SENARAI SEMAK

URUSAN KENAIKAN PANGKAT SECARA TIME-BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN (TBBK) BAGI

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN GRED DG32 HINGGA GRED DG54
DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

NAMA :………………………………………………………………..………………..……………….… NO. K.P. :…………………………………………..…….

( Seperti dalam Kad Pengenalan )

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS : …………………………………………………………………… NO. FAIL JABATAN : .…………...……………………..

JAWATAN DAN GRED : …………………………………………………………………… KOD SEKOLAH :………………………..………..…………..….…

NO.TEL. SEKOLAH: ……………………………………….…NO.TEL. BIMBIT: …………………………………….…

URUSAN TIME-BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN KE GRED: DG (BIASA / EX-PPPLD)

TANDAKAN
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT:
BIL. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN CATATAN (PEMOHON)
A. BOLEH DIPROSES

1 Salinan Kad Pengenalan Disahkan Benar MANUAL:

Lampiran 1a atau 1b ( Guru Biasa )
2 Lampiran 3 ( GPK / PGB ) Lengkapkan CTG /CSG
Lampiran 4a atau 4b ( PPD/JPN ) ( Mandatori )
( Borang Penilaian Tahap Kecemerlangan Guru ) PTP BERDENDA
Lampiran E
Lengkapkan
3 Akuan Pilihan Time-Based EX-PPPLD TATATERTIB
( Jika Berkenaan )
( DG41/42-DG44 )
Lampiran C Lengkapkan LAIN-LAIN:
4
( Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi ) (Mandatori)
Salinan kelulusan Perisytiharan Harta terkini ……………………………………………..
5 Disahkan Benar
( Tahun 2016 ke atas )
Lampiran D Lengkapkan LAYAK PADA:
6
( Kenyataan Ketua Jabatan ) (Mandatori)
Lampiran T1 Lengkapkan FASA:
7 ( Butir-butir calon untuk Tapisan Keutuhan SPRM ) ( Mandatori )
Markah Prestasi untuk tiga (3) Tahun TAHUN:
8 Disahkan Benar
( 3 tahun terkini berdasarkan kelayakan TBBK )
Salinan keputusan Penilaian Tahap Kecekapan
9 Disahkan Benar
(PTK) bagi layak TBBK pada 2011 dan ke bawah
Salinan surat kelulusan Cuti Tanpa Gaji / Cuti Disahkan Benar
10
Belajar Bergaji Penuh/ Cuti Belajar Separuh Gaji ( Jika Berkenaan )
Disahkan Benar
11 Salinan surat Pelantikan ke Gred DG6/DG29 B. TIDAK BOLEH DIPROSES / KIV
( Jika Berkenaan )
Salinan surat Pengesahan Dalam Perkhidmatan Disahkan Benar
12
(PDP) di Gred DG6/DG29 ( Jika Berkenaan ) NYATAKAN SEBAB:
Salinan surat Kenaikan Pangkat ke Gred DG32/ Disahkan Benar
13
DG34 ( Jika Berkenaan )
…………………………………………
Salinan surat Pelantikan ke Gred DG3/DG41 …………………………………………
Disahkan Benar
14 ATAU Salinan surat Kenaikan Pangkat Gred
( Jika Berkenaan ) …………………………………………
DG42
Salinan surat Pengesahan Dalam Perkhidmatan Disahkan Benar …………………………………………
15
(PDP) di Gred DG3/DG41 ( Jika Berkenaan
16
Salinan surat Pelanjutan Tempoh Percubaan Disahkan Benar …………………………………………
(PTP) Berdenda ( Jika Berkenaan
Salinan surat Kenaikan Pangkat ke Gred DG44/ Disahkan Benar
17
DG48/ DG52 ( Jika Berkenaan
TINDAKAN:
Disahkan Benar
18 Salinan Sijil Ijazah / Sijil Sarjana / Sijil PhD
( Jika Berkenaan
Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (BPK) yang …………………………………………
19 Disahkan Benar
dikemaskini
Surat Tunjuk Sebab keciciran daripada Pemohon
…………………………………………
20
DAN Ketua Jabatan …………………………………………

