klinički pregled bolesnika i labaratorijskih nalaza, izvođenje zadanih
standardizovanih aktivnosti od strane bolesnika (stisak šake, zakopčavanje
dugmeta, vrijeme šetnje), popunjavanje standardizovanih upitnika (HAQ,
FSI, AIMS).

Monitoring aktivnosti bolesti treba uključiti:

• broj bolnih i otečenih zglobova,

• pacijentovu i ljekarevu procjenu,

• SE i CRP.

• DAS 28

Psihičke promjene

Psihičke promjene se relativno često sreću kod svih reumatoloških

bolesnika, a posebno onih sa RA. Najčešća je pojava depresija. Nekada
se ne može razlučiti da li bolesnik navodi povećanje bolova zbog
pogoršanja psihičkih promjena ili je došlo do pogoršanja bolesti.

Ortoze

Za imobilizaciju vratne kičme koriste se razni tipovi kragni. Potrebna je kod

prisustva jakih bolova u vratnoj kičmi, a neophodna je kod postojanja
atlantoaksijalne subluksacije.

Hirurška terapija

• u početku bolesti na zglobnim ovojnicama

• kod deformiteta koji ograničavaju ASŽ (endoproteze kuka i koljena).

Edukacija
 Bitna je edukacija porodice i pacijenta o informacijma kao što su: priroda
bolesti, liječenje, aktivnosti, vrste lijekova – doze, način upotrebe, štetnosti,
prekidanje korištenja.

ISHRANA – tjelesna težiina treba biti optimalna (ne smiju biti predebeli),
hrana u prevenciji osteoporoze (mliječni proizvodi i povrće).

DRUGI PARCIJALNI ISPIT

OSTEOPOROZA

Šta je osteoporoza?

Sistemska bolest koštanog tkiva sa gubitkom koštane mase i oštećenjem

mikrostruktura unutar kosti.
 Slika 1.zdrava kost Slika 2. osteoporotična kost

Osteoporoza je bolest koju karakterizira: smanjenje gustoće kostiju,uslijed

čega kosti postaju porozne.Takve su kosti izrazito krhke i osjetljive na traume,
te sklone čestim frakturama. Bolest je česta i zahvaća najčešće starije osobe,
a osobito žene (u 75% slučajeva).

Gubitak koštane mase – OSTEOPOROZA često protječe bez simptoma, dok

se ne počnu događati prijelomi kostiju. Najčešći prijelomi u osteoporozi su na
kralježnici, kukovima,rukama i zdjelici.

Gubitak na visini, pogrbljenost i bolovi u leđima- najčešći su znakovi koji

mogu ukazati na ovu bolest.

Razlikujemo 2 oblika osteoporoze:

PRIMARNI :

• Postmenopauzalni tip: Javlja se kod žena koje su u menopauzi, ali postoje i

slučajevi pojave ovog tipa osteoporoze i kod muškaraca iste starosne dobi.

• Senilni tip: Ovaj tip bolesti se javlja kod osoba starijih od 75 godina i
uzrokovan je starenjem, a karakterizira ga česta pojava frakturakuka.

• Idiopatski- nepoznatog uzroka.

 SEKUNDARNI:

• Uzrokuju endokrine bolesti (dijabetes,hipertiroidizam…), sistemske bolesti

(leukemije, maligne bolesti…), različite terapije lijekovima (kortikosteroidi,
antikonvulzivi…), te duže mirovanje.

FAKTORI RIZIKA ZA OSTEOPOROZU 

• menopauza<45g, žene poslije menopauze, osobe >65g, amenoreja, mala

tjelesna težina BMI<19, dugo mirovanje.

• loše životne navike (prehrana siromašna kalcijem, nedovoljna tjelesna

aktivnost,pušenje, konzumacija alkohola i kafe,nedostatan boravak na suncu).

• Hronične bolesti (šećerna bolest, anoreksija, hiperpara-tireoidizam, Cushingov

sindrom, multipli mijelom, hipertireoza, upalna bolest crijeva, hronična bolest
bubrega, reumatoidni artritis, stanje nakon transplantacije organa).

• primjena nekih lijekova (oralni glukokortikoidi, hormoni štitnjače,

antiepileptici, heparin, sedativi, anksiolitici, hipnotici, diuretici).

RIZIKOFAKTORI ZA PRIJELOM

• niska mineralna gustina kosti,

• starija životna dob,

• raniji prelomi,

• manjak estrogena

DIJAGNOSTIČKE METODE

1. Denzitometrija- T skor <1SD (normalan nalaz); -1,5-2,5SD

(osteopenija), -2,5SD (osteoproza),-2,5SD+prelom (teška
osteoporoza).

2. Ultrazvučni pregled (petne kosti)-samo za skrining.

3. Rtg kosti
 4. Laboratorijski nalazi: SE, KKS, kreatinin, alkalna fosfataza, Ca u
serumu i urinu

PREVENCIJA OSTEOPOROZE je najbolji lijek za liječenje .

