- 6

За потпуну спреченост за рад 

  
Накнада зараде односи се

од......................20...........до.....................20.........год. 1 7


За скраћено радно време
од............................ 20 ......... до...........................20........год.
  
Шифра Здравствене установе
Обавезан рад од ............... часова дневно.
на време

На стационарном лечењу
................................20......до...........................20......год. 61 2 5

Узрок привремене спречености Презиме и име Датум рођења 6

Одржавање
Болест Изолација Пратилац Давалац ткива и органа
трудноће

1 2 3 4 5 М Ж 7 8

Нега Нега Породи Матични број

Нега 9 21
Повреда Повреда Професионално детета другог љско
детета до
на раду ван рада обољење преко 3 оболелог одсуств
3 године ЛБО
године члана о
6 7 8 9 10 11 12 62 63 Посао који обавља 22 24

Дијагноза по МКБ
Почетна Завршна Послодавац

Завршна дијагноза(латински) Шифра делатности Регистарски број

64 67 25 34

Спољни узрок повреде Место и адреса становања

68 71 35 39

Први дан привремене спречености за рад

Болест или повреду проузроковало треће лице да ......... 1 не ........... 2 40 45

Да ли је рецидив да ........ 3 не ........... 4 72 Последњи дан привремене спречености за рад

*Одговарајуће заокружити 46 51
Оцена лекарске комисије Број Датум Укупан број радних дана привремене спречености за рад
73
Износ исплаћене накнаде 52 55

74 80

................................................ и ................ оболелог члана У ................................... Потпис и факсимил изабраног лекара

(Име) (Датум родјења) Дана ...........20.....год. (М.П.)

..................... 56 60
     - 

Исплатити - дозначити напред наведеном осигуранику на име накнаде зараде

за време од ............................................. до ..............................за............................дана у висини _____________ % од основа

Потпис
Укупно динара .......................................................

ликвидатора контролора благајника

словима динара: .....................................................

...............................................................................

Дозначено преко - .........................................банке на текући рачун...................................

дана .......................................................................................................................................
Дана ............................... 20........ године