Tandatangan ( ) dalam petak yang berkenaan

 Dokumentasi yang tidak lengkap seperti yang dikehendaki dalam senarai semak akan menjejaskan
permohonan pihak tuan/puan untuk diperakukan kenaikan pangkat.
 Sila kemukakan borang yang telah dilengkapkan dalam dua (2) salinan.
SULIT KATEGORI 1b
BORANG PENILAIAN TAHAP KECEMERLANGAN GURU
TAHUN: _____________

Sekolah : __________________________________________

Nama Pegawai Yang Dinilai : __________________________________________

No. Kad Pengenalan : __________________________________________

Gred Penyandang : 32 / 34 / 44 / 48 / 52 (Sila bulatkan gred berkenaan)

Mata Pelajaran Diajar : __________________________________________

Gred Yang Dipohon : 34 / 38 / 48 / 52 / 54 (Sila bulatkan gred berkenaan)

Arahan: 1. Sila berikan huraian yang ringkas dan padat dalam ruang yang disediakan bagi menjelaskan pencapaian
ANDA bagi setiap domain.
2. Setiap huraian perlu disertakan dengan *dokumen sokongan yang telah disahkan sebagai bukti.
3. Borang hendaklah ditaip atau ditulis dengan jelas menggunakan dakwat hitam.
4. Sila serahkan Borang ini kepada Ketua Jabatan setelah lengkap diisi.

A. LAPORAN PENGAJARAN DAN PEMBELAJARAN

Huraian Ringkas (10 hingga 20

Bil. Domain Elemen
perkataan bagi setiap elemen)
1. PENGETAHUAN ISI a. Penguasaan isi
KANDUNGAN (CONTENT kandungan; atau
KNOWLEDGE) b. Pengetahuan dan
kemahiran kaunseling
(terpakai kepada guru
bimbingan dan
kaunseling.

2. PENYAMPAIAN a. Objektif pengajaran atau

objektif program

b. Strategi dan aktiviti

c. Bahan / sumber
pengajaran dan
pembelajaran

3. PENILAIAN Peningkatan pencapaian

PEMBELAJARAN murid dari segi:
 Pengetahuan
 Kemahiran berfikir
 Kemahiran memimpin
 Kemahiran dwi bahasa
 Etika dan kerohanian
 Identiti nasional
4. BIMBINGAN & KHIDMAT Bimbingan dan khidmat
RUNDINGAN rundingan kepada :
 Pelajar dan / atau
 Guru; dan / atau
 Komuniti

SULIT

1
SULIT
B. LAPORAN KOKURIKULUM

Bil Kelab/ Peringkat Pencapaian (√ ) Catatan

Persatuan/ (Sila
Sekolah Daerah Negeri Kebangsaan Antarabangsa
Badan nyatakan
Beruniform/ tahun)
Sukan dan
Permainan

C. TUGAS KHAS / SUMBANGAN PROFESIONAL

Bil Aktiviti Peringkat Pencapaian (√ ) Catatan

Sekolah Daerah Negeri Kebangsaan Antarabangsa (Sila nyatakan
tahun)

*Dokumen sokongan merujuk kepada Buku Persediaan Mengajar Guru, sijil penghargaan / penyertaan,
laporan aktiviti kurikulum / kokurikulum dan dokumen lain yang berkaitan dalam tempoh tiga (3) tahun
terakhir di Gred semasa.

PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengesahkan bahawa maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan memahami bahawa
sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, penilaian ini akan dibatalkan.

Tarikh :
(Tandatangan PYD)

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pegawai berkenaan adalah benar.