Dovoljno Ca, P, Mg, Na, fizička aktivnost (aerobne sportske aktivnosti, brza
šetnja, plivanje u kombinaciji sa vježbama, vježbe istezanja i opterećenja),
izbjegavanje alkohola i cigareta.

Vježbanjem kosti izlažemo većem mehaničkom opterećenju i jačim silama

nego što je to u stanju mirovanja. Kao i svaki drugi organ, kost se nastoji
kompenzacijskim mehanizmima oduprijeti novonastalim uvjetima.
Povećavajući koštanu masu, kost raspodjeljuje opterećenje na veću količinu
kosti te tako anulira nepoželjan utjecaj sile. Osim jačanja kosti, tjelesna
aktivnost jača muskulaturu i poboljšava koordinaciju te povoljno djeluje na
smanjenje mogućnosti gubljenja ravnoteže i padova. To je važno kod starijih
ljudi koji su zbog nekih drugih pridruženih zdravstvenih stanja (oslabljen vid,
vrtoglavice,demencija) njima skloniji. Važno je naglasiti da tjelesna aktivnost
mora biti kontinuirana i prilagođena psihofizičkim mogućnostima pojedine
osobe.

Unos kalcija hranom usporava procese pregradnje kosti i tako neposredno

djeluje na povećavanje koštane mase. Preporuča se dnevni unos 1000- 1500
mg kalcija dnevno. Pripravak kalcija manje je vredniji od kalcija dobivenog iz
hrane, ali je neophodan osobama koje iz nekog razloga ne mogu iskoristiti
kalcij iz hrane kao što su oboljeli od bolesti crijeva, jetre, žučnog mjehura,
bubrega. Mlijeko i mliječni proizvodi, zeleno povrće, sjemenke,orašasto
voće i u manjoj mjeri riba, bogat su izvor kalcija u hrani.

Unos vitamina D - potrebno je dnevno unositi 400-800 i.j. vitamina D, što

odgovara količini od 2-3 kapi uljne otopine vitamina. Vitamin D poboljšava
apsorpciju kalcija iz hrane i potiče njegovu ugradnju u mrežu koštane tvari.

Dodatan unos vitamina D posebno je važan kod starije populacije koja vrlo
često nije dovoljno izložena sunčevoj svijetlosti,nužno potrebnoj za stvaranje
tog vitamina u koži.

Ciljevi liječenja osteoporoze su:

• održanje i povećanje koštane mase

• prevencija prijeloma
• uklanjanje simptoma prijeloma i deformiteta kosti

• unaprijeđenje i očuvanje funkcionalne sposobnosti

MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA :

• Lijekovi koji zaustavljaju razgradnju kosti, (biofosfonati, selektivni

modulatori estrogenskih receptora, hormonska nadomjesna terapija,kalcitonin,
kalcitriol).

• Lijekovi koji potiču izgradnju kosti (paratireoidni hormon, koštani faktori

rasta, hormon rasta).

• Lijekovi koji potiču izgradnju i zaustavljaju razgradnju kosti (stroncijev

renelat).

FIZIKALNA TERAPIJA

Cilj primjene procedura fizikalne terapije je:

• održati postojeće stanje

• spriječi/uspori gubitak koštane mase,

• održati sigurnost u hodu kroz jačanje mišića i poboljšanje posture i

balansa.

• Fizikalni modaliteti se daju ako ima: bol, veća slabost mišića, da

poboljšaju koštanu gustinu.

• Bol se javlja nakon preloma ili loše posture i većeg opterećenja na

zglobovima

• TRETMAN BOLI: TENS, IF, DDS, magnet.

• TRETMAN MIŠIĆA: elektrostimulacija

• TRETMAN GUSTINE KOSTI: elektromagnetno polje, vježbe sa

opterećenjem

• FIZIČKA AKTIVNOST: aerobne i anaerobne aktivnosti

 • VJEŽBE OPTEREĆENJA: povećavaju gustinu kosti (oslobađa se
hormon rasta i stimuliše se aktivnost osteoblasta), djeluju na onaj dio
kosti na koje se primjenjuju, rade se u uspravnom položaju,
povećavaju kondiciju, bolji rad srca i pluća.

Kineziterapija u prevenciji i liječenju osteoporoze

Vježbe se provode svakodnevno, u ležećem ili sjedećem položaju, blagim

ritmom. Ne treba zaboraviti vježbe disanja 

Pasivne vježbe provoditi samo ako osoba nije kontaktibilna. Izvoditi ih

oprezno, bez velikih pritisaka i velikih amplituda pokreta! Provoditi bez
uporabe i najmanje sile da ne dođe do frakture kostiju.

Prije vježbi neophodna je evaluacija stanja lokomotornog sustava:

utvrditi kakvo je držanje tijela (postura), postojanje slabosti pojedinih mišićnih
skupina, u razgovoru utvrditi postoje li značajniji rizični faktori za razvoj
osteoporoze.

