TETANUS

BS. Tào Gia Phú

 Định nghĩa
• 1. CDC (USA):
• Là tình trạng tăng trƣơng lực cơ hoặc co cứng cơ gây
đau (thƣờng là cơ hàm và cơ cổ) và co giật cơ toàn thân
mà không có nguyên nhân rõ ràng
• 2. WHO 2013:
• Uốn ván sơ sinh (neonatal tetanus):
• Là bệnh xảy ra từ ngày thứ ba đến ngày thứ 28 sau sinh
với triệu chứng bỏ bú và không khóc (dù mới sinh xong
thì khóc và bú bình thƣờng), sau đó, cứng cơ và co giật.
• Uốn ván sản khoa (maternal tetanus):
• Là bệnh uốn ván xảy ra trong lúc mang thai hoặc trong
vòng 06 tuần sau khi chấm dứt thai kỳ (sinh thƣờng, xảy
thai, phá thai).
 Dịch tễ
• 1. UV là bệnh nhiễm trùng ngừa đƣợc mà không lây từ ngƣời sang ngƣời.
• 2. Bệnh gặp nhiều ở các nƣớc đang phát triển mặc dầu thanh toán uốn ván
sơ sinh và uốn ván sản khoa là mục tiêu của Chƣơng trình tiêm chủng mở
rộng của WHO.
• 3. Nhóm BN có nguy cơ cao:
• - ngƣời già > 60 tuổi
• - tiêm chích ma túy
• - xăm da
• - không chích ngừa hay chích ngừa không đủ liều
• 4. Ngõ vào:
• Vết thƣơng: lớn hay nhỏ,
• Vết phỏng, côn trùng cắn,
• sâu răng, viêm tai giữa,
• Vết mổ,
• Phá thai
Dịch tễ
Dịch tễ
Dịch tễ
 Dịch tễ BVBNĐ

Adult Patient Mortality from Tetanus

350

300

250

200
Number

surv
dea
150

100

50

0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Year
 Vi sinh
• VT kỵ khí tuyệt đối gram (+), hình dùi
trống: Clostridium tetani
• Nha bào rất khó tiêu diệt bởi nhiệt độ và
chất sát khuẩn. Nha bào tìm thấy trong
đất, phân súc vật, da ngƣời, heroin bị
nhiễm bẩn.
• VT tiết 2 độc tố:
• Tetanospasmin = tetanus toxin
• Tetanolysin: không gây bệnh
 Vi sinh
• VT xâm nhập cơ thể qua vết thƣơng.
• Gặp môi trƣờng thiếu oxy, nha bào hình thành, tiết độc
tố đi vào máu, hệ bạch huyết đến hệ thần kinh và gây
triệu chứng.
• Độc tố tác dụng nhiều nơi trên hệ thần kinh TW:
• Tấm vận động TK cơ.
• Tủy sống,
• Não
• Hệ TK giao cảm.
• Cơ chế tác dụng:
• Độc tố ức chế sự phóng thích neurotransmitter ở
hệ thần kinh vận động (motor nervous system) và
hệ thần kinh tự động (autonomic system)
 Lâm Sàng
• Thời kz ủ bệnh: từ lúc có vết thương đến khi có triệu chứng
đầu tiên (cứng hàm)
• Từ 3 – 21 ngày, trung bình 8 ngày
• Vết thương càng xa hệ TKTW, thời kz ủ bệnh càng dài.
• U bệnh càng ngắn, tỷ lệ tử vong càng cao.
• UVSS: triệu chứng xuất hiện trung bình từ 4 – 14 ngày
sau sinh, trung bình 7 ngày.

