Quan Ly Khang Sinh Trong Khoa HSTC Va Hoat Dong DLS CME Bach Mai 01 2019 2

Trung tâm DI&ADR Quốc gia
Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC
TÍCH CỰC VÀ HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG
Nguyễn Hoàng Anh

- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
- Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội
- Đơn vị Dược lâm sàng và Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
Chương trình đào tạo liên tục về Dược lâm sàng, bệnh viện Bạch mai và
bệnh viện Chợ rẫy, 11-12/01/2019
Gánh nặng kháng thuốc tại các đơn vị HSTC

Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân của 15 ICU.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện: 79,4%, 57,5% nhiễm khuẩn xuất hiện
trong thời gian nằm ICU, 63,5% liên quan đến các thủ thuật xâm lấn

Căn nguyên chính: A. baumanii (24,4%), P. aeruginosa (13,8%) và K. pneumoniae
(11,6%) với tỷ lệ kháng carbapenem tương ứng: 89,2%, 55,7% và 14,9%
Gánh nặng kháng thuốc tại các đơn vị HSTC: câu chuyện
Klebsiella pneumoniae, bệnh viện Bạch mai

Phạm Hồng Nhung. Cập nhật tình hình vi sinh tại bệnh viện năm 2017.
Gánh nặng kháng thuốc tại các đơn vị HSTC: gia tăng các
chủng vi khuẩn giảm nhạy cảm

“VAN MIC creep”
hVISA
Giảm nhạy cảm và đề kháng kháng sinh liên quan đến

thiết bị (catheter, nội khí quản, sonde…)
Biofilm

Liều của kháng sinh thường được cho theo mức độ

nặng của nhiễm khuẩn hơn là dựa trên độ nhạy cảm của
vi khuẩn gây bệnh

Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014). Principles and practice of Infectious diseases.
8th edition
Thay đổi sinh lý bệnh ở bệnh nhân nặng ảnh hưởng đến dược động
học và tạo ra biến thiên giữa các cá thể về đáp ứng với kháng sinh

Pea F et al. Clin. Pharmacokinet. 2005; 44: 1009-1034. Blanchet B
et al. Clin. Pharmacokinet. 2008: 47: 635-654
Chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện (ASP):

chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý

Chương trình quản lý kháng sinh: áp dụng cho Hồi sức tích cực

Vincent J.L (editor). Textbook of Critical Care, 7th edition. Elsevier 2017

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
 Bệnh viện trường – viện
 Quy mô:
• 2000 giường bệnh
• 2000 cán bộ viên chức (200 giảng viên ĐH Y Hà nội)
• 10 viện/trung tâm + 21 khoa lâm sàng + 6 khoa cận lâm sàng + 13
phòng chức năng + 1 trường cao đẳng y tế + hệ thống 10 nhà thuốc

KHOA DƯỢC
 4 tổ công tác: Thầu, Dược chính - pha chế, Dược lâm sàng -
Thông tin thuốc, Kho cấp phát
 87 Dược sĩ + kỹ thuật viên dược
 10 dược sĩ lâm sàng: ICU, Cấp cứu, Phẫu thuật lồng ngực
mạch máu, Phẫu thuật thần kinh
Khoa Hồi sức tích cực

• 43 giường bệnh
• 15 bác sĩ + 53 điều dưỡng/hộ lý
• 1 dược sĩ lâm sàng (part time)

TỐI ƯU LIỀU KHÁNG SINH DỰA TRÊN PK/PD Ở
BỆNH NHÂN HỒI SỨC
"HIT HARD & HIT FAST ?"

"Inadequate dosing of antibiotics is probably an
important reason for misuse and subsequent risk
of resistance.
A recommendation on proper dosing regimens

for different infections would be an important
part of a comprehensive strategy.
Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK)
của kháng sinh ở bệnh nhân nặng

 Kháng sinh chịu ảnh hưởng: thân nước (beta-lactam, vancomycin,
aminosid, colistin)
 Vd nhỏ, thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng nguyên vẹn còn hoạt tính
Jamal JA et al. Curr. Opin. Crit. Care 2012; 18: 460-471.
TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG

 Tăng thanh thải thận (ARC):
tăng thải trừ các chất hòa
tan (bao gồm thuốc) qua
thận
 Liên quan đến SIRS, sử
dụng vận mạch, truyền dịch
thay đổi chức năng ống
thận, huy động dự trữ thận
 Định nghĩa: GFR > 130
ml/phút
Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặng

CO = cung lượng tim; GFR = tốc độ lọc cầu thận; Udy AA et al. Clin. Pharmacokinet. 2010; 49:
RBF = lưu lượng máu thận 1-16; Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7: 539-543
ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP NÀO ĐỂ ƯỚC TÍNH MLCT?