Treba izbjegavati pokrete s jakom rotacijom u kralježnici, kao što su kod golfa,
tenisa ili kuglanja. Izbjegavati i pokrete pregibanja trupa naprijed ili uvijanja
prema natrag. 

Korištenje sprava za vježbanje kada se povećava pritisak na kralježnicu, kao i

vježbe za trbušne mišiće (osobito s fiksiranim nogama) i sprave za veslanje,
su zabranjene osobama s visokim rizikom za prijelom.

FIZIČKA AKTIVNOST KOD UZNAPREDOVALE OSTEOPOROZE

OBUHVATA: korekciju posture, poboljšanje balansa, jačanje mišića,
prevencija pada. Najbolje
je početi postepeno (u vodi ili plivanjem, hodanjem), istezanje, sobno biciklo,
prevencija padova (vježbe za poboljšanje balansa, koordinacije, jačanje mišića
i elastičnost mišića).

PRIJELOM PRŠLJENOVA

Javlja se nakon pada, okretanja, podizanja tereta itd. Bol na mjestu preloma.
Početno liječenje je mirovanje i analgetici. Uglavnom su stabilni prelomi.
Mirovanje ne smije biti predugo, rade se izometrijske vježbe u krevetu radi
sprečavanja atrofije mišića leđa i nogu.
 Pacijent se diže uz ortozu koja rasterećuje i ograničava pokretljivost kičme.
Pacijent se educira o ortozi, a kasnije se koristi mider.

ORTOZE KOD OSTEOPOROZE

TLSO, lumbosacralne (polurigidne ili rigidne).

Pomagala za kretanje- potrebno je objasniti pacijentu važnost korištenja

pomagala za hod u stadijima kada dođe do problema sa održavanjem
ravnoteže. To je bitan faktor spriječavanja svake daljnje traumatizacije.

Uticaj osteoporoze na kvalitet života:

• Kifoza

• Smanjenje visine

• Akutni i hronični bol

• Uvećan stomak, refluks i drugi GI simptomi

• Teškoće pri disanju

• Depresija

• Smanjenje pokretljivosti

• Gubitak samostalnosti

DEGENERATIVNE BOLESTI ZGLOBOVA

Osteoartritis je hronična, progresivna, degenerativna bolest zglobova i okolnog
tkiva. Javlja se u svim područjima, svim rasama, iznad 55 godina češće kod
žena.
 Njegove karakteristike su:

• bol u zahvaćenom zglobu,

• ukočenost zgloba i

• ograničenost pokreta.

Riziko faktori za primarni OA

Starost>45g
Debljina Spol

Fizičko
Zanimanje
OA
opterečenje

Intenzivna
Porodična sportska
istorija aktivnost
Genetika
Povreda kosti i Dysplazija
zglobova zgloba
Solomon L. 1997

To je najveća skupina reumatskih bolesti.

U reumatskim bolestima 50% otpada na degenerativni reumtizam, 10% na

upalni i 40% na ekstraartikularni.Od njega boluje oko 1/5 ukupnog
stanovništva. Taj broj je puno veći, ako se posmatra samo populacija u
srednjem životnom dobu.

Osteoartritis je najčešće prisutan:

• na koljenima (48%),

• ramenima (31%),

• nožnim zglobovima (27%),

• kukovima (26%),

• prstima (25%) itd

Postavljanje dijagnoze:

Klinička slika

1. Bol u zglobu,

2. otežano gibanje zgloba,

3. jutarnja ukočenost, koja traje do 30 minuta,

4. nestabilnost i poremećaji funkcije zahvaćenog zgloba.

Objektivni znaci bolesti su:

1. uvećanje i deformacija zahvaćenog zgloba,

2. krepitacije pri kretnjama u zglobu i

3. ograničenje pokreta.

Ukočenost kod osteoartritisa (za razliku od upalnog reumatizma), je kraćeg

trajanja i vezano je za određeni pokret ili promjenu položaja tijela.

Uznapredovala degenerativna bolest zgloba može znatno poremetiti kvalitet

života, ograničiti kretanje i učiniti bolesnika ovisnim o tuđoj pomoći.

Radiografijski nalaz:

Rtg nalaz je vrlo karakterističan kod OA. Zglobni prostor je sužen, često
neravnomjerno, prisutna je skleroza zglobnih ploha.

Na rubovima se javljaju osteofiti, koštani izdanci.

Kako bolest napreduje teže su promjene, zglobni prostor gotovo nestaje i

dolazi do potpune nepokretnosti zgloba.

Laboratorijski nalazi:

Nema promjena ni u jednom laboratorijskom nalazu, ali ih je potrebno uraditi

radi isključenja drugih upalnih reumatskih bolesti.
Urade se SE, CRP, RF, Acidum uricum i njihove vrijednosti normalne.

Često SE bude povišena, ali je to iz drugih razloga, jer su to uglavnom ljudi

srednjih i straijih godina.