• Thời kz khởi phát:từ lúc cứng hàm đến khi có cơn co giật đầu
tiên
• Từ 3 – 7 ngày, trung bình 48h.
• Khởi phát càng ngắn, tỷ lệ tử vong càng cao.
 Lâm Sàng
• Có 3 thể LS:
• UV toàn thể:
» Chiếm 80%,
» Cứng cơ đi từ trên xuống: Cứng hàm, vẻ mặt UV, cứng cổ, cứng
lưng bụng và tứ chi sau cùng.
» Co giật: kéo dài tử 3 – 4 tuần.
» Thời kz hồi phục : nhiều tháng
• UV cục bộ:
» Ít gặp
» Chỉ cứng chi bị thương, có khi cứng cơ lan toàn thân.
» Tỷ lệ tử vong khoang 1%
• UV đầu mặt:
» Ít gặp.
» Xuất hiện sau vết thưong đầu, viêm tai giữa, xỏ lỗ tai
» Hay đi kèm liệt TK VII
• UVSS:
» Là UV toàn thể.
» Do mẹ không chích ngừa UV lúc mang thai, do cắt rốn bằng
dụng cụ không vô trùng
 CLS
• Không có XN chẩn đoán xác định bệnh UV.
• Cấy VT UV tại vết thương:
• (+) khoảng 30% các TH. Cấy (-) không loại được chẩn đoán.
• Có thể cấy (+) ở những BN không bị UV.

• Xác định độc lực của VT trên chuột: khẳng định VT UV gây bệnh.
• Đo nồng độ KT: không tin cậy vì một số BN bị UV có nồng độ KT trên mức
bảo vệ 0,01 IU/L.

• * nghiên cứu về nồng độ KT tại BVBNĐ năm 2000:

• + 79/112 (70%) BN uốn ván có nồng độ KT < 0.01 iu/mL,
27/112 BN (24%) có nồng độ KT từ 0.01 – 0.1 iu/mL, và 6/112 BN
(5%) có nồng độ KT > 0.1 iu/mL (đo bằng phương pháp ELISA)
• Chẩn đoán xác định: dựa vào LS
• Yếu tố dịch tễ:
» Có ngõ vào phù hợp với diễn tiến bệnh: 20 – 30% không có ngõ
vào
» Không chủng ngừa hay chủng ngừa UV không đúng cách trước,
trong và sau khi bị vết thương
• Yếu tố LS
» Co cứng cơ toàn thân, liên tục, đau, diễn tiến theo trình tự từ
trên xuống.
» Co giật toàn thân hay cục bộ, tự nhiên, hoặc khi bị kích thích, tự
hết, co giật có tư thế cố định
» Co thắt hầu họng, thanh quản gây khó thở, tím tái, ngưng thở.
» Tỉnh táo, không sốt lúc khởi phát.
» Chú ý:
• Ơ người già: cứng hàm, co giật không rõ, nuốt nghẹn,
nuốt sặc hay gặp, sau đó, co thắt hầu họng, thanh
quản, ứ đọng đàm nhớt.
• UVSS: khởi đầu bỏ bú, khóc nhỏ tiếng, co cứng cơ, co
giật, sốt cao.
• Cứng cơ hay co giật chỉ xảy ra ở chi bị thương: UV cục
bộ
 CHẨN ĐOÁN
B. Chẩn đoán phân biệt
1. Cứng hàm đơn thuần:
- áp xe thành sau họng
- áp xe quanh amygdal.
- viêm khớp thái dương hàm.
- tai biến răng khôn.
2. Co cứng cơ toàn thân:
- tác dụng phụ của phenothiazines
- tác dụng phụ của thuốc đối kháng dopamine TW
2. Co giật:
- viêm não - màng não.
- hạ canxi, hạ đường huyết.
- ngộ độc strychnine.
 ĐiỀU TRỊ
• Mục tiêu điều trị:
• * điều trị hỗ trợ ban đầu (ICU, MKQ, thở máy)
• * chăm sóc vết thương để diệt nha bào và tránh
tình trạng kỵ khí
• * ngưng sản xuất độc tố uốn ván tại vết thương:
sử dụng kháng sinh
• * trung hòa độc tố UV lưu hành (kháng độc tố)
• * kiểm soát co giật
– * phát hiện biến chứng
 ĐiỀU TRỊ
• Khoa HSCC: nhân viên y tế chuyên nghiệp, phương tiện hồi
sức đầy đủ, kiểm soát chống nhiễm khuẩn
• Trung hòa độc tố
• Chăm sóc vết thương
• Diệt VT UV
• Chống co giật
• MKQ
• Thở máy
• Điều trị RL TK thực vật
• Cân bằng nước điện giải
• Dinh dưỡng
• Chống tái phát
 MKQ, thôû maùy vaø töû vong

