Образац O3 - 6

За потпуну спреченост за рад

04.12. 23 29.12. 23 год.
од......................20...........до.....................20..........
ИЗВЕШТАЈ О 1 7
ПРИВРЕМЕНОЈ
односи се на време

За скраћено радно време

од............................ 20 ......... до...........................20........год.
СПРЕЧЕНОСТИ ЗА РАД
Накнада зараде

Обавезан рад од ............... часова дневно. Шифра Здравствене установе

На стационарном лечењу 07009429

................................20......до...........................20..... год.
Узрок привремене спречености 61 2 5

Одржавање Презиме и име Датум рођења

Болест Изолација Пратилац Давалац ткива и органа 6
трудноће
Трајковић 19.10.1963
1 2 3 4 5
Ивица
Нега Нега Породи М Ж 7
Нега 8
Повреда Повреда Професионално детета другог љско
детета до
на раду ван рада обољење преко 3 оболелог одсуств Матични број 9 1 9 1 0 9 6 3 9 1 0 0 2 9 21
3 године
године члана о
6 7 8 9 10 11 12 ЛБО 2 8 80 0 0 7 4 0 32
Дијагноза по МКБ 62 63 Посао који обавља 22 24

Почетна Завршна

Послодавац
R07.4 K21 I10 R07.4 K21 I10
ЕЛЕКТРОТЕХНИЧКA ШКОЛА
Завршна дијагноза(латински)

Спољни узрок повреде Шифра делатности Регистарски број

64 8 53 1 67 25 2 6 2 0 50 8 1 56 34

Место и адреса становања

Болест или повреду проузроковало треће лице да ......... 1 не.................... 2 68 71 ПОЖЕШКА 89 35 39

Да ли је рецидив да ........ 3 не.................... 4 Први дан привремене спречености за рад

40 45
04.12.2023
72 Последњи дан привремене спречености за рад
*Одговарајуће заокружити 29.12.2023 46 51

Оцена лекарске комисије Број Датум Укупан број радних дана привремене спречености за рад
73
26
Износ исплаћене накнаде 52 55

74 80

Потпис и факсимил изабраног лекара

................................................ и................... оболелог члана У Београду
(Име) (Датум родјења) Дана 29.12.2023 год.
(М.П.) ..................... 56 60
 НАЛОГ ЗА ИСПЛАТУ - ДОЗНАКУ

Исплатити - дозначити напред наведеном осигуранику на име накнаде зараде

за време од ............................................. до ..............................за...............................дана у висини % од основа

Потпис
Укупно динара .......................................................

ликвидатора контролора благајника

словима динара: .....................................................

...............................................................................

Дозначено преко - .........................................банке на текући рачун...................................

дана .......................................................................................................................................
Дана ............................... 20......... године