Funkcionalno ispitivanje

1. Lequesne index za OA kuka i koljena

2. Womac index za donje ekstremitete

3. Dreiser-ov index za OA šaka

4. Osvestri index za bol u leđima

Edukacija

Edukacija predstavlja početak liječenja svake bolesti. Neophodna je redukcija

tjelesne težine. Oštećeni zglob se ne smije previše opterećavati, ali se ne
smije tražiti ni potpuni izostanak aktivnosti (hodanje, rad u kući), jer potpuno
mirovanje pogoršava funkcionalne sposobnosti bolesnika. Treba savjetovati
bolesnika o vrsti vježbi i fizikalnim procedurama koje može obavljati kod kuće.

Fizikala terapija

Koriste se: termoterapija, elektroterapija, ultrazvuk, magnetoterapija,

laseroterapija.

Sve one predstavljaju uvodne procedure za najvažniju proceduru, a to je

kinezio i hidrokinezioterapija.

Farmakološka terapija

Ne postoji etiološka terapija. Mogućnost do danas poznatih lijekova je da

smanje bol i otok oboljelog zgloba. U tu svrhu se koriste analgetici i NSAID.

Hirurška terapija

Koristi se u uznapredovalim slučajevima, kada je funkcija zgloba jako

ugrožena. Dolazi u obzir osteotomija, artrodeza i aloartroplastika.
Radna sposobnost

Bolesnik sa osteoartritisom kuka i koljena ne može raditi u stojećem položaju,

ne može puno hodati, čučnuti, penjati se na visinu.

Kod osteoartritisa šaka nije sposoban za precizne poslove, kao ni poslove gdje
je potrebna snaga i spretnost šake

OSTEOARTRITIS KUKA

Glavni znak bolesti je bol u kuku. Često se taj bol reflektuje na medijalnoj
strani koljena ili u distalnom dijelu natkoljenice zbog n.obturatoriusa koji je
zadužen za inervaciju koksofemoralnog zgloba. Vremenom počinje
ograničavanje obima pokreta, razvija se kontraktura u addukciji i fleksiji i noga
izgleda prividno kraća.

Hod postaje nepravilan, bolesnik hoda nagnut na bolesnu stranu ili je nagnut
na su protnu stranu od bolnog kuka (Trendelenburgov hod).

Liječenje:

Fizikalna terapija,Izbor fizikalnih modaliteta koji daju povoljne efekte je isti za

sve vrste degenerativnog reumatizma.

Medikamentozna terapija: analgetici i NSAID kao i kod drugih osteoartritisa.

Hirurško liječenje-aloartroplastika je najuspješniji vid hirurške terapije i jedina

djelotvorna terapija u uznapredovalim slučajevima.

OSTEOARTRITIS KOLJENA

Koljeno je zglob koji je najčešće aficiran usljed degenerativnog artritisa.

Njegov nastanak je obično mehanički uzrokovan.

Mehanički uzroci su:

1. debljina,

2. displazija koljena i kuka,

3. varus i valgus deformiteti,

 4. trauma,

5. operacije na koljenu,

6. oštećenje meniskusa itd

Prvi znak bolesti je obično bol koja kod osteoartritisa koljena ima tri
karakterstična obilježja:

1. “Startna bol”

2. Bol se ponovno javlja ili pojačava pri dužem hodanju ili pri većem
opterećenju.

3. Na kraju bol se javlja pri hodanju po kosoj podlozi ili po stepeništu, pri
čemu je bol jača kod silaženja, jer se tada napinju i mišići oko zgloba,
stabiliziraju ga i preuzimaju dio tereta.

Liječenje:

Cilj liječenja je da smanji bol, poboljša pokretljivost i funkciju i prevenira ili

uspori progresiju bolesti i njene posljedice.

1. Edukacija

2. Fizikalna terapija

3. Medikamentozna terapija

4. Ortoze

5. Hirurška terapija

OSTEOARTRITIS ŠAKA

Osteoartritis šaka je češći kod žena i to u starijim godinama.

Može da se javi na svim zglobovima šaka. Bol nije prisutna cijelim tokom
bolesti. Često bol nestaje kad se potpuno razvije degenerativni proces. Ovaj
osteoartritis daje bolesnicima manje funkcionalnih problema nego drugi, više
su problemi estetske prirode .

Heberdenov osteoartritis

Nalazi se na distalnim interfalangealnim zglobovima (DIP).

Bušarov osteoartritis
To je lokalizacija na proksimalnim interfalangealnim zglobovima (PIP)

Rizartroza palca

To je osteoartritis lociran na zglobu između I metakarpalne kosti i os

trapesiusa.

Liječenje:

Bolest može jako da deformiše sitne zglobove šake (uglavnom DIP i PIP), ali
bolesnik ne mora da ima bolove i terapija često nije potrebna.

Ako je prisutna bol onda je liječenje isto kao i kod drugih osteoartritisa:

• NSAID,

• analgetici i

• fizikalna terapija.

