เรื่อง : Pathology of

CNS (1)
สอนโดย : อ.นพ.จุมพล
มิตรชัย
วันที่: 31/05/53
Review of CNS เวลา: 13.00-14.00 น.
เรียงจากนอกในสุดได้ดังนีค
้ ือ แกะ: --/ “PaQ”
1. Scalp: หนังศีรษะ (PakKY)/ส้มขก.
ตรวจ : โบว์ล่ิง
2. Skull: มีหลายชัน
้ ซึง่ เชือ
่ มกันด้วย
suture, มี foramen ซึง่ เป็ นทางผ่านเข้า-ออกของ
blood vessel และ nerve โดยทีฐ
่ านกะโหลกจะมี
Foramen Magnum ซึง่ จะมีspinal cord ทีต
่ ำาแหน่งนี ้,
นอกจากนัน
้ ยังมี Cranial nerves ทีอ
่ อกจาก skull ทัง้
บริเวณด้านหน้า-ด้านข้าง

3. Meninges: สามารถแบ่งตาม anatomy ได้ 3 ชัน

้ คือ

1. Dura mater:-เป็ น fibrous tissue ทีเ่ หนียวและค่อน

ข้างหนา

-ตรงกลางเป็ น double layer(แยกออกเป็ น

ช่องว่าง) ซึง่ เป็ นทีไ่ หลของ Superior
sagittal venous sinus

2. Arachnoid: บางใสไปกับสมอง แต่จะมีช่องว่างด้าน

หน้าคือ subarachnoid space มี CSF ไหลผ่าน
 นอกจากนีย
้ ังเป็ นแหล่งที ่ CSF ถูกดูดกลับเข้าสู่
superior sagittal sinus ผ่านทาง arachnoid
granulation ซึง่ มันมีมวลมากจึงทำาให้เห็นเห็นเป็ น
pressure กดทีก
่ ะโหลก

3. Pia mater: ถือว่าเป็ นผิวสมอง ซึง่ ไม่สามารถแยก

ออกได้ (ถ้าแยกออกได้แสดงว่าสมองเละ)

เสริม: -pia mater จะถือเป็ นส่วนหนึง่ ของสมอง ดังนัน

้
จึงอาจะเรียก meninges ว่า retromeninges

-Dura mater จะแตกต่างจาก arachnoid คือ dura

mater จะยึดติดกับกะโหลกส่วน arachnoid จะไปกับสมอง
ทำาให้มีพยาธิสภาพทีส
่ ามารถอธิบายได้หลายอย่าง

Partition of meninges:
meninges จะแบ่งพืน
้ ทีใ่ น

กะโหลกเป็ น

1. Falx cerebri: อยู่ชิดกับ

corpus callosum

2. Tentorium cerebelli: อยู่ในแนวนอนเกาะอยู่กับ

Tuberculum salae และเว้นช่องว่างให้ brainstem อยู่
ได้ และสมัยก่อนจะใช้เป็ น marker ในการหารอยโรค
ในกะโหลกโดย
 - Supratentorial lesion: รอยโรคอยู่เหนือ Tentorium
cerebelli คือ Cortex

- Infratentorial lesion: รอยโรคอยู่ตำ่ากว่า Tentorium

cerebelli คือ Brainstem, Cerebellum

ถัดจาก meninges เข้ามาก็จะเป็ นเนือ

้ สมองซึง่ จะแบ่งเป็ น

1. Cerebrum:

-แบ่งออกเป็ น 2 ซีกเรียก Cerebral hemisphere

-ตัวสมองแบ่งออกเป็ นพู,ร่อง เรียก gyri, sulci

-เมือ
่ มองด้วยตาเปล่าจะเห็นด้านนอกเป็ นสีเทา(Gray
matter)เนือ
่ งจากเป็ นทีอ
่ ยู่ของ neuron ส่วนด้านใน
เป็ นสีขาว(white matter) ซึง่ แตกต่างจาก spinal cord
คือ ตรงกลางด้านในจะเป็ นสีเทาเห็นเป็ นรูปผีเสือ
้
ส่วนด้านนอกเป็ นสีขาวซึง่ คือ tract

