-6

За потпуну спреченост за рад

од......................20...........до.....................20.........год 1 7
Накнада зараде односи се на

.
За скраћено радно време
од............................ 20 ......... до...........................20........год.
Шифра Здравствене установе
Обавезан рад од ............... часова дневно.

На стационарном лечењу
................................20......до...........................20......год. 61 2 5

Узрок привремене спречености Презиме и име

Датум рођења 6
Одржава
Болес Изолац Пратилац Давалац ткива и органа
ње
т ија трудно
1 2 3 4 5
М Ж 7 8
Нега Нега Поро
Нега
Повре Повре Професионал дете другог ди Матични
детета број
да на да ван но та оболе љско 9 21
до 3
раду рада обољење прек лог одсус
године
о3 члана тв о ЛБО
6 7 8 9 10 11 12

Дијагноза по МКБ 62 63 22 24
Посао који обавља
Почетна Завршна

Послодавац

Завршна дијагноза(латински)

Спољни узрок повреде 64 67 34

Шифра делатности Регистарски број
25

71 Место
68 и адреса становања 39
Болест или повреду проузроковало треће лице да ......... 1 не...............2 35
40 45
Да ли је рецидив да ........ 3 не...............4 Први дан привремене спречености за рад
72
*Одговарајуће заокружити Последњи дан привремене спречености за рад 46 51
Оцена лекарске комисије Број Датум
73 Укупан број радних дана привремене спречености за рад
Износ исплаћене накнаде 52 55

74 80

................................................ и ................ оболелог

члана У .................................. Потпис и факсимил изабраног лекара
(Име) (Датум родјења)
. Дана ...........20.....год. (М.П.)
..................... 56 60
 -

Исплатити - дозначити напред наведеном осигуранику на име накнаде зараде

за време од ............................................. до ..............................за............................дана у висини % од основа

Потпис
Укупно динара .......................................................

ликвидатора контролора благајника

словима динара: .....................................................

...............................................................................

Дозначено преко - .........................................банке на текући

рачун................................... дана
....................................................................................................................................... Дана ............................... 20........ године