Ankilozantni spondilitis
Ankilozantni spondilitis (AS) je hronična, progresivna,inflamatorna
reumatska bolest čija je glavna klinička i radiološka karakteristika sakroiliitis
i spondilitis.
Ankilozirajući spondilitis pogađa SI zglobove, kičmu sa svim strukturama,
kostotransverzalne i kostovertebralne zglobove, kao i korjene zglobove, a
ponekad i periferne zglobove .

Prevalencija AS-a u svijetu iznosi 1 – 2 %, u nekim populacijama i do 7 %.

Bolest uglavnom započinje u drugom i trećem desetljeću života (između15-

40 g starosti).

Učestalost veća u muškaraca, nego u žena,

KLINIČKA SLIKA

Bolest može početi vrlo nespecifično. Ono što može biti malo
karakterističnije je bol u peti, kao posljedica entezitisa. Entezitis može biti i
uzrok bola na sjedalnoj kosti, velikom trohanteru femura i epikondilu
humerusa. U rane znakove spada i iridociklitis, uveitis ili iritis. Manifestacije
na oku se mogu javiti i mnogo iza početka bolesti.

U cca 75% bolest počinje sa afekcijom SI zglobova i kičme i širi se na sve

strukture kičme. Najčešći je ascedentni tok bolesti i zahvata cijelu kičmu, od
lumbalne do cervikalne.

• U cca 20% počinje na zglobovima

• U 3% na drugim dijelovima kičme

• U 2% kao iritis

• U 2% kao entezitis .

Glavna karakteristika bolesti je pojava bola u leđima u mladih muškaraca,

tačnije u sakroiliakalnim zglobovima. Karakteristika bola je pojačanje nakon
dužeg mirovanja, praćeno ukočenošću. Bol je najjači u ranim jutarnjim
satima (u zoru). Nakon ustajanja i razgibavanja bol nestaje ili se smanjuje.
To ga razlikuje od diskogenog bola, koji se na mirovanje smiruje, a na
razgibavanje se povećava. Bol se javlja i u toku dana, nakon dužeg
sjedenja ili stojanja. Može da se širi duž stražnje strane natkoljenice (bol
kod lumboishialgie se širi duž cijele noge). Bol sa istim karakteristikama
kasnije se širi duž kičme, prema vratu. Bolesnik ima osjećaj stezanja u
grudnom košu. Kako bolest napreduje, mobilnost kičme se smanjuje, dok
ne postane posve ukočena. Nakon više godina, upalni proces se završava
sa ankilozom sakroilijakalnih zglobova i sinovijalnih zglobova na
kičmenom stubu, te osifikacijom paravertebralnih ligamenata. Bolesnik
zauzima tipičan stav, ima izravnatu lumbalnu lordozu, poguren je, sa
torakalnom kifozom, dok je glava isturena prema naprijed, jer je naglašena
cervikalna lordoza.Zbog okoštavanja u zglobovima grudnog koša
(kostovertebralni i kostotransverzalni) otežano je grudno disanje, javlja se
abdominalni tip disanja. Pri disanju se trbuh izbočuje i uvlači, što se naziva
«fenomen gumene lopte».Pošto mogu biti zahvaćeni korjeni zglobovi,
ramena i kukovi, koji takođe na kraju mogu da ankiloziraju, oni dopunjuju
karakterističan izgled bolesnika. Ramena su isturena prema naprijed, a kuk
bude u položaju fleksije i addukcije, pri čemu su koljena lako flektirana.
Ovaj nalaz, uz blokiranu kičmu, čini karakterističan «stav skijaša».

Rendgenske promjene su odgovor na postojanje upale. Pojava radioloških

promjena obično kasni.  Karakteristična radiološka promjena je formiranje
sindesmofita. Oblik“Bambus kralježnice” je kasno obilježje AS.

Osim promjena na aksijalnom skeletu, česti su: periferni artritis (50%

bolesnika će razviti asimetričan oligoartritis (≤ 4 zglobova),entezitis (često
preteča svih patofizioloških zbivanja u AS), upale oka (uveitis).

Ankilozantni spondilitis utiče na svakodnevni život na razne načine

Ograničenja utječu na porodicu i pacijenta, a emocionalni problemi se
javljaju u oko 20% bolesnika. Depresija je češća među ženama

Bolesnik sa ankilozantnim spondilitisom ima otežane ili čak nemoguće

brojne aktivnosti: otežan hod, nemoguće ležanje na leđima,nemoguće
obavljanje poslova u stojećem položaju, često je i sjedenje krajnje otežano
(ako su kukovi zahvaćeni).

Najznačajniji gubitak funkcije se javlja tokom prvih 10 godina bolesti.

Loše prognostički faktori su: periferni artritis, početak u mlađoj životnoj

dobi, povišena SE slaba reakciju na primjenu nesteroidnih
antiupalnih lijekova (NSAIL).

Dijagnoza AS

Dijagnoza se postavlja kombinacijom podataka iz:

1. Anamneza:
Dob,spol,način početka,lokalizacija tegoba,vrijeme pojave najjače boli,
prisustvo boli u miru,prisustvo jutarnje ukočenosti , naročito u krstima,
asimetrična bol u zglobovima(korjenim ili velikim zglobovima donjih
ekstremitete), problemi sa očima, tegobe od strane urotrakta, porodična
anamneza.