Công thức tính thanh thải
creatinin qua creatinin
nước tiểu 8 h và các công
thức ước tính MLCT trong
nghiên cứu
NGHIÊN CỨU COHORT

Độ lệch giữa Clcr 8 h và các công thức ước tính MLCT

Độ lệch giữa Clcr 8 h và các công thức ước tính MLCT

Tần suất gặp ARC trên bệnh nhân nặng theo Clcr 8 h
Lê Ngọc Quỳnh và cs. Tạp chí Y học lâm sàng số 4/2018; tr 81-89.

Yếu tố nguy cơ của ARC: phân tích đa biến
Giá trị dự đoán của bảng điểm ARC

Bảng điểm ARC theo Uddy
AUC = 0,774 (CI95%: 0,683-0,864)

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG:

XÁC ĐỊNH BỆNH NHÂN

Udy AA et al. Crit. Care 2013; 17: R35;
Akers KS et al. J. Trauma Acute Care
2014; 77: S163-170
ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD

CỦA β-LACTAM

64% BN ICU có ARC trong ngày 5 ngày đầu dùng imipenem,
tăng nguy cơ nồng độ đáy quá thấp không phát hiện được
(OR = 3.3; CI95% = 1.11-9.94): kết quả từ cohort trên 100 BN ICU
Huttner A et al. Int. J. Antimicrob. Agents 2015; 45: 385-392
NGHIÊN CỨU ĐANG TRIỂN KHAI
Tăng thanh thải thận: ảnh hưởng đến Dược động học

kháng sinh và đề xuất chế độ liều
Thiết kế nghiên cứu

Một bộ mẫu dược động học:
01 mẫu nước tiểu 8h
01 mẫu huyết tương làm xét nghiệm

creatinine huyết thanh
02 mẫu huyết tương để phân tích nồng

độ kháng sinh
BS. Bùi Văn Cường, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SVD5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa
DỮ LIỆU BAN ĐẦU

Imipenem (19/22 bệnh nhân có kết quả định lượng)
ARC non ARC
(n= 4) (n=15)
CLcr8h
232.16 (189.97 – 292.83) 83.25 (47.19 – 95.23)
(ml/phút/1.73m2)
C1 (mg/L) 7.96 (3.89 – 12.11) 15.25 (8.19 – 25.14)
C2 (mg/L) 3.92 (1.54 – 6.14) 6.62 (4.24 – 11.38)
Meropenem (19/23 bệnh nhân có kết quả định lượng)

ARC non ARC
(n= 9) (n=10)
CLcr8h
142.62 (139.58 – 204.39) 68.49 (40.38 – 107.74)
(ml/phút/1.73m2)
C1 (mg/L) 16.23 (14.42 – 23.81) 22.76 (18.38 – 51.51)
C2 (mg/L) 5.45 (2.55 – 7.62) 13.5 (7.55 – 22.08)
BS. Bùi Văn Cường, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SVD5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa
Giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc trong máu (TDM)

Đề xuất nghiên cứu tối ưu chế độ liều carbapenem ở BN ICU

dựa trên thay đổi Dược động học

Quần thể bệnh nhân đặc biệt:
+ Bệnh nhân hồi sức
+ Lọc máu
+ Tăng thanh thải thận
Trần Mạnh Thông và cs. Tạp chí

Nghiên cứu Dược và Thông tin thuốc;
số 3/2012; tr 12-17
Đề xuất nghiên cứu tối ưu chế độ liều carbapenem ở BN ICU

dựa trên thay đổi Dược lực học

Kết quả ban đầu xác
định MIC (E-test) của
meropenem trên các
chủng K. pneumoniae
phân lập tại Khoa
ĐTTC, bệnh viện
Bạch mai (BS
Nguyễn Thế Anh, SV
D5 Trần Nhật Minh)
Đề xuất nghiên cứu tối ưu chế độ liều carbapenem ở BN