Baûng 2. Caùc keát cuïc cuûa beänh nhaân: môû khí quaûn, thôû maùy vaø tæ leä töû vong
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 P

Beänh nhaân 86 132 126 89 70 100 120 73 94 103 0,903

caàn môû khí 217 313 294 212 164 266 271 175 244 246
quaûn 39,63 42,17 42,86 41,98 42,68 37,59 44,28 41,71 38,52 41,87
N
%
Beänh nhaân 4 22 52 44 47 61 100 53 72 82 <0,001
môû khí quaûn 86 132 126 89 70 100 120 73 94 102
thôû maùy 4,65 16,67 41,27 49,44 67,14 61,00 83,33 72,60 76,60 80,39
N
%
Beänh nhaân 52 89 70 45 32 41 66 24 20 25 <0,001
cheát 217 320 296 212 164 267 271 175 251 249
N 23,96 27,81 23,65 21,23 19,51 15,36 24,35 13,71 7,97 10,04
%
N: Soá beänh nhaân. Maãu soá ôû moät soá naêm thay ñoåi vì soá lieäu khoâng ñaày ñuû.
 ĐiỀU TRỊ
• 2. TRUNG HÒA ĐỘC TỐ: MIỄN DỊCH THỤ ĐộNG

• Globulin miễn dịch UV (HTIG human tetanus immune

globulin):
• Cho trong 48h đầu, chỉ trung hòa được những độc tố
còn lưu hành trong máu.
• Tác dụng rút ngắn diễn tiến bệnh và giảm độ nặng.
• Hiếm khi gây tai biến phản vệ, tác dụng bảo vệ kéo dài
(100% BN dùng HTIG có nồng độ KT trên mức bảo vệ
sau 28 ngày)
• Liều: duy nhất, 500 - 3000 – 6000 IU, TB hoặc 50 – 1500
IU tiêm kênh tủy.
 ĐiỀU TRỊ

• Huyết thanh kháng độc tố UV (SAT equine antitoxin)

• Liều:
» 400 – 500 IU/kg, TB, liều duy nhất, tối đa 20.000 IU
» Sơ sinh: 1000 IU/kg, TB, liều duy nhất, tối đa 3.000 IU
» Liều cao hơn không cải thiện tỷ lệ tử vong mà còn tăng
nguy cơ tai biến miễn dịch.
» Chỉ nên tiêm thuốc ở những nơi có đầy đủ phương tiện hồi
sức hô hấp tuần hoàn

• Test:
» 75 UI,TDD
» Test (+) giải mẫn cảmtheo phương pháp Besredka.
 ĐiỀU TRỊ

• 3. CHĂM SÓC VẾT THƢƠNG: quan trọng, đặc hiệu

• + Thay băng ngày 1 – 2 lần với nƣớc oxy già.

