Gambar

Ukuran
pasport

INSTRUMEN ANUGERAH IKON

SKIM LENCANA ANTI DADAH (SLAD)

Sila tandakan (√) di ruang berkaitan:

SEKOLAH MENENGAH LELAKI

PEREMPUAN

(Sila baca syarat-syarat pencalonan sebelum mengisi borang)

BIL PERKARA

1. NAMA MURID:

2. NO. K.P:

3. NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH:

4. KOD SEKOLAH:

5. NEGERI:

6. NO. TELEFON:
NO. FAKS SEKOLAH:

7. E-MEL SEKOLAH:
8. Diisi oleh Diisi oleh
REKOD KEPIMPINAN SKIM LENCANA ANTI DADAH Sekolah Penilai
(SLAD): Markah Markah
Cth : Pengerusi SLAD 20% 20%
(Sertakan salinan surat pelantikan/ sijil/ watikah yang telah disahkan sebagai
Lampiran 1)

1.

2.

3.

4.

REKOD PENCAPAIAN/PENGLIBATAN DALAM SKIM Markah Markah

LENCANA ANTI DADAH (SLAD): 20% 20%
9. Cth : Mewakili sekolah dalam Kem SLAD
(Sertakan salinan surat pelantikan/ sijil/ watikah yang telah disahkan sebagai
Lampiran 2)
(Nyatakan pencapaian tertinggi)
1. Antarabangsa (Kosongkan Jika Tiada)

2. Kebangsaan : (Kosongkan Jika Tiada)

3. Negeri :

4. Daerah :

5. Sekolah :

10 REKOD MARKAH BUKU LOG DALAM SKIM Markah Markah

LENCANA ANTI DADAH (SLAD): 30% 30%
(Sertakan salinan Buku log SLAD Lampiran 3)
(Nyatakan pencapaian tertinggi)

11. ELEMEN SUKARELAWAN KEMASYARAKATAN Markah Markah

DALAM SKIM LENCANA ANTI DADAH (SLAD): 20% 20%
Cth : Program sukarelawan membantu mangsa banjir dalam Kem SLAD
(Sertakan salinan surat pelantikan/ sijil/ watikah yang telah disahkan sebagai
Lampiran 4)
 (Nyatakan pencapaian tertinggi)

12. KEISTIMEWAAN DIRI DALAM SKIM LENCANA ANTI Markah Markah

DADAH (SLAD): 10% 10%
Cth : Menjadi Pengarah Projek Dalam Program Kemerdekaan Peringkat
Sekolah.
(Sertakan salinan surat pelantikan/ sijil/ watikah yang telah disahkan sebagai
Lampiran 5)
(Nyatakan pencapaian tertinggi)

Adalah diperakui bahawa segala butiran dan maklumat yang diberikan adalah benar.

..............................................................
(Pengetua/Guru Besar)

Cop :

Tarikh :