ICU: tích hợp PK/PD
Chế độ liều dự kiến của meropenem tùy

theo nồng độ đích
Dữ liệu Dữ liệu Dược lực
dược học:
động • MIC giả định
học (EUCAST/CLSI)
quần thể • MIC thực tế tại BV
Mô phỏng
Monte Carlo
Các chế độ liều tối

ưu với các quần
thể bệnh nhân, các
chủng phân lập… Minichmayr I. K., Roberts J. A., et al. (2018), J Antimicrob
Chemother. 73; 1330-1339
ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD

CỦA β-LACTAM
Chiến lược liều thay thế

Tính toán nguy cơ
thiếu liều trên
phần mềm
MeroRisk
Calculator cho
bệnh nhân nữ, 60
tuổi, creatinin =
0,6 mg/dl, MIC VK
= 2 mg/L
Ehrmann L et al. Crit Care 2017; doi: 10.1186/s13054-017-1829-4


TỐI ƯU LIỀU COLISTIN: PK/PD VÀ CÂN BẰNG
HIỆU QUẢ/ĐỘC TÍNH
Hiệu quả Độc tính

Thách thức trong thực hành: Chế độ liều của colistin

Protocol liều colistin: bắt đầu từ công thức Garonzik (2011)

Colistin: Kinh nghiệm từ

Bệnh viện Bạch mai


Đánh giá hiệu quả/an toàn của chế độ liều thấp colistin
(hướng dẫn của bệnh viện năm 2012)

 Cohort tiến cứu trên 28 bệnh nhân
viêm phổi thở máy hoặc nhiễm khuẩn
huyết, khoa Hồi sức tích cực, bệnh
viện Bạch mai.
 Liều colistin trung bình 4,1 ± 1,6
MIU/ngày
 Tỷ lệ khỏi vi sinh (ngày 5): 62,5%. Tỷ
lệ tử vong ngày 14: 28,6%.
 Tỷ lệ xuất hiên độc tính trên thận:
21,4%
 Tuy nhiên nhóm thất bại vi sinh có
MIC cao hơn so với nhóm khỏi vi sinh
(0,38 vs 0,125, p = 0,022)
Nguyễn Gia Bình et al. Int. J. Infect. Dis 2015; 35: 18-23
Kinh nghiệm từ Bệnh

viện Bạch mai: thay

đổi MIC của colistin
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VỚI CHẾ ĐỘ LIỀU CAO COLISTIN
LOẠI NK LIỀU DÙNG THỜI GIAN TRUYỀN

Nhiễm khuẩn Loading: 9 MUI 90 phút (pha 250ml)
BV (Áp dụng cho tất cả BN)
Duy trì: 3 MUI mỗi 8h 60 phút (pha 100ml)
HIỆU CHỈNH LIỀU DUY TRÌ TRÊN BN SUY THẬN
> 50 3 MUI mỗi 8h
30 – 50 4 MUI mỗi 12h
10 – 30 3 MUI mỗi 12h
< 10 2 MUI mỗi 12h
Lọc máu HD Ngày không lọc: 1 MUI mỗi 12h.
Ngày lọc: 1 MUI mỗi 12h + 1MUI ngay sau lọc
CVVH 3 MUI mỗi 8h


Xây dựng chế độ liều mới cho colistin cân bằng hiệu quả/độc tính thận
Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin

Chế độ liều đề xuất nghiên cứu
thử nghiệm tại Khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai theo công
thức Garonzik (2011) có hiệu
chỉnh theo cân nặng, với giả
thuyết Cđích = 2 µg/ml (MIC90 của
colistin với 3 loại VK Gram âm
đa kháng tại Khoa giai đoạn
2012-2016 là 0,5 µg/ml)
Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin

28 bệnh nhân VAP
 Hiệu quả lâm sàng: 79%
 Hiệu quả vi sinh: 47,8%
 Độc tính trên thận: 21,4%
 Hiệu quả vượt trội hơn chế
độ liều thấp với bệnh nhân
có PCT > 10 ng/ml hoặc có
MIC > 0,38 µg/ml
Nguyễn Bá Cường và cs. Tạp chí Y học Việt nam 2017; tháng 10, số 2: 94-97.