-สามารถแบ่งออกเป็ น Major functional areas ได้

ดังนี ้

1. Motor cortex: แยกจาก sensory area ทีอ

่ ยู่ใน
parietal lobe ได้โดย central sulcus โดยทำาหน้าทีใ่ น
การควบคุม movement โดยแต่ละบริเวณของ motor
cortex ก็จะกำาหนดพืน
้ ทีใ่ นการเคลือ
่ นไหวของร่างกาย
ต่างกัน
 2. Sensory cortex: คือ postcentral gyri รับความ
รู้สึกจากพืน
้ ทีต
่ ่างๆของร่างกาย

3. Broca’s area: เกีย

่ วข้องกับการพูด,การออกเสียง
ถ้ามีรอยโรคก็จะทำาให้พูดไม่ได้

4. Wernicke’s area: เกีย

่ วกับเรือ
่ งภาษา, expression
การพูด-การฟั ง

5. Auditory area

6. Visual area

2. Diencephalon: อยู่ตรงส่วนกลางของสมองซึง่ ประกอบ

ด้วย epithalamus, pineal gland, thalamus, hypothalamus
แต่อ.เน้นแค่

1. Thalamus: เป็ นสถานีถ่ายทอด impulse จาก

nerve ending ไปแปลผลทีส
่ มอง

เสริม: nerve ending ส่วนใหญ่จะอยู่ทีผ

่ ิวหนัง เมือ
่
เข้าใกล้ spinal cord ก็จะต้องผ่าน spinal
nerve root ก่อน โดยจะแบ่งเป็ น
Anterior(ทางที ่ motor n. ออก), Posterior จะ
เป็ นส่วนทีน
่ ำา sensory เข้าสู่ spinal cord
อ.ได้ยกตัวอย่าง Lateral spinal thalamic
tract โดยเมือ
่ sensory n. เข้าสู่ spinal cord
 แล้วจะไป cross ด้านตรงข้าม ผ่าน
Thalamus แล้วไปแปลผลที ่ sensory cortex
นัน
่ คือ ความรู้สึกของร่างกายจะแปลผลที ่
สมองด้านตรงข้ามนัน
่ เอง

2. Hypothalamus: เป็ นแหล่องกำาเนิดของ neuron

ANS, endocrine system เพือ
่ รักษาภาวะสมดุลของ
ร่างกาย

3. Brainstem: ประกอบด้วย

1. Midbrain: จุดเด่นทางพยาธิวิทยาทีส
่ ำาคัญคือ
Cerebral peduncle(ก้านสมองใหญ่) ซึง่ เป็ นจุดที ่
สมองเชือ
่ มกับ brainstem

2. Pons: เป็ นชุมทางของ tract เพือ

่ การทำางาน
ประสานกัน

3. Medulla oblongata: สำาคัญ***อ.เน้น เพราะมี vital

center อยู่มาก เช่น respiratory center,
Cardiovascular center, Cough reflex, swallowing,
vomiting, pyramidal decussation(ทางพาดข้าม
ของ motor tract), Reticular formation – reticular
activating system(RAS)ซึง่ เป็ น neuron ทีอ
่ ยู่รอบ
Medulla oblongata ควบคุมความรู้สึกตัว
 *** ในทางการแพทย์ ถ้าสมองตาย หมายถึง

Medulla oblongata ตาย คนไข้จะไม่สามารถ

หายใจได้เอง , การเต้นของหัวใจต้องใช้ยาช่วย,
reflex หาย, ไม่รู้สึกตัว

4. Cerebellum: ทำาหน้าทีใ่ นการ coordinate

movement และ muscle tone ทำาให้เราสามารถยืน
อยู่ได้ เพราะได้รับ input จาก joint, muscle, visual
pathway, vestibule ใน inner ear ซึง่ จะมี fluid ที ่
กระตุ้น hair cell ทำาให้บอกท่าทางได้