2. Klinički pregled:

• -Inspekcija,palpacija

• -Pregled i mjerenje pokretljivosti kičmenog stuba

• -Pregled sakroilijakalnih zglobova

3. Laboratorijski testovi

Reaktanti akutne faze upale- sedimentacija eritrocita (SE), i CRP su

nespecifični faktori upale , ali su povišene u 50-70% pacijenata sa
AS. Obično su povišeni u bolesnika sa postojanjem perifernog
artritisa.Najčešće se upotrebljavaju za praćenje napredovanja bolesti
i učinka liječenja. 

4. Pozitivan HLA-B27 u bolesnika sa kliničkim znacima ali bez

radioloških promjena može pomoći u postavljanju dijagnoze.Ne radi
se rutinski , niti je skrinining test.

5. Konvekcionalna radiografija( Rtg)

Promjene na sakroilijakalnim zglobovima(SI). Promjene na kičmi.

Rtg promjene SI zglobova su tipično bilateralne, a graduiraju se u 5
stepeni, najjasnije vidljive u AP snimku SI zglobova po Barsony-ju.
Rtg znaci na kičmi incijalno nastaju na Th/L i L/S prelazu, kasnije
mogu zahvatiti cijelu kičmu. Najjasnije vidljive na profilnim
snimcima.

Više karakterističnih znakova:

• Znak “svijetlog ugla”

• Sindesmofiti

• Slika bambusa

• Slika tračnice
Rtg promjene mogu biti i na:Području ishijadičnih tubera,Kristama ilijačnih
kostiju,Pubičnoj simfizi,Femoralnim trohanterima,Kalkaneusu- Imaju
znakove entezopatija (erozije, kalcifikacije, osifikacije).

Kompjuterizovana tomografija (CT)-koristi se kao metoda izbora u

slučajevima nejasnog nalaza na Rtg, visoko specifična u prikazu erozija i
skleroze.

Magnetna rezonanaca (MR) zbog veće senzitivnosti se koristi za detekciju

ranih znakova inflamacije sinovije i subhondralne kosti u području SI
zglobova.

Ultrazvuk-se može koristiti u detekciji inflamacije u području zglobova i

enteza.

Dijagnostički kriteriji-u cilju brže,sigurnije, rane dijagnoze.

Predstavljaju skup više kliničkih, anamnestičkih i radioloških kriterija.

• Rimski kriteriji (1961)-sadrže kliničke i radiološke znake .

• Njujorški kriteriji su objavljeni 1966. godine, modifikovani su 1984.godine

(nisu pogodni za atipični oblik AS, juvenilni, ne uključuju porodičnu
anamnezu).

• Najnoviji klasifikacioni kriteriji sačinjeni su 2009.godine od

Internacionalnog društva za procjenu spondiloartritisa (ASAS).

• Obuvataju kriterije podijeljene u dvije skupine, slikovne i pozitivnost HLA

B27.

• Sumnja na AS i rana dijagnoza je potpomognuta ako postoji :

• Hronična inflamatorna bol u mlađih osoba, ispod 40 godina, pretežno

muškaraca

• Postojanje AS u krvnih srodnika

• Prisutnost bola i ukočenosti u predjelu SI zglobova

• Pozitivan Menellov znak ili njegove modifikacije

• Asimetričan artritis velikih zglobova donjih ekstermitet

• Uveitis

• Entezitis na peti ili sjedalnoj kosti

 • Rtg znaci sakroiliitisa, sindesmofiti

• HLA B27 pozitivan

Terapija

Nema etiološke terapije AS.

Terapija obuhvata:

• edukaciju

• medikamentoznu terapiju

• fizikalnu terapiju

• hiruršku terapiju

• ortotisanje po potrebi

• psihoterapiju po potrebi

Fizikalna terapija je najvažnija za očuvanje funkcionalne sposobnosti

bolesnika sa ankilozantnim spondilitisom.Ona treba da počne onda kad
se postavi dijagnoza, a ne da se čekaju početne kontrakture i
deformiteti.Fizikalna terapija se provodi doživotno, jer se bolest ne može
izliječiti.

• Praćenje aktivnosti bolesti i efekata terapijeProcjena aktivnosti

bolesti

• Procjena funkcionalne sposobnosti

• Procjena progresije bolesti

• Procjenu efekata terapije

• Razvijeni su različiti upitnici nastali u Bath centru za reumatologiju u

Velikoj Britaniji.

LUMBALNI BOLNI SINDROM

bol i napetost u donjem dijelu kičme, koji može ići prema kukovima i duž nogu.
Vrlo čest sindrom i razlog invalidnosti i penzionisanja.

UZROCI: degener. procesi na dinamičkim vertebralnim segmentima. Uzroci

mogu biti vertebralni ( ankilozantni spondilitis, spondiloartropatije, traume,
infektivni spondilitisi, statički poremećaji – skolioza i kifoza, tumori) i
nevertebralni ( oboljenja bubrega, ginekološke i psihičke).