 214 BN nặng người lớn từ 4 trung tâm (Hoa kỳ, Thái lan, Hy lạp)
 29 BN có điều trị thay thế thận: lọc máu ngắt quãng: 16; SLED: 4; CRRT: 9.
 Liều colistin do BS điều trị quyết định (trung bình 6 MIU/ngày)
Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: theo thanh thải
creatinin (Garonzik 2017)

Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: khả năng đạt nồng
độ đích phụ thuộc thanh thải creatinine và MIC (Garonzik 2017)

Khả năng
không đạt với
MIC ≥ 1 mg/L
Tối ưu chế độ liều của vancomycin thông

qua truyền tĩnh mạch liên tục

Truyền tĩnh mạch liên tục so với đưa thuốc gián đoạn:
kết quả phân tích gộp
• Theo dõi nồng độ dễ dàng hơn (có thể lấy mẫu ở bất cứ thời điểm nào)
• Tính toán AUC dễ dàng hơn (Css x 24)
• Độc tính trên thận có giảm hay không: còn tranh cãi
• Hiệu quả lâm sàng: tương đương
Hao JJ et al. Int. J. Antimicrob. Agents 2016; 47: 28-35

Hanrahan T et al. Int. J. Antimicrob. Agents 2015; 46: 249-253
Cataldo MA et al. J. Antimicrob. Chemother. 2012; 67: 17-24
Triển khai truyền liên tục kết hợp với giám sát nồng độ
thuốc trong máu tại khoa ICU, Bệnh viện Bạch mai


Nồng độ vancomycin huyết thanh trên 55 bệnh nhân sử dụng
phác đồ truyền liên tục với mức liều duy trì hàng ngày dao động từ
35,8 - 43,3 mg/kg (1971 - 2388 mg/ngày)
Đề tài NCKH, Khoa HSTC-Khoa Dược-Khoa Vi sinh, bệnh viện Bạch mai (2017)

MIC vancomycin của S. aureus,
giai đoạn 2014-2016
AUC 0-72h = 30
x 24h = 720
MIC ≤ 1:
90%
AUC 0-24h = 20 x 24h

= 480
• Biến thiên nồng độ rất lớn giữa các bệnh nhân và theo thời gian! => Cần phải
giám sát nồng độ
• Thiếu liều nạp: Vd thực tế trên bệnh nhân lên đến 1,4 L/kg (gấp đôi) => Nồng
độ ban đầu thấp, không đạt hiệu quả với cả vi khuẩn có MIC = 1

Điều chỉnh liều nạp 25-30
mg/kg để nhanh chóng đạt
nồng độ đích của vancomycin
Quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều vancomycin ở bệnh nhân
người lớn (trình phê duyệt Hội đồng Khoa học BV Bạch mai, tháng 12/2018)

ĐỀ XUẤT VÀ TRIỂN KHAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG MỚI NỔI TẠI ĐƠN VỊ
HỒI SỨC TÍCH CỰC DỰA TRÊN VI SINH VÀ PK/PD
Ca lâm sàng: Viêm phổi thở máy do Klebsiella pneumoniae
• BN nam, 40 tuổi, nặng 63 kg. Tiền sử: viêm gan B, E uống nhiều rượu

khoảng 300ml/h; viêm não-màng não 03 lần
• 25/11 BN xuất hiện sốt nóng, đau đầu không nôn, không ho, không khó
thở tự mua thuốc kháng sinh (không rõ loại) uống kèm truyền dịch không
đỡ. Ngày 03/12 người nhà phát hiện bệnh nhân hôn mê, chưa xử trí gì
vào khoa thần kinh BV Bạch Mai điều trị với chẩn đoán: TD viêm màng
não – viêm gan virus B, E. Đến ngày 07/12 suy hô hấp đặt ống NKQ, khó
thở tăng  chuyển ICU trong tình trạng:
 Thở qua ống NKQ, ống NKQ bán tắc, lồng ngực cân đối, co rút cao cơ hô hấp
phụ, thở nhanh, TST 26l/p
 Tim nhịp đều, TST 120l/p; HA 110/70
 Glasgow 8 điểm, không rõ liệt vận động, Babinski âm tính 2 bên, gáy cứng (+),
đồng tử 2 bên đều ĐK 3mm, PXAS (+)
 MRI sọ não: Hình ảnh tổn thương chất trắng quanh não thất bên và trung tâm
bán cầu bầu dụng hai bán cầu
 Bụng mềm, không chướng. Gan không to, nhu mô bình thường, không thấy
khối khu trú, ổ bụng hiện không có dịch tự do
Ca lâm sàng: Viêm phổi thở máy do Klebsiella pneumoniae
VI SINH

• 9/12 Soi đờm: cầu trực khuẩn Gram âm
• 12/12: KQ cấy đờm K. pneumoniae 1 (+)
• 26/12: KQ cấy đờm K. pneumoniae 1 (+)
• KQ KSĐ với vi khuẩn cấy ra ngày 12/12: chỉ còn nhạy với gentamicin,
fosfomycin
• MIC với colistin = 0.19 mg/L (14/12); với gentamicin 2.0 mg/L;
meropenem 32 mg/L (16/12)
CHỨC NĂNG THẬN

Creatinin 49, MLCT = 158 ml/phút
LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU?