• + Trƣớc khi thay băng cho diazepam nếu BN giật nhiều.
• + Xẻ rộng vết thƣơng, dẫn lƣu mủ, lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử và dập
nát.
• + Vết thƣơng gãy xƣơng hở đã bó bột nên mở cửa sổ bột để thay băng vết
thƣơng mỗi ngày.
• + Chỉ thay băng vài giờ sau khi chích SAT
 ĐiỀU TRỊ
• 4. DiệT VI TRÙNG UỐN VÁN
• Tác dụng:
• Giảm dân số vi trùng tại vết
thƣơng
• Chống bội nhiễm
• Các loại: dùng một trong 4 loại sau, trong 7 – 10
ngày

THUOÁC TREÛ EM NGÖÔØI LÔÙN ÑÖÔØNG DUØNG

Metronidazole 30 – 40 mg/kg/ng 500 mg × 3 laàn/ng Uoáng, TM

Erythromycin 30 – 50 mg/kg/ng 500 mg × 3 laàn/ng Uoáng, TM

chia 3 laàn
Penicilline G hay V 100.000 IU – 200.000 IU kg/ng chia 4 laàn TM hay uoáng
 ĐiỀU TRỊ
• 5. CHỐNG CO GIẬT

• + nhóm benzodiazepines:
• - diazepam: TM 0,1 – 0,3 mg/kg/liều mỗi 2 – 4g, tối đa 10 mg/liều, tổng liều 1 –
2 mg/kg/ng
• uống 1 – 3 mg/kg/ng, tối đa 20 mg/liều.
• giảm đến ½ liều ở BN già, suy gan, giảm thể tích máu, giảm co
giật, rối loạn tri giác, suy hô hấp.
• - midazolam: TM 0,05 – 0,2mg/kg/liều mỗi 2 – 3 g, tối đa 7 mg/liều ngƣời lớn.
• TTM 0,05 – 0,2 mg/kg/h, tối đa 7 mg/h
• - giải độc (antidote) của diazepam: flumazenil, liều 0,01 g/kg TM, tổng liều tối
đa 1 mg.

• + nhóm dãn cơ:

• - cân nhắc khi sử dụng.
• - gắn máy thở trƣớc khi dùng thuốc.
• - cho BN ngủ sâu khi dùng dãn cơ
• - pipercuronium: TTM 0,05 /g/kg/liều, sau đó 0,02 – 0,05 mg/kg/h
 ĐiỀU TRỊ
• 6. MKQ

• + chỉ định MKQ: (trẻ sơ sinh chỉ đặt NKQ)

• - co thắt thanh quản
• - co giật có ảnh hƣởng đến hô hấp
• - tắc nghẽn đƣờng hô hấp do đàm
• - có chỉ định dùng thuốc dãn cơ
•
• + chỉ định rút canuyn:
• - tỉnh.
• - hết co giật, hết co thắt thanh quản
• - khạc mạnh, đàm ít
 ĐiỀU TRỊ
• THỞ MÁY

• + chỉ định:
• - co giật liên tục và dự định dùng thuốc dãn cơ.
• - biểu hiện suy hô hấp trên khí máu ĐM
• + theo dõi:
• - sinh hiệu
• - tri giác
• - SpO2, khí máu ĐM
• - phiếu thở máy
 ĐiỀU TRỊ
• 8. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN THẦN KINH THỰC VẬT

• + điều trị mạch nhanh:

• - mạch nhanh không giải thích đƣợc là dấu hiệu
sớm của tình trạng huyết động không ổn định.
• - an thần sâu phối hợp với dãn cơ
• - morphine: dùng đơn thuần hay phoi hợp với
calcium blocker hay beta blocker
• 10 mg TB hay TM /6h, tăng đến 1 – 2
mg/kg/ng
• - calcium blocker: verapamil
 ĐiỀU TRỊ
• 8. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN THẦN KINH THỰC VẬT
• + MgSO4:
• - tác dụng: giảm co cứng cơ, giảm co giật
• ức chế sụ phóng thích cathecholamine ở các đầu
tận cùng TK giao cảm ngoại biên và tủy thƣợng thận
• giảm đáp ứng của các thụ thể đối với các
cathecholamine đƣợc phóng thích
• giãn mạch
• trong uốn ván nặng, MgSO4 cải thiện co giật khi phối hợp
với các thuốc chống co giật khác, cải thiện RL TK TV, giảm có ý nghĩa mạch,
HA tâm thu, sức cản mao mạch hệ thống
• - tác dụng phụ: mất phản xạ gân cơ, liệt cơ, suy hô hấp, tăng
tiết đàm,giảm phản xạ ho, chậm nhịp tim, giảm canxi máu
• - liều: giữ nồng độ Mg trong huyết tƣơng khoảng 2 –4 mmol/L
 ĐiỀU TRỊ