Tarikh :
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Cop Rasmi

SULIT
2
SULIT
RUMUSAN PENILAIAN TAHAP KECEMERLANGAN (Markah – Diisi oleh Panel Penilai)

Panel Penilai dikehendaki memberikan penilaian menggunakan skala 1 hingga 10 seperti di Lampiran A (Skala
Penilaian Kriteria Kecemerlangan)
Nama Pegawai Yang Dinilai : _________________________
No. Kad Pengenalan : _________________________

BAHAGIAN A – PENGAJARAN DAN PEMBELAJARAN (80%)

KRITERIA
Penilai Pertama Penilai Kedua Ketua Penilai
(Dinilai berdasarkan laporan dan disertakan dokumen (PP) (PK) (KP)
sokongan sebagai bukti)

1. Pengetahuan Isi Kandungan (Content /10 /10 /10

Knowledge)

2. Penyampaian /10 /10 /10

3. Penilaian Pembelajaran /10 /10 /10

4. Bimbingan & Khidmat Rundingan /10 /10 /10

____ x 80 = ____ x 80 = ____ x 80 =

Jumlah markah mengikut wajaran
40 40 40

BAHAGIAN B – LAPORAN KOKURIKULUM (10%)

KRITERIA
Penilai Pertama Penilai Kedua Ketua Penilai
(Dinilai berdasarkan laporan dan disertakan dokumen (PP) (PK) (KP)
sokongan sebagai bukti)

1. Penglibatan dalam Kelab / Persatuan / Badan /10 /10 /10

Beruniform / Sukan dan Permainan

____ x 10 = ____ x 10 = ____ x 10 =

Jumlah markah mengikut wajaran
10 10 10

BAHAGIAN C – TUGAS KHAS / SUMBANGAN PROFESIONAL (10%)

KRITERIA
Penilai Pertama Penilai Kedua Ketua Penilai
(Dinilai berdasarkan laporan dan disertakan dokumen (PP) (PK) (KP)
sokongan sebagai bukti)

1. Penglibatan dalam tugas khas / sumbangan /10 /10 /10

profesional

____ x 10 = ____ x 10 = ____ x 10 =

Jumlah markah mengikut wajaran
10 10 10

BAHAGIAN D – JUMLAH MARKAH KESELURUHAN (100%)

PP (%) PK (%) KP (%) MARKAH PURATA (%)

MARKAH
KESELURUHAN /100 /100 /100 /100

SULIT
3
SULIT
Penilai Pertama Penilai Kedua

______________________ ______________________
Tandatangan Tandatangan
Nama Pegawai : ____________________ Nama Pegawai : ___________________
Jawatan : ____________________ Jawatan : ___________________
Tarikh : ____________________ Tarikh : ___________________

BAHAGIAN E – TAHAP KECEMERLANGAN (Diisi oleh Ketua Penilai)

Sila tandakan (√) di ruang berkenaan

Cemerlang Sangat Baik Baik Sederhana Lemah
Tahap
Kecemerlangan

KEPUTUSAN PANEL PENILAI

Diperaku Tidak Diperaku

Ulasan :

Ketua Penilai (Pengerusi)

____________________________
Tandatangan
Nama Pegawai : ______________________
Jawatan : ______________________
Tarikh : ______________________

Nota : (i) Ketua Penilai WAJIB membuat ulasan bagi PPP yang diperaku atau tidak diperaku.
(ii) Ulasan dan keputusan yang dibuat hendaklah berdasarkan persetujuan bersama dengan ahli-ahli panel.

SULIT
4
SULIT KATEGORI 1b – CONTOH

BORANG PENILAIAN TAHAP KECEMERLANGAN GURU

TAHUN: 2013

Sekolah : SMK Seksyen 10 Kota Damansara

Nama Pegawai Yang Dinilai : Mazlan Bin Abd Malek

No. Kad Pengenalan : 700201-04-5485

Gred Penyandang : 32 / 34 / 44 / 48 / 52 (Sila bulatkan gred berkenaan)

Mata Pelajaran Diajar : Bahasa Inggeris

Gred Yang Dipohon : 34 / 38 / 48 / 52 / 54 (Sila bulatkan gred berkenaan)

Arahan: 1.Sila berikan huraian yang ringkas dan padat dalam ruang yang disediakan bagi menjelaskan pencapaian
ANDA bagi setiap domain.
2. Setiap huraian perlu disertakan dengan *dokumen sokongan yang telah disahkan sebagai bukti.
3. Borang hendaklah ditaip atau ditulis dengan jelas menggunakan dakwat hitam.
4. Sila serahkan Borang ini kepada Ketua Jabatan setelah lengkap diisi.

