Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được các đặc điểm lâm sàng thường

gặp của lupus ban đỏ hệ thống
2. Trình bày được các tiêu chuẩn chẩn đoán lupus
ban đỏ hệ thống.
3. Trình bày được cách điều trị bệnh lupus ban đỏ
hệ thống.
 ĐẠI CƢƠNG
• Đầu TK XIX: Lupus ban đầu được biết là bệnh
ngoài da không nguy hiểm.
• Ban cánh bướm
• 1872-Kaposi: lupus dạng đĩa và lupus dạng lan
tỏa
• 1904-Osler: mô tả biểu hiện toàn thân của lupus:
da, viêm khớp, viêm phổi, thận, thần kinh…
• 1948-1950: quan điểm về bệnh tự miễn được
hình thành – tế bào LE.
• 1957: SLE là bệnh tự miễn
 DỊCH TỂ

• 1-10/100.000 dân
• Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ARA
 Ơ Ế Ệ
- Lµ bÖnh chưa râ nguyªn nh©n.
- YÕu tè ph¸t sinh bÖnh: di truyÒn, m«i trường,
hormone giíi tÝnh
- T¨ng ph¶n øng tÕ bµo T vµ B, sù s¶n sinh c¸c
tù kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu víi c¸c thµnh phÇn
kh¸ng nguyªn nh©n, vµ c¸c bÊt thường chøc
n¨ng cña tÕ bµo T cã thÓ xÈy ra.
 Gen C¸c bÊt thường vÒ
®¸p øng miÔn dÞch

C¸c yÕu tè T B Tù kh¸ng thÓ

M«i trêng PH miÔn dÞch

Hoc m«n giíi Rèi lo¹n ®iÒu

tÝnh hoµ miÔn dÞch
KHÁNG THỂ KHÁNG CẤU
TRÚC NHÂN
 CÁC TỰ KHÁNG THỂ

• Kháng thể kháng nhân ANA:

–Độ nhạy 90%
–Độ đặc hiệu thấp
–Xơ cứng bì, viêm đa cơ, viêm khớp
dạng thấp
–1-3% (+) người già và bình thường
 KHÁNG THỂ KHÁNG DNA

• Type I:
– ds DNA (chuỗi kép)
– Độ nhạy: 60-70%
– Độ đặc hiệu cao >90%
• Type II: kháng DNA chuỗi đơn và kép
• Type III: kháng DNA chuỗi đơn
• Kháng thể kháng histone
• Kháng thể kháng nucleoprotein
 KHÁNG THỂ KHÁNG
KHÁNG NGUYÊN HÒA TAN
• Kháng thể kháng Smith (Sm) 30-40%
• Kháng thể kháng ribonucleoprotein
(RNP): lupus; bệnh mô liên kết hỗn hợp
(ĐK ANA (+))
• Kháng thể kháng SSA (kháng Ro):
30%. Có chỉ định: nghi ngờ bệnh lupus
nhưng ANA (-); lupus bẩm sinh
 KHÁNG THỂ KHÁNG TẾ BÀO

