BỆNH LÝ THẬN VÀ NHỮNG CÂN

NHẮC LÂM SÀNG TRÊN BN ĐTĐ TÍP 2

ThS HUỲNH NGỌC PHƯƠNG THẢO

Bộ Môn Nội Đại học Y Dược TPHCM
Trưởng Khoa Nội thận – Thận nhân tạo
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
 NỘI DUNG
I. Dịch tể học và Cơ chế bệnh sinh Bệnh thận
ĐTĐ

II. Chẩn đoán Bệnh thận Đái tháo đường

III. Điều trị Bệnh thận Đái tháo đường

IV. Nhóm thuốc Ức chế DPP4 có thể là lựa chọn

phù hợp cho BN ĐTĐ có suy thận

Tần suất các biến chứng ĐTĐ

USRDS 2005
 Tỉ lệ bệnh thận mạn cao nhất
ở các nước châu Á- Thái Bình Dương

Thomas MC et al Nat Rev Nephrol. 2016;12(2):73-81.

Đái tháo đường: nguyên nhân thường gặp
nhất của ESRD
Đái tháo đường: nguyên nhân chính gây tử
vong ở Bn ESRD
 Nguy cơ tim mạch tăng cao nhất
ở Bn có Đái tháo đường và Bệnh thận mạn
Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở
Bn ĐTĐ típ2 theo MLCT ban đầu
 Tiêu chuẩn chẩn đoán DKD
 Bn ĐTĐ có bệnh thận mạn, được chẩn đoán là
DKD dựa vào:
 Tiểu Albumin đại lượng (B) hoặc vi lượng (B) kèm
bệnh võng mạc do ĐTĐ
 Tiểu Albumin vi lượng ở Bn ĐTĐ type 1 CĐ trên 10
năm (A).
 Chẩn đoán bằng cách loại trừ các bệnh thận hoặc
đường niệu khác trên Bn ĐTĐ
K/DOQI 2007. Am J Kid Dis 2007, 49(2), Sppl 2: 850-886
ADA, Diabetes Care 2014, 37 (1)
 Tiêu chuẩn chẩn đoán DKD
Tiểu Albumin vi lượng: 30-300mg/24 giờ

➔ thường chức năng thận bình thường, nguy cơ

tiến triển bệnh thận và suy thận
 Tiểu Albumin đại lượng: >300mg/24 giờ
➔ thường giảm GFR, tăng huyết áp, tăng nguy
cơ suy thận

K/DOQI 2007. Am J Kid Dis 2007, 49(2), Sppl 2: 850-886

Dãn rộng khoảng gian mạch, tăng sinh
tb gian mạch

Am J Kidney Dis. 1999; 34 (5)

Dãn rộng khoảng gian mạch và hyalin
hoá tiểu dộng mạch

Am J Kidney Dis. 2015; 66 (5)

Hyalin hoá tiểu động mạch

Am J Kidney Dis 1999; 34 (5)

Nốt Kimmelstiel-Wilson

Am J Kidney Dis 1999; 34 (5)

 Tầm soát BTM bằng XN gì?

 Tìm Albumin niệu (mẫu bất kỳ)

 Creatinine HT (Để ước đoán GFR) Tỷ lệ Albumin/Creatinine niệu

 Siêu âm khảo sát thận và hệ niệu

 Cặn lắng NT hoặc XN giấy nhúng
NT (tìm HC, BC, trụ…)
Levey AS et al. Kidney Int 2011; 80: 17-28
Adapted with permission from Kidney Disease: Improving Global Outcomes KDIGO) CKD Working Group. 2
aGreen = Low risk (if no other markers of kidney disease, no CKD); Yellow = Moderately increased risk; Pink = High risk; Red = Very high risk.

GFR = glomerular filtration rate.

1. ADA. Diabetes Care. 2017;40(suppl 1):S1–S135. 2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int Suppls.
2013;3:1–150.
 Suy thận trên bệnh nhân ĐTĐ- 21
Theo dữ liệu của US NHANES 1999–2012 (N=2,915), Bệnh nhân có
suy thậna nằm trong tỷ lệ ước tính bệnh nhân ĐTĐ típ 2b

Dân số ĐTĐ-2
0.4% 2.8%
5.8%
eGFR, mL/min/1.73 m2
<15
12.9% 15–29
39.7% 30–44
45–59
38.3% 60–89c
≥90 c

aBased on eGFR, which was calculated using the CKD-EPI equation.

bAge adjusted to 2012 NHIS diabetes population.
cProportion of patients did not meet CKD criteria based on eGFR or albuminuria.

