หนังสือรับรองความประพฤติ

เขียนที่ ศูนยบริการประชาชน (วังไชยา) กรมการปกครอง

วันที.่ ..............เดือน................................พ.ศ. ....................

เรียน นายทะเบียนอาวุธปนทองที่กรุงเทพมหานคร

ขาพเจา..............................................................อายุ..............ป อาชีพ....................................
ตําแหนง..................................................................หนวยงาน..............................................................................
ปจจุบันอยูบานเลขที.่ ......................ถนน..............................................ตําบล / แขวง..........................................
อําเภอ / เขต..........................................................จังหวัด....................................................................................
โทรศัพทที่ทํางาน........................................................................มือถือ.................................................................
มีความเกี่ยวของกับ นาย / นาง / น.ส..................................................................................................................
ผูยื่นคําขออนุญาตมีและใชอาวุธปนชนิด........................................................... ขนาด........................................
ในฐานะ..................................................................ขอใหถอยคํารับรองตอนายทะเบียนทองที่กรุงเทพมหานคร
วาผูยื่นคําขออนุญาตมีและใชอาวุธปนเปนผูมีสติสัมปชัญญะครบถวน สภาพจิตใจเปนผูสุขุมรอบคอบ ไมเปน
ผูมีความประพฤติชั่วอยางรายแรงอันอาจกระทบกระเทือนตอความสงบเรียบรอยหรือศีลธรรมอันดีของประชาชน
และไมมีนิสัยในทางนักเลงอันธพาล
ขาพเจาขอรับรองวาถอยคําขางตนเปนความจริงทุกประการ ไดอานเขาใจถูกตอง พรอมแนบ
สําเนาบัตรประจําตัวเจาหนาที่ของรัฐประกอบหนังสือรับรองดวยแลว จึงลงลายมือชื่อไวเปนหลักฐาน

(ลงชื่อ)
(...........................................................)
ตําแหนง ...............................................................

หมายเหตุ : แบบฟอรมนี้ ใชสําหรับผูยื่นคําขอมีและใชอาวุธปนทีม่ ิใชขาราชการ/พนักงานของรัฐ/รัฐวิสาหกิจ/ลูกจางของ

สวนราชการ โดยผูรับรองในแบบฟอรมนี้ ตองเปนขาราชการตั้งแตระดับชํานาญการหรือเทียบเทา
ขึ้นไป (ระดับ 6 ขึ้นไป) ถาเปนทหารหรือตํารวจ ตองมีชั้นยศตั้งแตพันโท หรือพันตํารวจโท ขึ้นไป และ
ใหแนบสําเนาบัตรประจําตัวเจาหนาที่ของรัฐของผูรับรองดวย (ชั้นยศที่ปรากฏในบัตรประจําตัวเจาหนาที่
ของรัฐจะตองมีชั้นยศที่ตรงกับชั้นยศในปจจุบัน และบัตรนั้นตองยังไมหมดอายุ)