• Hồng cầu: Coombs (+), 60%

• Bạch cầu
• Tiểu cầu
 KHÁNG THỂ KHÁNG
PHOSPHOLIPID
• Phản ứng giang mai (+) giả
 KHÁNG THỂ KHÁNG
VI CƠ QUAN
• Kháng ribosom, bộ máy Golgi
• Thường có biểu hiện tâm thần
1. BiÓu hiÖn ban ®Çu.
- Trường hîp ®iÓn h×nh
+ Sèt nhÑ, mÖt mái, gÇy sót, ch¸n ¨n.
+ KÌm theo mét hoÆc nhiÒu biÓu hiÖn kh¸c:
* Ban ®á h×nh c¸nh bím
* §au khíp
* Rông tãc nhiÒu h¬n b×nh thêng,
* Protein niÖu, trô niÖu.
+ Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao
- Trường hîp kh«ng ®iÓn h×nh khëi ph¸t chØ cã
mét triÖu chøng ®¬n ®éc
+ Sèt kh«ng râ nguyªn nh©n.
+ Viªm, ®au 1 khíp.
+ Trµn dÞch mµng phæi, mµng tim.
+ BÖnh cÇu thËn: Phï, protein niÖu, cã hoÆc
kh«ng cã trô niÖu.
+ BÖnh m¸u kiÓu tù miÔn : thiÕu m¸u huyÕt
t¸n, xuÊt huyÕt gi¶m tiÓu cÇu
2. BiÓu hiÖn cña thêi kú toµn ph¸t
TiÕn triÓn thµnh tõng ®ît cÊp tÝnh, ®ît sau
thường nÆng h¬n ®ît trước hoÆc cã thªm biÓu
hiÖn míi ë c¸c néi t¹ng kh¸c.
2.1. TriÖu chøng toµn th©n
- Sèt nhÑ hoÆc sèt cao tïy tõng trêng hîp. Tuy
nhiªn kh«ng ph¶i lóc nµo cã sèt.
- GÇy sót lµ triÖu chøng thêng gÆp.
2.2. BiÓu hiÖn da, niªm m¹c
- Ban ®á h×nh c¸nh bím (50%)
- Ban d¹ng ®Üa
- LoÐt miÖng
- Rông tãc
- Héi chøng Raynaud gÆp kho¶ng 20%
2.3. BiÓu hiÖn c¬ x¬ng khíp
- §au khíp 95%
- §au c¬
2.4. BiÓu hiÖn néi t¹ng
- BiÓu hiÖn thËn:
+ Viªm cÇu thËn víi c¸c triÖu chøng phï, ®¸i Ýt,
protein niÖu, hång cÇu, trô niÖu.
+ Héi thËn hư P.niÖu>3,5g/ ngµy, t¨ng
cholesterol m¸u, gi¶m albumin...
+ Suy thËn.
 Tổn thương thận
• Hội chứng thận hƣ
– Phù to.
– Protein/ niệu trên 3,5g/ 24h.
– Protein máu giảm dưới 60g/l trong đó albumin giảm dưới
30g/l.
– Tăng lipid (triglycerin, cholesterol).
• Suy thận mạn: vô niệu, huyết áp cao, thiếu máu,
phù, creatinin máu tăng cao ở các mức độ khác
nhau.
• Tổn thƣơng bàng quang: rất hiếm gặp, viêm bàng
quang (thành bàng quang dày lên). Đây là loại tổn
thương nặng
 BiÓu hiÖn m¸u
+ ThiÕu m¸u thường do tán huyết
+ Gi¶m tiÓu cÇu g©y ban xuÊt huyÕt
+ Gan, l¸ch, h¹ch to.
+ Rèi lo¹n ®«ng m¸u cã nguy c¬ t¨ng
®«ng g©y huyÕt khèi tÜnh m¹ch hoÆc
huyÕt khèi ®éng m¹ch
- BiÓu hiÖn tim m¹ch