T2DM = type 2 diabetes mellitus; NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey; eGFR = estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI =
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; NHIS = National Health Interview Survey.
1. Bailey RA et al. BMC Research Notes. 2014;7:415.
 Chẩn đoán phân biệt DKD
Cần tìm nguyên nhân khác CKD không do ĐTĐ nếu có một trong
các yếu tố sau (B):

 Không có bệnh võng mạc do ĐTĐ

 eGFR thấp hoặc giảm nhanh

 Đạm niệu tăng nhanh hoặc biểu hiện HCTH

 Cặn lắng nước tiểu hoạt động

 Có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý hệ thống khác

 Tăng huyết áp kháng trị

 Giảm GFR >30% trong 2-3 tháng sau khi dùng ACEi hoặc ARB

K/DOQI 2007. Am J Kid Dis 2007, 49(2), Sppl 2: 850-886

Khi nào cần chuyển đến BS Thận học
 GFR < 30 mL/phút/1.73m2

 Protein:creatinine > 500mg/g

 Gia tăng nguy cơ bệnh thận tiến triển

 GFR giảm nhanh không giải thích được

 Tăng Kali máu mặc dù đã điều trị nội khoa

 Tăng huyết áp kháng trị

 Khó khăn trong việc ĐT và đối phó với biến

chứng của thuốc

 BN ĐTĐ có bệnh thận mạn
 Bệnh thận mạn → Tăng nguy cơ bị hạ ĐH:

• Giảm thanh thải Insulin ở thận.

• Bệnh nhân có bệnh thận mạn với dinh dưỡng kém → giảm dự trữ

glycogen.

• Bệnh nhân bệnh thận mạn với giảm khối lượng thận → giảm tân

sinh đường ở thận.

• Nhiều thuốc hạ ĐH đào thải qua thận.

• Ăn uống kém.

Moen MF et al. Clin J Am Soc Nephrol;4:1121-1127

Tại sao việc cá thể hóa điều trị bệnh nhân
có suy thận lại quan trọng?
ADA 2018
CrCI = độ thanh thải creatinin.
1. JANUVIATM (sitagliptin) [Summary of product characteristics]. Merck. 2016. 2. Bergman AJ et al. Diabetes Care. 2007;30:1862–1864. 3. Evans
M. Diabetes Ther. 2015;6:1–5.
aMean dose of glipizide was 5.3 mg per day.
T2DM = type 2 diabetes mellitus; ESRD = end-stage renal disease; FAS = full analysis set; LOCF = last observation carried forward; LS = least
squares; CI = confidence interval.
1. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61:579–587.
 Tóm tắt
 Bệnh thận mạn thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 21,2
 Các hướng dẫn ủng hộ đánh giá liên tục chức năng thận
và điều trị bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ típ 23–6
 Việc có suy thận là rất quan trọng trong chọn lựa thuốc
điều trị hạ đường huyết7
 Thuốc ức chế men DPP-4 có thể là lựa chọn phù hợp
cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và suy thận8

ĐTĐ = đái tháo đường; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4.

1. Afkarian M et al. J Am Med Assoc. 2016;316:602–610. 2. Bailey RA et al. BMC Research Notes. 2014;7:415. 3. ADA. Diabetes Care.
2017;40(suppl 1):S1–S135. 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S160. 5. IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes
2012. Available at http://www.idf.org/guideline-type-2-diabetes. Accessed December 4, 2016. 6. National Institute for Health and Care Excellence.
Chronic Kidney Disease Guidelines. http://www.nice.org.uk/guidance/cg182/evidence/update-full-guideline-191905165. Accessed December 4, 2016.
7. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015;38:140–149. 8. Deacon C et al. Diabetes Obes Metab. 2016;18:333–347.
 CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định dùng JANUMET (sitagliptin phosphate/metformin HCl) ở bệnh nhân có:
• Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2)
(xem THẬN TRỌNG, Metformin hydrochloride, Suy thận).
• Mẫn cảm với sitagliptin phosphate, metformin hydrochloride hoặc bất kỳ thành phần nào khác
của JANUMET
(xem THẬN TRỌNG, Sitagliptin phosphate, Phản ứng quá mẫn và TÁC DỤNG PHỤ, Kinh
nghiệm hậu mãi).
• Nhiễm toan chuyển hóa cấp tính hoặc mãn tính, bao gồm cả nhiễm toan ceton do
tiểu đường, có hoặc không có hôn mê.
• Bệnh lý cấp hoặc mạn tính có thể làm giảm oxy mô như: Suy tim, suy hô hấp, đang bị nhồi
máu cơ tim, shock.
• Suy gan.
• Ngộ độc rượu cấp, nghiện rượu.
• Phụ nữ cho con bú.
• Nên ngưng JANUMET tạm thời ở bệnh nhân được chụp X quang có tiêm tĩnh mạch chất
cản quang gắn iode phóng xạ, vì sử dụng các chất như thế có thể gây thay đổi chức năng
thận cấp tính
(xem THẬN TRỌNG, Metformin hydrochloride).
38
 THẬN TRỌNG