CÂN BẰNG NƯỚC- Điện Giải

Dinh dưỡng – cao năng lượng
•
 ĐiỀU TRỊ
• SOCK TÁI LẠI

• + giải độc tố uốn ván: 40 UI/0,5 mL, TB,

trong giai đoạn hồi phục
• + lấy hết dị vật tại vết thƣơng
 ĐiỀU TRỊ

• TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

• + hết co giật, hết co thắt hầu họng, thanh quản:
ăn đƣợc, nuốt đƣợc.
• + không cần sử dụng diazepam để làm mềm cơ.
• + hết cứng cơ: hàm há rộng, tự ngồi, tự đi lại,
vận động các cơ dễ dàng
• + hết biến chứng
TIÊN LƯỢNG
Chỉ số TSS (The Tetanus Severity Score): do Thwaites thiết lập năm 2006 theo nghiên cứu tại
BV BNĐ Tp.HCM
(Thwaites CL, Yen LM, Glover C. (2006). Predicting the clinical outcome of tetanus: the tetanus
severity score. Trop Med Int Health. 2006 Mar;11(3):279-87 )
Yếu tố tiên lượng Điểm
Tuổi
≤ 70 0
71-80 5
> 80 10
Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện
≤ 2 ngày 0
3 - 5 ngày -5
>5 -6
Khó thở khi nhập viện
Không 0
Có 4
Chỉ số TSS (The Tetanus Severity Score):
Bệnh mạn tính và thương tích kèm theo (phân loại theo
ASA)
Không có, hoàn toàn khoẻ mạnh 0
Bệnh nhẹ hay bị thƣơng nhẹ 3
Bệnh ở mức trung bình 5
Bệnh nặng nhƣng không đe doạ tính mạng ngay lập tức 5
Bệnh nặng đe doạ tính mạng ngay lập tức 9
Ngõ vào
Nội tạng hay tiêm chích 7
Ngõ vào khác, bao gồm cả nhóm không tìm thấy ngõ vào 0
Huyết áp cao nhất trong ngày đầu tiên nhập viện
≤ 130 mmHg 0
131-140 mmHg 2
> 140 mmHg 4
 Chỉ số TSS (The Tetanus Severity Score):

Nhịp tim nhanh nhất trong ngày đầu tiên nhập viện
≤ 100 lần/phút 0
101-110 lần/phút 1
111-120 lần/phút 2
> 120 lần/phút 4
Nhịp tim chậm nhất trong ngày đầu tiên nhập viện
≤ 110 lần/phút 0
> 110 lần/phút -2
Nhiệt độ cao nhất trong ngày đầu tiên nhập viện
≤ 38,5 độ C 0
38,6 – 39 độ C 4
39,1 – 40 độ C 6
> 40 độ C 8
Điểm tổng cộng (nặng khi  8 điểm)
 IX. PHÒNG NGỪA
Phòng ngừa bệnh uốn ván sau khi bị uốn ván:

• Bệnh nhân bị UV không có miễn dịch hoàn toàn đối

với bệnh, do đó vẫn phải chích ngừa UV.
• Chích mũi thứ nhất VAT trước khi xuất viện.
• Chích mũi thứ hai: ít nhất 1 tháng sau mũi thứ nhất
• Chích mũi thứ ba: ít nhất 6 – 12 tháng sau mũi thứ hai
• Chích nhắc lại mỗi 5 – 10 năm
 Phòng ngừa bệnh uốn ván sau khi bị vết thương
(trong vòng 24 giờ đầu):