A. LAPORAN PENGAJARAN DAN PEMBELAJARAN

Huraian Ringkas (10 hingga 20
Bil. Domain Elemen
perkataan bagi setiap elemen)
1. PENGETAHUAN ISI a. Penguasaan isi  Dapat menjelaskan konsep / fakta
KANDUNGAN (CONTENT kandungan; atau atau memberi jawapan dengan yakin,
KNOWLEDGE) b. Pengetahuan dan jelas dan tepat
kemahiran kaunseling  Mempunyai kemahiran meringkatkan
(terpakai kepada guru isi pelajaran mengikut potensi murid.
bimbingan dan
kaunseling.
2. PENYAMPAIAN a. Objektif pengajaran atau  Mencapai objektif yang dirancang
objektif program
b. Strategi dan aktiviti  Menggunakan dan mengadakan
pelbagai sumber yang sesuai dengan
tahap pelajar.
c. Bahan / sumber  Pelbagai sumber digunakan dengan
pengajaran dan berkesan
pembelajaran
3. PENILAIAN Peningkatan pencapaian  Peningkatan sebanyak 20% (6 orang
PEMBELAJARAN murid dari segi: daripada 30 orang) murid Tingkatan
 Pengetahuan 3C lulus pada peperiksaan akhir
 Kemahiran berfikir tahun dalam matapelajaran Bahasa
Inggeris berbanding 10% (3 orang
 Kemahiran memimpin
murid) pada peperiksaan
 Kemahiran dwi bahasa pertengahan tahun.
 Etika dan kerohanian  Peningkatan 80% penyertaan murid
 Identiti nasional Tingkatan 4B dalam Perbarisan
Nasional di peringkat daerah.
 Peningkatan penyertaan murid
Tingkatan 4B dalam Minggu Bahasa
Inggeris sebanyak 20% berbanding
tahun sebelumnya.
4. BIMBINGAN & KHIDMAT Bimbingan dan khidmat  Jurulatih Utama (JU) Daerah/Negeri
RUNDINGAN rundingan kepada : bagi matapelajaran Bahasa Inggeris.
 Pelajar dan / atau  Menyampaikan ceramah teknik
 Guru; dan / atau menjawab Kertas Bahasa Inggeris.
 Komuniti  Menyampaikan taklimat peranan ibu
dan bapa dalam meningkatkan
prestasi dan jati diri murid.
SULIT
5
SULIT
B. LAPORAN KOKURIKULUM

Bil Kelab/ Peringkat Pencapaian (√ ) Catatan

Persatuan/
Badan (Sila
Sekolah Daerah Negeri Kebangsaan Antarabangsa nyatakan
Beruniform/
Sukan dan tahun)
Permainan

1. Persatuan Juara Pidato

Bahasa √ Bahasa
Inggeris Inggeris 2011

C. TUGAS KHAS / SUMBANGAN PROFESIONAL

Bil Aktiviti Peringkat Pencapaian (√ ) Catatan

(Sila nyatakan
Sekolah Daerah Negeri Kebangsaan Antarabangsa tahun)

1. Pembentang International
Kertas dalam Language
√
Seminar Conference,
Pendidikan France 2011

2. Setiausaha Setiausaha
peperiksaan √ peperiksaan
tahun 2012

*Dokumen sokongan merujuk kepada Buku Persediaan Mengajar Guru, sijil penghargaan / penyertaan,
laporan aktiviti kurikulum / kokurikulum dan dokumen lain yang berkaitan dalam tempoh tiga (3) tahun teakhir
di Gred semasa.

PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengesahkan bahawa maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan memahami bahawa
sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, penilaian ini akan dibatalkan.

Tarikh : 27 September 2013 t.t

(Tandatangan PYD)

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pegawai berkenaan adalah benar.