5. Spinal cord: ทางผ่านของ nerve tract, ตรงกลาง

เป็ น central canal

6. Ventricular system: ช่องว่างภายในสมองแบ่งเป็ น

1. Lateral ventricles: มี
2 อันวางทับกันอยู่ใน
cerebral
hemisphere(เนือ
่ งจาก
มี 2 อันอยู่แล้วจึง
nd
ทำาให้ไม่มี 2
ventricle)
 3 ventricle: อยู่ตรง diencephalon พอดี และ
rd
2.

ติดต่อกับ Lateral ventricles ผ่านทาง Foramen of

Monro

4 ventricle: ติดต่อกับ 3
th rd
3. ventricle ผ่านทาง
cerebral aqueduct จากนัน
้ สามารถเทเข้าได้ 2
ทางคือ

- เทเข้าสู่ Subarachnoid space ผ่านทาง Foramen

of Magendie  Superior sagittal sinus ผ่านทาง
arachnoid granulation

- เทเข้าสู่ Central canal ของ spinal cord ผ่านทาง

foramen of Luschka

ใน ventricle ทุกอันมี colloid plexus ซึง่ เป็ น blood vessel

ทำาหน้าทีใ่ นการกรองเลือดให้เป็ น CSF

7. Cranial nerves
 Histology

a. Neurons: axon ทีม

่ าจาก neuron ทีท
่ ำาหน้าทีเ่ ดียวกัน
ถ้าอยู่ใน CNS จะเรียก tract แต่ถ้าอยู่นอก CNS จะ
เรียก nerve โดย neuron ในระบบประสาทก็จะแบ่งเป็ น
neuron ตัวที ่ 1,2 ซึง่ มีความสำาคัญ เพราะเวลาเกิด
พยาธิสภาพก็จะเกิดอาการแสดงไม่เหมือนกัน

b. Glias : เซลล์พีเ่ ลีย

้ ง

i.Astrocytes

ii. Oligodendroglias : คล้าย lymphocyte, cytoplasm บาง

ใส มาจาก neuroectoderm

iii.Ependymal cells

iv. Microglias – fixed macrophages: เหมือน ept.บุช่อง

ว่างภายในสมอง มาจาก mesoderm

***เข้าเรือ
่ ง Patho . จริงๆ***

Common pathological features

เวลาทีส
่ มองมีรอยโรคต้องระวังผลทีจ
่ ะตามมา 3 อย่าง เพราะ
จะเป็ นสาเหตุทีท
่ ำาให้ผู้ป่วยเสียชีวิต คือ
1. Increased intracranial pressure and brain herniation:

ความดันในกะโหลดเพิม
่ และสมองเคลือ
่ น

2. Cerebral edema: สมองบวม

3. Hydrocephalus

Increased ICP (intracranial pressure)

เนือ
่ งจากสมองในผู้ใหญ่เป็ นระบบปิ ดไม่สามารถขยายได้
เหมือนเด็ก ทำาให้เมือ
่ มีอะไรเข้ามาอยู่ในกะโหลก (intracranial
space) ก็จะทำาให้ความดันในกะโหลดเพิม
่ สูงขึน
้ ซึง่ มีสาเหตุดังนี ้

1. Space-occupying mass : การมีtumor(เนือ

้ งอก)ทีต
่ ้องการ
ทีอ
่ ยู่อาศัย (occupying space), ซึง่ สามารถดูได้ด้วย CT, MRI
โดยตัวอย่างทีพ
่ บคือ abscess, hematoma, blood clot

2. Diffuse lesions : ไม่เห็นเป็ นก้อนชัดเจน เช่น brain

edema(สมองบวม), encephalitis(สมองอักเสบ) ซึง่ จะมีนำา
้ , fluid,
inflammatory cell เพิม
่ มากขึน
้ และมี subarachnoid
hemorrhage คือเลือดออกใน subarachnoid space