+ Viªm mµng ngoµi tim cã trµn dÞch
+ Viªm mµng ngoµi tim co th¾t hiÕm gÆp
h¬n.
+ Viªm c¬ tim, viªm néi t©m m¹c.
+ Viªm t¾c tÜnh m¹ch chi, viªm t¾c ®éng
m¹ch
 BiÓu hiÖn ë phæi, mµng phæi
+ Viªm mµng phæi, trµn dÞch mµng phæi
+ Viªm phæi lupus g©y sèt, khã thë, ho vµ
h×nh ¶nh mê th©m nhiÔm phæi trªn XQ 5-
12%.
+ Viªm phæi kÏ dÉn tíi x¬ phæi
+ T¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi th× hiÕm gÆp
h¬n.
+ Héi chøng suy h« hÊp cÊp vµ ch¶y m¸u
phÕ nang
 BiÓu hiÖn thÇn kinh, t©m thÇn
+ §au ®Çu
+ Co giËt
+ Rèi lo¹n t©m thÇn
+ Héi chøng thÇn kinh khu tró liÖt nöa ngêi,
liÖt mét chi
+ Viªm thÇn kinh ngo¹i vi, viªm mµng n·o
nước trong.
+ C¸c bÊt thường vÒ ®iÖn n·o ®å gÆp 70%
+ Cã thÓ cã nh÷ng bÊt thường dÞch n·o tuû
như t¨ng protein, t¨ng b¹ch cÇu ®¬n nh©n.
 BiÓu hiÖn ë hÖ tiªu ho¸
+ TriÖu chøng d¹ dµy, ruét: n«n, Øa ch¶y,
vµ c¸c rèi lo¹n kh«ng râ rÖt: Ëm ¹ch, ®Çy
h¬i, khã tiªu.
+ Thñng ruét (do viªm m¹ch m¸u ë ruét)
lµ biÓu hiÖn nguy hiÓm nhÊt
+ Mét sè trường hîp gi¶m nhu ®éng ruét
+ Viªm tuþ cÊp, viªm tuyÕn nước bät
còng cã thÓ xÈy ra
 Biểu hiện ở mắt
• Viêm võng mạc, viêm kết mạc sung
huyết.
• Tắc động mạch võng mạc, viêm
thần kinh thị giác, hội chứng xơ teo
tuyến lệ, teo tổ chức liên kết mắt.
 Các xét nghiệm không đặc hiệu
 Công thức máu: Giảm nhẹ 3 dòng hồng
cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
 Máu lắng tăng cao.
 Điện di protein: Tỷ lệ A/G đảo ngược, α-
globulin tăng cao.
 Tổng phân tích nước tiểu thấy có protein
- tế bào - trụ niệu
 sGOT, sGPT t¨ng kh«ng liªn quan ®Õn
bÖnh lý kh¸c ë gan,
 Amylase m¸u t¨ng cao
 Các xét nghiệm đặc hiệu
- ANA (+)
- Ds DNA (+)
- Tb Hargraves
- Kháng thể kháng phospholipid
- Sinh thiết da có sự lắng đọng globulin
miễn dịch
- Sinh thiết thận
VÊn ®Ò chÈn ®o¸n bÖnh SLE
- B¶ng 11 tiªu chuÈn chÈn ®o¸n SLE
cña ARA vÉn được øng dông nhiÒu
nhÊt.
- Mét bÖnh nh©n cã  4/11 tiªu chuÈn
®îc chÈn ®o¸n SLE.
- ViÖc chÈn ®o¸n SLE ë giai ®o¹n ch-
ưa ®ñ tiªu chuÈn còng ®ược mét sè
t¸c gi¶ nghiªn cøu ®Ò xuÊt ( ACR,
Schur, Harn.)
- B¶ng 11 tiªu chuÈn chÈn ®o¸n SLE cña ARA
vÉn ®ược øng dông nhiÒu nhÊt.