• nếu bệnh nhân đã có chích ngừa đầy đủ đối với bệnh

uốn ván:
+ vết thương sạch: chỉ cần chăm sóc tại vết thương.
+ vết thương rộng, sâu, mô dập nát, hoại tử, mủ và
máu nhiều thì chích VAT 40 đv.
• nếu bệnh nhân chưa có chích ngừa hay chích ngừa
không đầy đủ đối với bệnh uốn ván:
+ SAT 1500 – 3000 đv tiêm bắp (test)
+ gây miễn dịch bằng “3 mũi cơ bản” VAT.
+ chích nhắc lại VAT mỗi 5 – 10 năm sau.
 Phòng ngừa bệnh UV trước khi có vết thương

• Đây là biện pháp hữu hiệu nhất để phòng bệnh UV vì trên

thực tế, có nhiều trường hợp bệnh UV không hề biết có vết
thương. Hơn nữa, khi có vết thương mới đi chích ngừa thì
cơ thể chưa tạo kịp kháng thể đối với bệnh.
• Đối với trẻ < 7 tuổi:
+ dùng loại vắc xin phối hợp DTP (bạch hầu – uốn ván –
ho gà)
+ chích 3 mũi vào tháng thứ hai, thứ ba, thứ tư sau khi
sinh
+ chích mũi thứ tư vào tháng thứ 12 - 23 sau sinh.
+ chích mũi thứ năm lúc 4 – 6 tuổi.
+ chích nhắc lại mỗi 10 năm.
 Phòng ngừa bệnh UV trước khi có vết thương

• Trẻ > 7 tuổi chưa được chích ngừa theo Chương trình tiêm
chủng mở rộng quốc gia và người lớn chưa chích ngừa UV:
+ loại vắc xin chích là Td (chứa giải độc tố uốn ván và
giải độc tố bạch hầu) hoặc VAT (giải độc tố UV)
+ chích mũi thứ nhất : lần đến khám đầu tiên (chưa tạo
được kháng thể)
+ chích mũi thứ hai: 4 tuần sau mũi thứ 1 (2 – 4 tuần sau
khi chích mới bảo vệ được và tác dụng bảo vệ kéo dài trong
khoảng 3 năm)
+ chích mũi thứ ba: 6 – 12 tháng sau mũi thứ hai (tác
dụng bảo vệ kéo dài được khoáng 5 năm)
+ chích nhắc lại mỗi 10 năm
 Phòng ngừa bệnh UV trước khi có vết thương

• Thai phụ:
+ chích mũi thứ nhất: càng sớm càng tốt khi có thai lần
đầu, hoặc nữ từ 15 – 35 tuổi ở vùng có nguy cơ mắc UV sơ
sinh cao.
+ chích mũi thứ hai: ít nhất 4 tuần sau mũi thứ nhất.
+ chích mũi thứ ba: ít nhất 6 tháng sau mũi thứ hai hoặc
trong thời kỳ có thai lần hai.
+ chích mũi thứ tư: ít nhất 1 năm sau mũi thứ ba hoặc
trong kỳ có thai lần sau
+ chích mũi thứ năm: ít nhất 1 năm sau mũi thứ thứ tư
hoặc trong kỳ có thai lần sau.
+ năm mũi này đủ bảo vệ phụ nữ suốt thời kỳ sinh sản.
 IX. PHÒNG NGỪA
THUỐC CHỦNG NGỪA
• 1/ Pentaxim (DTacP-IPV-Hib): tiêm ngừa cơ
bản & tiêm nhắc Bạch hầu, Uốn ván, Ho gà,
Bại Liệt & Hib lần 1 (2 tháng - 24 tháng).
• 2/ Tetraxim (DTacP-IPV): tiêm nhắc Bạch
hầu, Uốn ván, Ho gà & Bại Liệt lần 2 (5-13
tuổi)
• 3/ Adacel (Tdap): tiêm nhắc Bạch hầu, Uốn
ván & Ho gà cho trẻ lớn & người lớn (đến 64
tuổi).