DINAMIČKI VERTEBRALNI SEGMENT čine: 2 pršljena, intervertebralni

diskus, apofizirani zglobovi i ligamenti (prednji i zadnji longitudinalni,
interspinalni, supraspinalni i ligamenta flava). Hrskavica hrani diskus.
Degenerativne promjene javljaju se radi starenja, trauma, slabije građe.

1. PROTUZIJA DISKA (I STADIJ): je utiskivanje nukleusa u fisuru radi

mehaničke sile, vrši izbočenje anulusa i pritišće longitudinalni ligament.

2. PROLAPS DISKA (II STADIJ): je pucanje anulusa i longit. ligamenta i

prodiranje nukleusa izvan diskusa, pri naglo povećanoj mehaničkoj, uz
kompresiju nerava.

3. SCHMORLOVA HERNIJA je protuzija ili prolaps u vertikalnom smjeru u

tijelo pršljena.

4. PROCES REPARACIJE započinje nakon protruzije ili prolapsa (u

oštećeni diskus urasta okolno granulaciono tkivo). Kako napreduje
degener.proces nastaju osteofiti (najčešće anterolateralno gdje se
diskus veže sa pršljenom).

5. PSEUDOSPONILOSTEZA je znak uznapredovalog degener. procesa i

diskus gubi ulogu stabilizatora (gornji pršljen klizi prema naprijed).
Nekada dolazi do rotacije prema pršljnea prema naprijed.

6. BASTRUPOV SINDROM ili POLJUBAC KIČME je nastanak suženja

između procesus spinosusa zbog suženja intervertebralnog prostora ili
pojačane lordoze.

7. OPTEREĆENJE U LUMBALNOM PRŠLJENU: u sjedu je 100-150kg,

pri stajanju 90kg.

KLINIČKA SLIKA: bol, ukočenost i ograničena pokretljivost lumbalne kičme.

SIMPTOMI: vertebralni (Sy lumbale) kada su locirani za mjesto

degenerativnog procesa i vertebrogeni (lumboischialgia) kada su udaljeni od
kičme i posljedica su iritacije spinalnih korjenova. Kompresijski sindrom je kod
kompresije medule spinalis ili spinalne nerve.
BOL: akutan ili hroničan. Akutna bol traje do 6 sedmica, subakutna traje od 6
sedmica do 3 mjeseca, hronična više od 3 mjeseca ( u antalgičnom položaju i
nakon odmora nestaje).

SYNDROMA LUMBALE: simptomi vertebralni (ne širi se bol), bol u LS kičmi,

napeta PVM, ponekad antalgična skolioza. Nastaje kod manjih promjena na
diskusu, subluksacija u intervertebralnim zglobovima (FASET SINDROM). Kod
faset sindroma bol se javlja pri odmoru, a smanjuje pri hodu, širi se do kukova.

LUMBOISCHIALGIA: bol u LS kičmi, širi se u nogu uz promjene na

senzibilitetu i motilitetu. Uzrok su veće promjene na disku (prolaps). Najčešći
nivo: L4-L5 i L5-S1. Ostale dijagnoze: Spondiloza ( degen.promjene na disku,
osteofiti, kompresija spinalnog nerva ili suženje spinalnog kanala),
Spondiloartroza (promjene na intervertebralnom zgl., suženje zgl. prostora,
osteofiti i subhondralna skleroza), Diskartoza (sniženje intervertebralnog
prostora zbog degen. promjena na disku).

SPONDILOSTEZA je klizanje pršljena preko drugog pršljena.

Nivo L2-L3 sa kompresijom L3 korjena: bol i poremećaj senzibiliteta sa
spoljne strane kuka, prednje strane natkoljenice i i de do unutarnje strane
koljena, slab je kvadriceps, oslabljen pateralni refleks, otežan hod.
Nivo L3-L4 sa kompresijom L4 korjena: bol i poremećaj senzibiliteta sa
vanjske strane natkoljenice, prednje strane koljena i duž medijalne strane
potkoljenica, moguča hipotrofija kvadricepsa zbog lezije n.femoralisa.
Nivo L4-L5 sa kompresijom L5 korjena: bol i poremećaj senzibiliteta
stražnjom stranom natkoljenice, vanjskom stranom potkoljenice do palca.
Otežan hod na peti.
Nivo L5-Sa sa kompresijom S1 korjena: stražnja strana natkoljenice i
potkoljenice do pete i ide bočnom stranom stopala do malog prsta, moguča
lezija n.tibialisa.

SINDROM KAUDE EKVINE

Posljedica medijalnog prolapsa lumbalnog diska koji vrši kompresiju korjena
kaude ekvine (S2,S3), poremećaji senzibiliteta u anorektalnoj regiji i smetnje
pri mokrenju i defekaciji. Ovo je znak za operaciju. PARAPAREZA: kod
prolapsa diska u kanal može se komprimirati cijela kauda ekvina sa korjenima
L5 i S1. Osjećaj utrnulosti i slabosti u mišićima i smetnje sfinktera.

