Образац O3 -

За потпуну спреченост за рад ИЗВЕШТАЈ О 1 7

Накнада зараде односи се на

од.......0..4....1...2........20.2..3........до......2..9....1..2...
......20.2..3
ПРИВРЕМЕНОЈ
....................................................................................... СПРЕЧЕНОСТИ ЗА РАД
год.
За скраћено радно време Шифра Здравствене установе
од............................ 20 ......... до...........................20......год.
Обавезан рад од................часова дневно. 07009429
61 2 5
време

На стационарном лечењу Презиме и име Датум рођења

................................20......до...........................20......год. 6
Узрок привремене спречености Трајковић 19.10.1963
Болест Изолација Пратилац
Одржавање
Давалац ткива и органа Ивица
трудноће М Ж 7 8
1 2 3 4 5
Матични број 9 1 9 1 0 9 6 3 9 1 0 0 2 921
Нега Нега Породи
Нега
Повреда Повреда Професионално детета другог љско
детета до
на раду ван рада обољење
3 године
преко 3 оболелог одсуств ЛБО 28800074032 24

године члана о
62 63 Посао који обавља 22
6 7 8 9 10 11 12
Дијагноза по МКБ
Послодавац
Почетна Завршна
ЕЛЕКТРОТЕХНИЧКA ШКОЛА
R07.4 K21 I10 R07.4 K21 I10
34
Завршна дијагноза(латински)
Шифра делатности Регистарски број 2 6 2
64 8 5 3 167 25 0508156
Спољни узрок повреде
Место и адреса становања
ПОЖЕШКА 89
68 71 35 39

Болест или повреду проузроковало треће лице да ......... 1 не..................2 Први дан привремене спречености за рад
40 45
Да ли је рецидив да ........ 3 не..................4 04.12.2023
72 Последњи дан привремене спречености за рад
*Одговарајуће заокружити 29.12.2023 46 51
Укупан број радних дана привремене спречености за рад
Оцена лекарске комисије Број Датум
73 26
Износ исплаћене накнаде 52 55

74 80

................................................ и.................оболелог члана У Београду Потпис и факсимил изабраног лекара

(Име) (Датум родјења)
Дана 29.12.2023 год.
(М.П.)
..................... 56 60
 НАЛОГ ЗА ИСПЛАТУ - ДОЗНАКУ

Исплатити - дозначити напред наведеном осигуранику на име накнаде зараде

за време од ............................................. до ..............................за..............................дана у висини % од основа

Потпис Укупно динара .......................................................

ликвидатора контролора благајника

словима динара: .....................................................

...............................................................................

Дозначено преко - .........................................банке на текући рачун...................................

дана .......................................................................................................................................
Дана ............................... 20.........године