• Không dùng JANUMET cho bệnh nhân Đái Tháo Đường Tuýp 1 hoặc để điều trị nhiễm
acid ceton do đái tháo đường.
• Giám sát chức năng : Metformin và Sitagliptin được đào thải chủ yếu qua thận. Nguy cơ
tích lũy Metformin và nhiễm acid lactic tăng theo mức độ suy thận. Do đó, không dùng
JANUMET cho bệnh nhân có creatinine huyết thanh cao hơn mức tối đa cho phép tương
ứng với độ tuổi. Nên kiểm tra đều đặn chức năng thận ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt người
≥ 80 tuổi.
• Hạ đường huyết trong liệu pháp kết hợp với sulfonylurea (SU) hoặc với Insulin : Giống
như các thuốc trị tăng đường huyết khác, đã quan sát thấy hạ đường huyết khi dùng
Sitagliptin và Metformin kết hợp với Insulin hoặc 1 thuốc nhóm SU. Do đó, để giảm nguy cơ
hạ đường huyết do SU hoặc Insulin, có thể xem xét giảm liều SU hoặc Insulin

39
 TÁC DỤNG PHỤ

Trong các thử nghiệm lâm sàng đối chứng placebo ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2, liệu pháp kết hợp Sitagliptin và Metformin
thường được dung nạp tốt. Tần suất chung của các báo cáo tác dụng phụ ở bệnh nhân dùng liệu pháp kết hợp Sitagliptin và
Metformin đều giống như ở bệnh nhân dùng placebo cùng Metformin.
• Liệu pháp kết hợp Sitagliptin và Metformin : Tiêu chảy, buồn nôn, khó tiêu, đầy hơi, nôn, nhức đầu, hạ đường huyết, đau
bụng.
• Sitagliptin kết hợp với Metformin và Sulfonylurea : Hạ đường huyết, táo bón.
• Sitagliptin kết hợp với Metformin và chất chủ vận PPARy : Nhức đầu, tiêu chảy, buồn nôn, hạ đường huyết và nôn, viêm
đường hô hấp trên, nấm da, phù ngoại biên.
• Sitagliptin kết hợp với Metformin và Insulin : Hạ đường huyết, nôn.
• Viêm tụy : Trong 1 phân tích tổng hợp từ 19 thử nghiệm lâm sàng thiết kế mù đôi với dữ liệu của 10.246 bệnh nhân ngẫu
nhiên dùng Sitagliptin 100mg/ ngày hoặc placebo, tần suất viêm tụy cấp là 0,1/100 bệnh nhân-năm ở mỗi nhóm.
• Các phản ứng bất lợi đã được báo cáo với Sitagliptin : Không có phản ứng bất lợi liên quan đến thuốc được báo cáo với
tần suất ≥ 1% ở bệnh nhân dùng Sitagliptin.
• Các phản ứng bất lợi đã được báo cáo với Metformin : Tiêu chảy, buồn nôn/nôn, đầy hơi, suy nhược, khó tiêu, khó chịu ở
bụng, và đau đầu.
• Kinh nghiệm hậu mãi : Các phản ứng bất lợi được nhận biết trong quá trình sử dụng JANUMET hoặc Sitagliptin :
Phản ứng phản vệ, phù mạch, phát ban, mề đay, viêm mạch ở da và các bệnh lý gây tróc da bao gồm hội chứng Stevens –
Johnson, viêm tụy cấp, bao gồm cả xuất huyết gây tử vong và không gây tử vong, hoại tử tụy, suy giảm chức năng thận, bao
gồm suy thận cấp (đôi khi cần được lọc máu), viêm đường hô hấp trên, viêm mũi-họng, táo bón, nôn, đau đầu, đau khớp, đau
cơ, đau chi, đau lưng, ngứa.

40