Pacemakers)

Craig)Lyons!
!
Pacemakers*
*
Pacemakers)are)electrical)initiators)of)myocardial)contraction.)They)comprise)of)a)pulse)
generator)and)pacing)leads.)The)generator)is)implanted)subcutaneously)above)the)pectoralis)
muscle.)The)leads)are)inserted)into)the)subclavian)or)brachiocephalic)vein)and)pass)under)x;
ray)guidance)into)the)RA)and/or)RV)where)they)become)passively)or)actively)attached)to)the)
endocardial)surface.))
)
3)letter)codes)enable)pacemaker)identification:)
1st)letter)is)the)chamber)paced)(A=atria,)V=ventricles,)D=dual)chamber))
2nd)letter)is)the)chamber)sensed)(A=atria,)V=ventricles,)D=dual)chamber,)O=none.)
3rd)letter)is)the)pacemaker)response)(T=triggered,)I=inhibited,)D=dual,)R=reversed))
DDD)and)VVI)paccemakers)are)the)most)frequently)used.)
)
Complications)include:)haematoma,)infection,)pneumothorax,)cardiac)tamponade,)lead)
dislodgement,)death.)The)pacing)lead)may)be)erroneously)placed)in)the)left)ventricle,)due)to)
an)ASD)or)PFO.)
)
>Single)chamber)pacemaker)
A)single)chamber)ventricular)pacemaker)will)work)at)a)constant)rate.)It)is)best)for)patients)
with)AF,)where)atrial)pacing)and)synchronisation)is)no)longer)relevant.)
*
>Dual)chamber)pacemaker)
These)keep)the)two)chambers)in)synchrony.))It)ensures)that)atrial)contraction)is)followed)by)
ventricular)contraction,)after)a)programmable)PR)interval.))
)
Indications*for*temporary*pacing*
*
• Symptomatic)bradycardia)that)is)unresponsive)to)atropine)
• Suppression)of)drug;resistant)tachyarrhythmias)e.g.)SVT,)VT)
• After)an)MI)e.g.)for)an)acute)anterior)MI)if)there)is)complete/mobitz)I/mobitz)II)block)
• Special)situations)e.g.)general)anaesthesia,)cardiac)surgery,)electrophysiology.))
*
Indications*for*permanent*pacing*
)
• Complete)AV)block)
• Mobitz)type)II)AV)block)
• Symptomatic)bradycardias)
• Drug;resistant)tachyarrhythmias)
• Persistent)AV)block)after)anterior)MI)
*
Some*pacemaker*terms*
*
• Fusion*beat*
Union)of)native)depolarisation)and)pacemaker)impulse.)
)
• Pseudofusion*
The)pacemaker)impulse)occurs)just)after)cardiac)depolarisation)so)it)is)ineffective)
but)distorts)the)QRS)morphology.))
)

1!
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 Pacemakers)
Craig)Lyons!
!
• Pseudopseudofusion*best*
If)a)DVI)pacemaker)gives)an)atrial)spike)within)a)native)QRS)complex,)the)atrial)
output)is)non;contributory.)
)
• Pacemaker*syndrome)
Pacemaker)syndrome)is)due)to)the)dissociation)between)atrial)and)ventricular)
contraction)during)ventricular)pacing.)As)the)atria)are)not)synchronised)to)the)
ventricles,)they)do)not)contract)during)ventricular)diastole.)There)is)reduced)filling)
and)reduced)CO,)resulting)in)fatigue)and)sometimes)dizzy)spells.)Intermittently,)the)
atria)will)contract)at)the)same)time)as)ventricular)systole,)when)the)mitral)and)
tricuspid)valves)are)shut.)This)sends)pressure)waves)backwards,)with)retrograde)flow)
in)pulmonary)veins)and)decreased)cardiac)output,)dyspnoea,)palpitations,)malaise,)
even)syncope.)
It)can)occur)with)a)single)chamber)pacemaker.)Dual)chamber)pacing)prevents)
pacemaker)syndrome.))
)
• Pacemaker*tachycardia*
In)dual;chamber)pacing,)a)short;circuit)loop)goes)between)the)electrodes,)causing)
an)artifical)WPW;like)syndrome.)The)solution)is)single;chamber)pacing.)
)
Implantable*cardioverter*defibrillator*(ICD)*
)
For)those)with)IHD)and)a)LV)ejection)fraction)of)<30%.)
Consists)of)a)generator)that)is)implanted)subcutaneously)above)the)pectoralis)muscle.)One)
or)two)leads)enter)the)subclavian)vein)and)are)attached)to)the)inside)of)the)right)ventricle)
(and)RA)if)dual;chambered)device).))
Typically)acts)when)the)ventricle)exceeds)a)programmed)heart)rate)e.g.)180)bpm.)
)
Antitachyardia)(overdrive))pacing)is)painless)but)ineffective)for)polymorphic)ventricular)
tachycardia)or)ventricular)fibrillation.)Shock)therapy)is)painful)but)terminates)VT)and)VF)in)
97%)of)cases.)
*The)ICD)will)try)to)discriminate)between)a)VT)and)a)SVT)but)will)administer)a)shock)
inappropriately)if)in)doubt.)
)
ICD)indications:)Grade)A)Evidence)
– LVEF)≤35%)due)to)prior)MI)who)are)at)least)40)days)post;MI)and)NYHA)class)II)or)III)
– LVEF)≤30%)due)to)prior)MI)who)are)at)least)40)days)post;MI)and)NYHA)class)I)
– Survivors)of)cardiac)arrest)due)to)VF)or)haemodynamically)unstable)sustained)VT)
)
ICD)indications:)Grade)B)Evidence)
– Non;ischaemic)dilated)cardiomyopathy)with)EF≤35%)
– Structural)heart)disease)and)spontaneous)sustained)VT)
– Long)QT)syndrome)and)experiencing)syncope/VT)
– HOCM)
*
))

2!
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