附录B

Formulir Pengajuan Izin Operasional Alat Kerja Berpotensi Bahaya Tinggi（Pekerjaan Spesifik）
特种作业（特种设备操作）证申请表
Dept. Nama Jenis Kelamin

部门 姓名 性别
NIK Jabatan Tanggal Pengajuan

工号 岗位 申请日期
No. Hub. Item Operasional

联系电话 作业项目
No. KTP

身份证号
Alamat Rumah

家庭住址
Kode Item Operasional Kode Item Operasional

Alat Kerja Berpotensi Bahaya Tinggi Pekerjaan Spesifik

特种设备作业项目代号 特种作业项目代号
A Manajemen Alat Kerja（MAN-AK）特种设备管理 1 Teknisi Listrik Tegangan Tinggi（TLTT）高压电工作业

F Maintenance AlatKerja（MAI-AK）特种设备维修 2 Teknisi Listrik Tegangan Rendah（TLTR）低压电工作业

G Ketel Uap/Boiler（BLR）锅炉作业 3 Pekerjaan dengan Media Gas Batubara（PEK-GB）煤气作业

Q Pesawat Angkat（PEA）起重机械作业 5 Pengelasan dan Pemotongan Termal（PPTR）焊接与热切割作业

R Bejana Tekan（BT）压力容器作业 6 Teknik Refrigerasi dan Tata Udara（RTU）制冷与空调作业

T Lift（LIFT）电梯作业 7 Pekerjaan di Ketinggian（PEK-KET）高处作业

H FORKLIFT (FL) 叉车作业 8 Pekerjaan dengan Bahan Kimia Berbahaya（PEK-BKB）危化品作业

9 Rigger（RIG）司索作业

Hasil Tes Praktek Lulus/合格□ Skor Tes Teori

实际技能 Tidak Lulus/不合格□ 理论成绩

Ttd Pengetes Ttd Pengetes

考核人签字 考核人签字

Pemohon Pengawas Safety Dept. Kepala Dept. Dept. HSE

申请人 部门安全机构 部门主管 安全环保部

第 1 页 共 6页
第 2 页 共 6页