Tarikh : 27 September 2013 t.t

(Tandatangan Ketua Jabatan)
Cop Rasmi

SULIT
6
SULIT

RUMUSAN PENILAIAN TAHAP KECEMERLANGAN (Markah – Diisi oleh Panel Penilai)

Panel Penilai dikehendaki memberikan penilaian menggunakan skala 1 hingga 10 seperti di Lampiran A (Skala
Penilaian Kriteria Kecemerlangan)
Nama Pegawai Yang Dinilai : Mazlan Bin Abd Malek
No. Kad Pengenalan : 700201-04-5485

BAHAGIAN A – PENGAJARAN DAN PEMBELAJARAN (80%)

KRITERIA
Penilai Pertama Penilai Kedua Ketua Penilai
(Dinilai berdasarkan laporan dan disertakan dokumen (PP)
sokongan sebagai bukti) (PK) (KP)

1. Pengetahuan Isi Kandungan (Content

Knowledge) 9/10 8/10 8/10

2. Penyampaian 8/10
8/10 9/10

3. Penilaian Pembelajaran
8/10 8/10 8/10

4. Bimbingan & Khidmat Rundingan

8/10 9/10 8/10

33 x 80 = 66 33 x 80 = 66 33 x 80 = 66
Jumlah markah mengikut wajaran
40 40 40

BAHAGIAN B – LAPORAN KOKURIKULUM (10%)

KRITERIA
Penilai Pertama Penilai Kedua Ketua Penilai
(Dinilai berdasarkan laporan dan disertakan dokumen (PP)
sokongan sebagai bukti) (PK) (KP)

1. Penglibatan dalam Kelab / Persatuan / Badan

Beruniform / Sukan dan Permainan 8/10 8/10 9/10

8 x 10 = 8 8 x 10 = 8 9 x 10 = 9
Jumlah markah mengikut wajaran
10 10 10

BAHAGIAN C – TUGAS KHAS / SUMBANGAN PROFESIONAL (10%)

KRITERIA
Penilai Pertama Penilai Kedua Ketua Penilai
(Dinilai berdasarkan laporan dan disertakan dokumen (PP)
sokongan sebagai bukti) (PK) (KP)

1. Penglibatan dalam tugas khas / sumbangan

profesional 8/10 8/10 8/10

8 x 10 = 8 8 x 10 = 8 8 x 10 = 8
Jumlah markah mengikut wajaran
10 10 10

SULIT
7
SULIT

BAHAGIAN D – JUMLAH MARKAH KESELURUHAN (100%)

PP (%) PK (%) KP(%) MARKAH PURATA (%)

MARKAH
KESELURUHAN 82.00 82.00 83.00 82.33

Penilai Pertama Penilai Kedua

t.t t.t
______________________ ______________________

Tandatangan Tandatangan
Nama Pegawai : Lim Eng Guan Nama Pegawai : Rohani Ilya Binti Ramli
Jawatan : Penolong Kanan Pentadbiran Jawatan : Penolong Kanan HEM
Tarikh : 1 Oktober 2013 Tarikh : 1 Oktober 2013

BAHAGIAN E – TAHAP KECEMERLANGAN (Diisi oleh Ketua Penilai)

Sila tandakan (√) di ruang berkenaan

Cemerlang Sangat Baik Baik Sederhana Lemah

Tahap
Kecemerlangan √

KEPUTUSAN PANEL PENILAI

√
Diperaku Tidak Diperaku

Ulasan : Pegawai layak dinaikkan pangkat.

Ketua Penilai (Pengerusi)

t.t
____________________________

Tandatangan
Nama Pegawai : Zulkifli Bin Sulaiman
Jawatan : Pengetua
Tarikh : 1 Oktober 2013

Nota : (i) Ketua Penilai WAJIB membuat ulasan bagi PPP yang diperaku atau tidak diperaku.
(ii) Ulasan dan keputusan yang dibuat hendaklah berdasarkan persetujuan bersama dengan ahli-ahli panel.