3. Increased volume of CSF : hydrocephalus คือ มี CSF

เพิม
่ ขึน
้

Signs and symptoms

 อาการ: ปวดศีรษะ, projectile vomiting, ความรู้สึกตัวลด

ลง, ***Cushing’s reflex (อ.เน้นมากกก) เป็ นอาการที ่

เฉพาะ คือ pulse pressure กว้าง(เพราะ systolic blood

pressure> diastolic blood pressure), HR ช้า, Respiratory
rate ลดลง นอกจากนัน
้ ยังมีอาการ Papilledema เพราะ
optic disc เบลอด้าน temporal เกิดจากความดันรัด optic
n.

Brain herniation

เมือ
่ มีความดันเพิม
่ ขึน
้ จะทำาให้สมองเคลือ
่ น เพราะความดัน
ในสมองนี ไ้ ม่ ไ ด้ เ พิ ม
่ ที เ ดี ย วพร้ อ มกั น แต่ จ ะเพิ ม
่ บริ เ วณที ม
่ ี ร อย
โรคซึง่ ตำาแหน่งนัน
้ จะมีความดันสูงกว่าตำาแหน่งอื่น ดังนัน
้ ความ
ดันนีจ
้ ะดันเนือ
้ เยื่อไปยังบริเวณทีม
่ ีความดันตำ่ากว่า ทำา ให้สมอง
เคลือ
่ นซึง่ แบ่งเป็ น

1. Subfalcine herniation:
อ ยู่ ใ ต้ falx cerebri ซึ่ ง
ตำา แ ห น่ ง นั ้ น จ ะ มี
Cingulate gyrus ทำา ใ ห้
ตั ว ที เ่ คลื่ อ นคื อ Cingulate
gyrus โ ด ย จ ะ ไ ป ก ด ทั บ
เส้ น เลื อ ด 2 เส้ น คื อ Anterior cerebral a. ทั ้ ง ซ้ า ย-ขวาด้ า น
เดียวกันเรียก Ipsilateral

แต่ Anterior cerebral a.จะไปเลีย

้ ง frontal lobe ซึง่ ไม่มี
function ข อ ง ร่ า ง ก า ย ที ่ ต ร ว จ ไ ด้ เ พ ร า ะ มั น เ กี ่ ย ว กั บ
intelligence, อารมณ์ ดั ง นั ้น การเคลื่ อ นนี จ
้ ึ ง ไม่ มี ค วาม
หมายทางการแพทย์

2. Transtentorial herniation: -ตั ว เ ค ลื่ อ น คื อ Uncal gyrus

ของ temporal lobe

-เวลามีรอยโรคจะทำาให้เกิดการเคลือ
่ นของสมองตรง
ช่องว่างระหว่าง Tentorium cerebelli และ brainstem
โดย uncal gyrus จะเคลือ
่ นมากด brainstem ทำาให้ผู้
ป่ วยเป็ น Contralateral hemiparesis คือ อัมพาตด้าน
ตรงข้าม, หมดความรู้สึกด้านตรงข้าม

- แต่ 30-40% สามารถเกิด ipsilateral hemiparesis

(Kernohan’s phenomenon)คือ อัมพาตซีกเดียวกัน นัน
่
คือ แทนทีม
่ ันจะกดแต่มันจะดัน midbrain ไปชนกับขอบ
tentorium cerebelli ทำาให้ tentorium cerebelli ถูกกดเอง

-การตรวจ:

1. ตรวจด้วยการกดทีห
่ ัวตา,หน้าอก ในกรณีทีไ่ ม่ deep
COMA
 2. ตรวจ pupil: ถ้า pupil dilate แสดงว่าเกิดพยาธิ
สภาพ สามารถรักษาโดยการ release pressure ด้าน
เดียวกับทีเ่ กิดพยาธิสภาพ