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella

pneumoniae theo thời gian: kết quả tổng kết tại Bệnh viện
Bạch mai (trích báo cáo của TS. Phạm Hồng Nhung)

Phạm Hồng Nhung và cs. Tạp chí Y học lâm sàng số 4/2018; tr 43-51.
Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai

Nguyễn Thị Tuyến (2017). Luận văn Ths Dược học, trường Đại học Dược Hà nội

Đặc điểm nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu

Phác đồ kháng sinh


Hiệu quả điều trị
Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và

dự đoán xác suất thành công

Xác suất đạt PK/PD mục tiêu
(T>MIC=50%) với các chế độ
liều meropenem: 1g truyền
ngắn q8h, 1g truyền 3h q8h và
2g truyền 3h q8h. MIC=8 được
xác định là giới hạn ngưỡng
Daikos GL, Markogiannakis A. Clin. Microbiol.

Infect. 2011; 17: 1135-1141
Carbapenem hiện vẫn được coi là hạt nhân quan trọng của
phác đồ phối hợp kháng sinh trong Klebsiella đa kháng

Tỷ lệ tử vong trên 2972 bệnh nhân nhiễm khuẩn do K. pneumoniae sinh
carbapenamase tùy theo phác đồ kháng sinh sử dụng. A: không phù hợp
(KSĐ không có kháng sinh nào nhạy cảm), B: đơn trị liệu (1 thuốc còn nhạy
cảm), C: phối hợp (≥ 2 thuốc còn nhạy cảm), C1: phối hợp ≥ 2 thuốc còn
nhạy cảm bao gồm carbapenem MIC ≤ 8 µg/ml, C2: phối hợp ≥ 2 thuốc còn
nhạy cảm không có carbapenem
Karaiskos I et al. Expert Rev. Anti-Infect. Ther. 2017; 15: 1123-1140
Phác đồ nào cho Klebsiella pneumoniae đa kháng tại

khoa HSTC: Cập nhật từ y văn

Xác định MIC của K. pneumoniae với một số kháng sinh

quan trọng (carbapenem, colistin, amikacin)
85 BN tiếp cận

Các bệnh nhân có kết
được bệnh án
quả phân lập K.
pneumoniae từ
01/1/2018-31/10/2018
124 bệnh phẩm cấy ra
K.pneumoniae
53 chủng VK không có MIC

69 chủng VK được
làm MIC với cả 4 71 chủng VK có làm MIC
kháng sinh
69 chủng VK được 70 chủng VK được 69 chủng VK được 71 chủng VK được

làm MIC với làm MIC với làm MIC với làm MIC với Colistin
Imipenem Meropenem Amikacin
Imipenem (n = 69) 97,10
100,00
100
60 81,16 90
79,71
76,81
80
50 70

40 60
43,48 44,93 50
40,58
30 34,78
26,09 30,43 22 40
27,54
20 30
15,94 11
11,59 13,04 20
10 8,70 7
2 4 4
2,90 1 2 1 2 3 2 1 2 1 2 10
2
0 0
0.125 0.19 0.25 0.38 0.5 ≤1 1 1.5 3 4 6 8 >8 12 16 32 >32
Meropenem (n = 70)
100,00
95,71
70 100
90
60
70,00 80
50 70
40 50,00 52,86 60
47,14
50
30 34,29 40
27,14 28,57 30,00 32,86
24,29 25,71 18 30
20
12
11,43 12,86 14,29 7 9 20
10 1 1 7,14 3
1,43 2,86 3 1 1 1 1 1 2 1 2 2 3 10
1
0 0
0.016 0.023 0.032 0.047 0.064 0.125 ≤ 0.25 0.25 1 1.5 2 6 8 >8 12 16 >16 32 >32
Amikacin (n = 69)
100,00
100
50 85,19 87,04
83,33 90
45
80
40 64,81 66,67
70

