แบบ ป.

1
เรื อง ขอใบคู ่ มือประจําปื น
---------------------------------------
ศูนย์ บริ การประชาชน
เลขรับ....................../.................
วั นทีรับ.........../............./.............
เวลารับ .......................................

เขียนที ศูนย์บริ การประชาชน (วังไชยา) กรมการปกครอง

วันที………เดือน…………………………...พ.ศ………...…..
ข้าพเจ้ า…………….………................………..……อายุ……..……ปี เชื อชาติ……….สัญชาติ…..….…...
ภูมิลําเนาบ้ านเลขที……………...….หมู่ท………….... ี ถนน....................................ตําบล………….…………....…
อําเภอ……....………………จังหวัด…………….…………….…...…เบอร์ โทรทีติดต่อได้…………………….………
ได้ รับมอบอํานาจจาก...................................................................................................ในฐานะเจ้ าของใบอนุญาต
ยืนคําขอต่อนายทะเบียนท้ องทีกรุ งเทพมหานคร
ด้ ว ยข้ า พเจ้ ามีค วามประสงค์จ ะขอใบคู่ มื อ ประจํ า ปื น โดยได้ รั บ อนุ ญ าตให้ ซื ออาวุ ธ ปื น (แบบ ป.3)
ตามใบอนุญาตฉบับที……………..……..........ลงวันที .................................................................................
ออกให้ โดยนายทะเบียนท้ องที อําเภอ….............................................................................ซึงกําหนดให้ ซื ออาวุธปื น
จํานวน………..…….กระบอก จากร้ านค้ าอาวุธปื นในท้ องทีกรุ งเทพมหานคร
 กึงอัตโนมัติ  เดียวลูกซอง 5 นัด
สั น
บัดนี ได้ ซื ออาวุธปื น ชนิด  ลูกโม่  เดียวลูกซอง ขนาด ................
ยาว
 เดียวลูกกรด  อืน ๆ (ระบุ)...................................

เลขหมายประจําปื น……………………….……เครื องหมายทะเบียน...กท………..……..…. ยี ห้อ....................

จากร้ าน………………………………………………………………แล้ ว เมือวันที………………………….………....
จึงขอออกใบคู่มือประจําปื น เพือให้ นายทะเบียนท้ องทีออกใบอนุญาต (แบบ ป.4) ให้ ต่อไป
ข้าพเจ้ าขอยืนยันว่าอาวุธปื น เอกสาร หลักฐานทั งหมดถูกต้ องและเป็ นจริ งทุกประการ
เรียน นายทะเบียนท้ องที กรุ ง เทพมหานคร
(ลงชือ)………………………………………….
- ฝ่ ายตรวจสอบอาวุ ธปื น ได้ตรวจสอบอาวุ ธปื นตามระเบียบแล้ ว
ผูข้ ออนุญาต
- ตรวจสอบเอกสารแล้ วครบถ้ วน
- ตรวจสอบดวงตรา และลายมือชือนายทะเบียนแล้ ว เชือว่าถูกต้ อง คําสั งนายทะเบียน
- เห็นควรออกใบคู่มือประจําปื น ให้ กับผู ้ ยืนคําขอรายนี ต่อไป
ลงนามแล้ ว
- จึงเรี ยนมาเพื อโปรดพิจารณา หากเห็นชอบโปรดลงนามใน
เอกสารที เสนอมาพร้ อมนี