อธิบาย: เนือ
่ งจากการที ่ uncal gyrus เคลือ
่ นจะทำาให้
CN.3 ถูกกด ซึง่ CN.3 จะไปเลีย
้ ง extraocular m. คือ
กล้ามเนือ
้ ทีใ่ ช้ในการกลอกตา แต่เราจะไปตรวจการก
ลอกตาก็ไม่ได้เพราะคนไข้ไม่รู้สก
ึ ตัว ดังนัน
้ จึงใช้ความรู้
ทีว
่ ่า เวลาที ่ parasym.จะมาเลีย
้ ง pupil มันจะฝาก CN.3
มา ดังนัน
้ ถ้า CN.3 ถูกกด parasym.ก็ต้องถูกกดด้วย
ซึง่ ปกติ: parasym.จะทำาให้ pupil constrict แต่เมือ
่
parasym.ถูกกด จึงทำาให้ pupil dilate นัน
่ เอง!!!!!!!!!!

3. Tonsillar herniation: เป็ นสมองเคลื่อ นที ท

่ ำา ให้ เ กิ ด การเสี ย
ชีวิต***

-Tosil เ ป็ น ส่ ว น ห นึ่ ง ข อ ง cerebellum ซึ่ ง อ ยู่ ใ น แ น ว

midline โดยจะลอดผ่ า น Foramen Magnum ไปเบยี ด
medulla oblongata ซึ่ ง มี vital center ที ่ สำา คั ญ คื อ
respiratory center คนไข้กลุ่มนีจ
้ ะเขียวเวลาตาย

4. Transcalvarial herniation : พบกรณีที ค

่ นไข้ได้ รับอุ บัติเ หตุ
จนทำา ให้ ก ะโหลกแตก แล้ ว dura mater ฉี ก ขาด ทำา ให้ ส มอง
บวม โดยสมองจะดันออกตามรอยแตกของกะโหลก
 ***ถ้ า เราเป็ น Subfalcine herniation แล้ ว ไม่ รั ก ษามั น ก็
จะทำาให้อาการลุกลามมาเป็ น Transtentorial herniation,
Tonsillar herniation ได้ หรื อ บางที ร อยโรคอาจเกิ ด ที ่
cerebellum เ ล ย อ า จ ทำา ใ ห้ ต า ย แ บ บ ช่ ว ย ไ ม่ ไ ด้ เ ล ย
เ ห มื อ น ค อ หั ก นั่ น คื อ C2 (axis) มั น ไ ป ก ด medulla
oblongata ทำาให้ได้เลยยยยย

Cerebral edema: เกิดจากการทีม

่ ีสารนำ้า (fluid) คั่งในเนื้อ

สมอง แบ่งเป็ น

1. Vasogenic edema – เ กิ ด จ า ก increased vascular

permeability ทำา ให้ นำ้ า ออกไปนอกเส้ น เลื อ ด พบในภาวะที เ่ ป็ น

Tumor, inflammation

2. Cytotoxic edema – พบใน toxin ที ร

่ บกวนการสร้ า ง ATP

เช่น ATPase ทีป

่ ั ้ ม Na+ ออกจากเซลล์ ดังนัน
้ ถ้า Na+ คัง่ ก็จะ

ทำาให้นำา
้ ตามเข้ามาทำาให้เซลล์บวม

3. Interstitial edema – transudation of CSF through

ependymal lining

การตรวจดูทางพยาธิวิทยา:
1. Increased brain weight: ตรวจยาก เพราะนำ้ า หนั ก สมอง

ของแต่ละคนมี variation จึงนิยมตรวจวิธีที ่ 2-3 คือการดู gyri ที ่

แบนลงหรือ sulci ทีแ

่ คบ โดยดูจาก CT,MRI

2. Flat gyri

3. Narrow sulci

สู้ไปด้วยกัน ส้ไู ปได้

ไกล^^
f. PakKY ^
PathoPhYsioloGY