35
60
30 48,15
50
25 37,04
33,33 40
20
24,07 30
15
11,11 9 9
10 6 7 6 7 20
5
5 2 1 1 1 10
0 0
1 1,5 2 3 6 8 12 16 32 64 256
Colistin (n = 71)
97,18 98,59 100,00
70 100
88,73
90
60
80
50 70
60
40 46,48
30 50
30 40
21,13 18
20 30
9 20
10 8,45
6 6
1 1 10
0 0
0,125 0,19 0,25 0,38 0,5 3 12


Quy trình TDM amikacin (trình Hội đồng Khoa học,

BV Bạch mai): đối tượng áp dụng

Chế độ liều thông thường Chế độ liều cao
Các bệnh nhân được điều trị bằng amikacin dựa trên kinh nghiệm hoặc
điều trị đích, dự định dùng thuốc từ 3 ngày trở lên
- Bệnh nhân hồi sức có nhiễm khuẩn
nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn
Đối tượng bệnh - Bệnh nhân có lọc máu
- Không nằm tại đơn vị hồi sức
nhân
- Không có sinh lý bệnh ảnh - Bệnh nhân có chức năng thận không
hưởng đến dược động học của ổn định, suy thận cấp
thuốc
- Bệnh nhân là phụ nữ có thai, bị bỏng
nặng, cổ chướng, xơ nang và béo phì
bệnh lý
- Nồng độ đỉnh (Cpeak): Lấy máu sau 60
Thời điểm lấy phút kể từ khi truyền thuốc
Lấy máu vào thời điểm 8-12 giờ
- Nồng độ đáy (Ctrough): Lấy máu trong
mẫu kể từ khi bắt đầu truyền thuốc
vòng 30 phút trước khi bắt đầu truyền
liều kế tiếp
Quy trình TDM amikacin (trình Hội đồng Khoa học,

BV Bạch mai): liều dùng

Clcr Chế độ liều thông
Chế độ liều cao
(mL/phút) thường
>60 15mg/kg/24 giờ 20mg/kg/24 giờ, tối đa 2g
16-20mg/kg/36 giờ, tối đa
40 - 59 15mg/kg/36 giờ
2g Có thể tăng liều lên
30 - 39 15mg/kg/48 giờ 30mg/kg/24 giờ, tối
đa 3g. Liều tiếp theo
16mg/kg. Liều tiếp theo được sử dụng dựa
được sử dụng dựa trên trên kết quả định
<30 và lọc
Không khuyến cáo kết quả định lượng nồng lượng nồng độ thuốc
máu
độ thuốc trong máu trong máu
Queensland Health (2018), Aminoglycoside Dosing in Adults

Stanford Health Care Aminoglycoside Dosing Guideline, 2017
Quy trình TDM amikacin (trình Hội đồng Khoa học, BV

Bạch mai): hiệu chỉnh liều theo kết quả định lượng

Chế độ liều thông thường Chế độ liều cao
- Sử dụng toán đồ Hartford * Hiệu chỉnh liều theo Ctrough (Ctrough mục tiêu
< 2 mg/L):
- Nếu Ctrough < 2mg/L : giữ nguyên chế độ liều
- Nếu Ctrough ≥ 2mg/L, kéo dài khoảng đưa
liều thêm 12 giờ, sau đó đo lại Ctrough Nếu
Ctrough vẫn ≥ 2, chuyển sang chế độ liều
nhiều lần trong ngày. Tham khảo ý kiến của
dược sĩ.
* Hiệu chỉnh liều theo Cpeak/MIC (Mục tiêu:

Cpeak: 45-60 mg/L hoặc Cpeak/MIC : 8-12):
- Nếu Cpeak/MIC < 8: tăng 25-30% liều, liều tối
- Kéo dài hoặc rút ngắn khoảng cách đưa đa 30mg/kg (hoặc 3g)
thuốc tùy theo vị trí tọa độ (nồng độ; thời - Nếu Cpeak/MIC > 12: giảm 25 – 30% liều, liều
gian tối thiểu 7,5mg/kg
Thay lời cho kết:

Phác đồ kháng sinh phù hợp là yếu tố quyết định thành

công của liệu pháp kháng sinh ở bệnh nhân nặng, tránh
được vòng xoắn luẩn quẩn thất bại điều trị/kháng thuốc-
tử vong ở ICU.
Bassetti M et al. Intens. Care. Med 2015; 41: 776-795

Hướng tới sử dụng kháng sinh hợp lý: tam giác cần
cân nhắc…

Applied Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 4th edition 2006.
Nhóm kháng sinh…

DS lâm

sàng
Vi sinh BS hồi sức

Quản lý kháng sinh tại ICU: lợi ích mang lại?

• Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh
trên cá thể người bệnh
• Xây dựng các protocol sử dụng
kháng sinh dành riêng cho
nhiễm khuẩn ở BN nặng do VK
đa kháng
• Nâng cao kiến thức sử dụng
kháng sinh cho bác sĩ ICU
• Nhân rộng mô hình teamwork
tại các khoa lâm sàng khác
Quản lý kháng sinh tại ICU: bài học kinh nghiệm…

• Xác định rõ ưu tiên dựa trên quan tâm của lâm sàng và thế mạnh của

từng bên liên quan trong nhóm.
• Xây dựng nhóm làm việc hiệu quả: thông cảm, năng động, đa ngành
bao gồm cả cả Viện - Trường
• Xác định rõ các can thiệp đích cấn hướng tới theo phương pháp luận
chung để cải tiến chất lượng “Plan- Do- Study- Act model”
• Không quên đánh giá tác động, chú trọng đến lợi ích lâm sàng
Chân thành cám ơn nhóm kháng sinh: ICU - Vi sinh - DLS

Bệnh viện Bạch mai Trường Đại học Dược Hà nội

Khoa Hồi sức tích cực TS Vũ Đình Hòa (DI& ADR)
GS Nguyễn Gia Bình TS Lê Đình Chi (Hóa phân tích)
PGS Đặng Quốc Tuấn Ths. Vũ Ngân Bình (Hóa phân tích)
PGS Đào Xuân Cơ Ths. Bùi Thị Hảo (CH20)
và các BS của khoa Ths. Dương Thanh Hải (CH20)
Ths. Hồ Trọng Toàn (CH21)
Khoa Vi sinh DS. Trần Duy Anh (K67)
TS Phạm Hồng Nhung Ths Nguyễn Thị Tuyến (CH22)
Các DS lâm sàng DS Nguyễn Thị Phương Dung (K68)
PGS. Trần Nhân Thắng DS Lê Ngọc Quỳnh (K68)
TS Cẩn Tuyết Nga SV D5 Trương Anh Quân
Ths. Nguyễn Thu Minh SV D5 Trần Nhật Minh
Ths. Bùi Thị Ngọc Thực Université catholique de Louvain (Belgium)
Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm
Prof. Tulkens PM
các DS trong Tổ DLS-Thông tin thuốc
Prof. Van Bambeke F

Quan Ly Khang Sinh Trong Khoa HSTC Va Hoat Dong DLS CME Bach Mai 01 2019 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Quan Ly Khang Sinh Trong Khoa HSTC Va Hoat Dong DLS CME Bach Mai 01 2019 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Nguyễn Hoàng Anh

Gánh nặng kháng thuốc tại các đơn vị HSTC

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Giảm nhạy cảm và đề kháng kháng sinh liên quan đến

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Liều của kháng sinh thường được cho theo mức độ

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện (ASP):

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Khoa Hồi sức tích cực

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

"HIT HARD & HIT FAST ?"

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

A recommendation on proper dosing regimens

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặng

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

AUC = 0,774 (CI95%: 0,683-0,864)

TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG:

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thiết kế nghiên cứu

01 mẫu nước tiểu 8h

01 mẫu huyết tương làm xét nghiệm

02 mẫu huyết tương để phân tích nồng

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Meropenem (19/23 bệnh nhân có kết quả định lượng)

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Đề xuất nghiên cứu tối ưu chế độ liều carbapenem ở BN ICU

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Trần Mạnh Thông và cs. Tạp chí

Đề xuất nghiên cứu tối ưu chế độ liều carbapenem ở BN ICU

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Đề xuất nghiên cứu tối ưu chế độ liều carbapenem ở BN

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Các chế độ liều tối

ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Ehrmann L et al. Crit Care 2017; doi: 10.1186/s13054-017-1829-4

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Hiệu quả Độc tính

Thách thức trong thực hành: Chế độ liều của colistin

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Protocol liều colistin: bắt đầu từ công thức Garonzik (2011)