DIJAGNOZA: Radiologija (RTG, CT, mijelografija), MRI, EMNG.

• TERAPIJA U AKUTNOJ FAZI: prvo treba smanjiti ili otkoloniti bol

(analgetici i NSAID, mioreleksansi. Kortikosteroidi i opoidi u težim
slučajevima). Mirovanje kod vertebralnog bola 2-7 dana, a kod
vertebrogenog 7-15 dana. Manuelna masaža, položaj pri odmoru i radu,
masaža ledom, elektroterapija, statičke vježbe (submaksimalne
kontrakcije 5-10 sekundi).

• TERAPIJA U SUBAKUTNOM I HRONIČNOM STADIJU: smiriti bol i

povratiti funkcionalnu spsoobnost.

• TERMOTERAPIJA: parafin,parafango, KTD.

HIDROKINEZIOTERAPIJA, ELEKTROTERAPIJA(IF, TENS), LASER,
MMANUELNA MASAŽA,
• KINEZIOTERAPIJA (Mc Kenzi, Regan, Mischel, Tiloson), statičke,
dinamičke i vježbe istezanja.

CERVIKALNI SINDROM

Cervikocefalni, cervikalni i cervikobrahialni. Promjene su na: intervertebralnim,

kostovertebralnim i unkovertebralnim zglobovima. U cervikalnoj kičmi su rjeđe
kompresije nerava nego u lumbalnoj zahvaljujući procesus uncinatusima koji
štite korjene nerava od pomjeranja intravertebralnog diskusa. Uzrok
cervikalnog sindroma je uglavnom radi degener.reum. procesa. Naijizraženije
promjene na C5-C7.

UZROCI CERVIKALNOG BOLA: degene.reumat.procesi, trauma, RA,

ankilozni spondilitis , psorijatični artritis, tumori

1. CERVIKALNI SINDROM: bol u vratnoj kičmi koja se može širiti do

ramena. Nastaje pri prisilnom položaju, napeta je PV muskulatura i
m.trapesius, otežana pokretljivost.

2. CERVIKOCEFALNI SINDROM: bol visoko cervikalno koja se širi u

frontalni, orbitalni ili aurikularni dio, glavobolja. Korjeni C1,C2 i C3 čine
veliki i mali okcipitalni nerv.
 3. CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM: bol u vratu koja se širi u ramena i
duž ruke, uz moguće parastezije.
Kompresija korjena C5=bol ide od vrata, preko vrha ramena i prednjom
stranom nadlaktice, oslabljen je refleks bicepsa i senzibilitet u području
deltoideusa,
kompresija C6= bol u lateralnoj strani nadlaktice i podlaktice, ide u
palac, oslabljen je refleks bicepsa, kompresija C7= bol od vrata,
dorzolateralnoj strani ramena i nadlaktice i dorzalnoj strani podlaktice do
2.3.4 prsta, oslabljen senibilitet i refleks tricepsa,
kompresija C8= bol od vrata, medijalnom stranom ruke do 5. prsta,
oslabljen refleks tricepsa.

4. VERTEBROBAZILARNI SINDROM: posljedica iritacije vlakana

simpatikusa koji omotavaju arteriju vertebralis , zbog osteofita na
unkovertebralnim zglobovima. Sipmtomi su glavobolja, vrtoglavica,
nesvjestica i zujanje u ušima

5. SINDROM BARRE-LIEOU: tri simptoma su:

a) vertiginozni (glavobolja u potiljku, vrtoglavica, poremećena
ravnoteža),
b) smetnje duž grane n.facialisa i
c) faringealne smetnje.

DIJAGNOZA: RTG vratne kičme (osteofiti, snižen intravertebralni i sužen

unkovertebralni prostor), CT, MRI, EEG, vestibulogram, pregled neurologa.

TERAPIJA:
u akutnoj fazi treba smiriti bol (medikametozna i nemedikametozna i hiruška).

MEDIKAMETOZNA u aktunoj fazi za smirivanje bolova: NSAID (aulin, etolac),

analgetici, miorelaksansi i sedativi.

FIZIKALNA TERAPIJA: u akutnoj fazi kriomasaža, nakon smirivanja bola idu

termoterapija, manuelna ili UZ masaža, TENS, magnet, a kasnije
kinezioterapija (izometrijske vježbe, edukacija o pravilnim položajima i tehnici
relaksacije nuhalne muskulature), tehnike manipulacije kod uklještenja diska.
akupunkutura (za bol), ortotska pomagala (okovratnik).

HIRUŠKO LIJEČENJE rijeđe nego kod lumbalne kičme, radi se kod diskus
hernije sa većim neurološkim ispadima.

PREVENCIJA CERVIKALNOG SINDROMA: korekcije na radnom mjestu,

pauze pri radu, preventivne vježbe, dobar jastuk i pravilan položaj vratne
kičme.