SULIT
8
 LAMPIRAN C

SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN

Saya ……………………………….. No. KP:………………………… mengesahkan bahawa:

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi /

tabung pendidikan;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada …………………………………

mulai tarikh ………………… hingga ………………… sebanyak RM ……………… dan
…………… mulai tarikh …………………………… hingga ………………………………
sebanyak RM ……………… Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada …………………………………

mulai tarikh ………………… hingga ………………… sebanyak RM ……………… dan
pada masa ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran
tunai/potongan gaji mulai ……………………… ;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ……………………………………

mulai tarikh …………………… hingga………………… sebanyak RM ……………… dan
saya telahpun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada ………………………………

PERAKUAN
Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak
benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g),
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

……………………………………………
(Tandatangan Pegawai)
Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :

PENGESAHAN

……………………………………………
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :
 LAMPIRAN D

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon : Encik /Puan :

No. Kad Pengenalan : Lama/Baharu :

1. Markah Prestasi (LNPT/PBPPP)

(a) Tahun 20.... :

(b) Tahun 20.... :

(c) Tahun 20.... :

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

BEBAS dari kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah

Atau;
SEDANG dalam tindakan tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah. (Nyatakan
status kes/tindakan):

i) Laporan telah dikemukakan kepada Urusetia Lembaga

Tatatertib Kementerian;

ii) Telah dikeluarkan surat pertuduhan

Atau;

TELAH dikenakan hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah seperti

berikut:-

Jenis Kesalahan :

Jenis Hukuman :

Tarikh Hukuman :
 3. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas.

√ a) TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang

berkuatkuasa dan diluluskan melalui surat bil._______________
bertarikh ______________
(sila sertakan salinan surat kelulusan
b) BELUM mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib.

4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda / Cuti Tanpa Gaji/ Bersara

Pilihan / Pelepasan Jawatan Dengan Izin / Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas.

a) Pernah / Tidak Pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai/pada

_____________________________ hingga _______________________________

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada _____________hingga__________

c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada _______________hingga___________

d) Telah memohon bersara pilihan / pelepasan jawatan dengan

izin/perletakan jawatan pada ____________________

Tarikh : ________________________ ______________________________

C:Iklan Jututeknik Gred J22 ke J26 (KPM)
Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Jabatan

Catatan:

(Tandakan  dalam petak yang sesuai dan * potong mana yang tidak berkenaan)
 LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN

RASUAH MALAYSIA (SPRM) (MANDATORI)

PERINGATAN

Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN’ jika
tiada, tulis ‘TIADA’.

A. 1. GELARAN :____________________________________________________

2. NAMA :____________________________________________________

3. NO. KAD PENGENALAN

2.1 (BARU)_____________________ 2.2 (LAMA)__________________________

4. NO. PASPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA :

(JIKA ADA, SILA NYATAKAN) __________________________________

5. TARIKH LAHIR :_____________________ 6. TEMPAT LAHIR : ___________________

7. BANGSA : _________________________ 8. AGAMA : _________________________

9. JANTINA : ______________________ 10. WARGANEGARA : ____________________

11. GRED JAWATAN TERKINI : _______________________________________________

12. GELARAN JAWATAN TERKINI : ___________________________________________

13. SKIM PERKHIDMATAN : _________________________________________________

14. GAJI HAKIKI SEBULAN : _________________________________________________

15. TEMPAT BERTUGAS : _____________________________TEL:__________________

___________________________________________________

16. ALAMAT TEMPAT : ______________________________________________________

BERTUGAS ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 17. ALAMAT RUMAH : _________________________________TEL:__________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

18. EMEL RASMI PEGAWAI : _________________________________________________

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan)

B. 1. NAMA ISTERI / SUAMI :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN ISTERI / SUAMI :

2.1 (BARU) : ________________________ 2.2 (LAMA) : __________________

3. NO. PASPORT/NO. POLIS/ NO. :

TENTERA PASANGAN (JIKA ADA, SILA
NYATAKAN) ___________________________________

4. JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT – MAKLUMAT

DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.

__________________________ __________________________

(TARIKH) (TANDATANGAN PEMOHON)