1) Ban ®á h×nh c¸nh bím ở mặt

2) Ban h×nh ®Üa; Gê lªn trªn mÆt da, ranh giíi râ, teo
da thµnh sÑo cã thÓ tæn thương trªn nÒn cò.
3) Nh¹y c¶m ¸nh s¸ng: ban ë da do ph¶n øng kh«ng
b×nh thường víi ¸nh s¸ng mÆt trêi, trong tiÒn sö
bÖnh hay do thÇy thuèc nhËn xÐt.
4) LoÐt miÖng: bao gåm c¶ loÐt miÖng, mòi, häng,
hÇu.
5) Viªm khíp; viªm kh«ng ®Æc hiÖu mét hoÆc nhiÒu
khíp víi biÓu hiÖn cøng, sưng hoÆc trµn dÞch
khíp.
6) Viªm thanh m¹c: viªm mµng phæi, viªm mµng tim,
c¸c mµng bÞ viªm cã thÓ cã trµn dÞch kÌm theo.
7) C¸c rèi lo¹n ë thËn; protein niÖu 0,5g/l, hoÆc 3+,
hoÆc cã tÕ bµo, trô trong níc tiÓu.
8) C¸c biÓu hiÖn thÇn kinh; ®éng kinh, rèi lo¹n t©m
thÇn kh«ng râ nguyªn nh©n.
9) C¸c rèi lo¹n huyÕt häc; thiÕu m¸u do tan m¸u, hoÆc
gi¶m b¹ch cÇu (4000/mm3), hoÆc gi¶m lympho
(1500/mm3), hoÆc gi¶m tiÓu cÇu (100000/mm3).
10) C¸c rèi lo¹n vÒ miÔn dÞch; kh¸ng thÓ kh¸ng chuæi
kÐp ds- DNA (+), kh¸ng thÓ kh¸ng Sm, vµ / hoÆc
kh¸ng thÓ kh¸ng phospholipid (+).
11) Kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n dương tÝnh.
-  4/11 tiªu chuÈn ®ược chÈn ®o¸n SLE.
- ViÖc chÈn ®o¸n SLE ë giai ®o¹n chưa
®ñ tiªu chuÈn : ACR, Schur, Harn.
-ACR: bÖnh nh©n víi viªm cÇu thËn,
ANA dương tÝnh vµ ds-DNA dương
tÝnh; n÷, tuæi trÎ : SLE.
-Schur: 3/11 tiªu chuÈn cña ACR: SLE
 Các thể bệnh
• Thể mạn tính: lành tính vì tổn thương chỉ khu
trú ngoài da, không có tổn thương nội tạng.
• Thể cấp tính: nặng vì có tổn thương nội tạng.
• Tuy nhiên thể mạn tính có thể chuyển thành
cấp tính nếu có những yếu tố thuận lợi như
stress, dị ứng thuốc…
1. Viªm khíp d¹ng thÊp
 Sng ®au, biÕn d¹ng nhiÒu khíp
 Cøng khíp buæi s¸ng
 RF d¬ng tÝnh 80% c¸c trêng hîp.
 ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cã 4/7 tiªu chuÈn
trong b¶ng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n VKDT
cña ACR n¨m 1987.
2. X¬ cøng b×
§au khíp, tæn th¬ng néi t¹ng, ANA d¬ng
tÝnh.
X¹m da dµy da, mÊt s¾c tè da.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cã 1 tiªu chuÈn
chÝnh hoÆc >2 tiªu chuÈn phô trong b¶ng
tiªu chuÈn chÈn ®o¸n XCB cña ACR n¨m
1980.
3. Viªm da c¬, viªm ®a c¬:
 §au c¬, yÕu c¬ chñ yÕu gèc chi, cã thÓ
kÌm theo m¶ng ban tÝm ë da.
 XÐt nghiªm men c¬ trong m¸u t¨ng cao.
 Thêng cã nguyªn nh©n ¸c tÝnh trong 50%
c¸c trêng hîp.
- Chưa cã liÖu ph¸p ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu.
- Môc ®Ých ®iÒu trÞ:
+ KiÓm so¸t c¸c ®ît cÊp tÝnh
+ H¹n chÕ c¸c triÖu chøng ë møc
®é chÊp nhËn ®îc
+ Ng¨n ngõa t¸i ph¸t.
 §iÒu trÞ triÖu chøng
- NghØ ng¬i, tr¸nh lao ®éng nÆng, tr¸nh ¸nh
s¸ng, thai nghÐn…
- C¸c thuèc ®iÒu trÞ SLE
Non-steroid
Kh¸ng sèt rÐt tæng hîp
Corticoid
C¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch
Non-steroid
- Sèt
- Chèng viªm
- LiÒu lượng tuú tõng lo¹i thuèc vµ tuú
theo møc ®é cÊp tÝnh cña bÖnh.
- Gi¶m c¸c triÖu chøng viªm khíp, ®au
khíp
- NSAID ®éc víi gan vµ thËn cÇn tr¸nh sö
dông cho nh÷ng bÖnh nh©n lupus cã
viªm thËn.
Kh¸ng sèt rÐt tæng hîp
- Chloroquine, Hydroxychloroquine
- T¸c dông ®iÒu trÞ ban ®á, nh¹y c¶m ¸nh
s¸ng, ®au khíp, viªm khíp, rông tãc.
- LiÒu tõ 200-400mg/ngµy uèng sau b÷a
¨n.
- Chèng chØ ®Þnh víi bÖnh nh©n viªm
gan, thËn vµ phô n÷ cã thai.
- CÇn kh¸m m¾t trước ®iÒu trÞ vµ 6 th¸ng
/ lÇn trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ v× thuèc cã
®éc tÝnh víi vâng m¹c.
Corticoid
- Glucocorticoid t¹i chç hoÆc liÒu thÊp <10mg
prednisolon : biÓu hiÖn da vµ khíp,
- Glucocorticoid hÖ thèng: viªm cÇu thËn, ¶nh hëng
thÇn kinh trung ương, gi¶m tiÓu cÇu, thiÕu m¸u do
tan m¸u vµ c¸c triÖu chøng mÖt, ban ®á kh«ng ®¸p
øng víi liÖu ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån.
- LiÒu khëi ®Çu 0,5-2mg/kg/ngµy thêng dïng 40-60mg
prednisolon. Khi bÖnh ®ược kiÓm so¸t gi¶m liÒu theo
c¸ch cø 7-10 gi¶m kh«ng qu¸ 10%.
- Cã thÓ dïng liÒu pulse 1g
methylprednisolon/ngµy
- CÇn theo dâi s¸t bÖnh nh©n ®Ó ph¸t hiÖn vµ xö trÝ
kÞp thêi tai biÕn do t¸c dông phô cña thuèc.
C¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch
(Cyclophosphomid, azathiopin,
cyclosporine )
- ChØ ®Þnh:
+ Kh«ng ®¸p øng víi corticoid
+ Phèi hîp víi corticoid ®Ó h¹n chÕ
t¸c dông phô.
- Lu ý theo dâi, xö trÝ t¸c dông kh«ng
mong muèn cña thuèc.
- Suy tim cao huyÕt ¸p
+ Dïng thuèc h¹ ¸p
+ Lîi tiÓu
+ §iÒu chØnh nhÞp tim
- Trµn dÞch mµng ngoµi tim
+ NÕu trµn dÞch sè lîng võa vµ Ýt ®iÒu trÞ
corticoid.
+ NÕu trµn dÞch nhiÒu cã dÊu hiÖu Ðp tim
cÊp ph¶i chäc th¸o dÞch mµng tim, phèi hîp
víi corticoid liÒu cao.
Xin tr©n träng c¶m ¬n !