1.

Endodonsko – hirurška terapija –definicija, indikacije i kontraindikacije

Endodontska terapija obolele pulpe zuba i obolelog apeksnog periodoncijuma je osnovni vid lečenja oboljelih
zuba. Ako su dijagnoza i sama endodontska intervencija dobro i pažljivo izvedene, taj način lečenja je vrlo
uspešan u najvećem broju slučajeva. Endodontsko-hirurška terapija je indikovana uglavnom u svim slučajevima
gde endodontska terapija kanala korena ne daje rezultate ili nije bila uspešna. Činjenica je takođe da se većina
neuspeha endodontskog lečenja može resiti ponovnim endodontskim tretmanom (revizija), ali i da postoje
situacije kada je endodontsko-hirurški zahvat neophodan. Osnovni cilj endodontske hirurgije je zatvaranje svih
otvora u kanalskom sistemu zuba i uklanjanje bakterija i njihovih produkata iz kontaminiranog periapeksnog
tkiva, kako bi se stvorili uslovi za reparaciju oštećenih periapek- snih struktura, odnosno sprečilo žrtvovanje
zuba.
Glavne indikacije za endodontsko-hiruršku interven¬ciju su: anatomski problemi, greške nastale tokom
en¬dodontske intervencije prebačen materijal za opturaciju preko vrha korena horizontalne frakture apeksnog
dela korena, bolna osetljivost zuba posle završene endodontske intervencije, odnosno ne¬adekvatno protetsko
zbrinjavanje endodontski lečenog zuba sa kočićem u kanalu.
Kontraindikacije za endodontsku hirurgiju su:
♦ anatomski faktori, odnosno nepristupačnost mesta na kome treba napraviti hirurški rez;
♦ medicinske i druge sistemske komplikacije (srčana oboljenja, hemofilija, nekontrolisani dijabet, kom-
promitovan imunološki status, strah);
♦ nekritična primena endodontske hirurgije - taj vid te-rapije ne treba preduzimati kada endodontska
terapija može dati povoljan ishod lečenja; neetično je i kontra- indikovano svaku periapikalnu leziju lečiti
hirurški;
♦ nepoznat uzrok neuspeha endodontskog lečenja; endodontsko-hirurška terapija slučaja za koji se ne zna šta
je uzrok neuspeha najverovatnije će završiti neuspehom.
2. Endodonsko – hirurška terapija – postupak

Neposredno pre endodontsko-hirurške intervenci¬je neophodno je pravilno analizirati svaki pojedinačni slučaj i
napraviti pravilan plan. To podrazumeva pažljiv pregled zuba i okolnog mekog tkiva, odnosno anali¬zu
rendgenografskih snimaka zuba i okolnih koštanih struktura.
Pre endodontsko-hirurškog postupka treba obez- bediti odgovarajuće uslove. Osnovni uslovi su obavezna
primena lokalne anestezije i odgovarajućeg hirurškog instrumentarijuma. Ako je pacijent uplašen, ponekad
treba ordinirati i sredstva za smirenje (jedan sat pre in-tervencije).
Endodontsko-hirurški vid lečenja obuhvata:
1. kiretažu periapikalne lezije
2. resekciju vrha korena (apikotomija)
3. amputaciju, hemisekciju i premolarizaciju i 4. korekciju patoloških i jatrogenih perforacija.
Kiretaža periapekalne lezije podrazumeva uklanja-nje granulacionog tkiva i stranih tela (prebačeni
mate-rijal za opturaciju kanala korena). Takav vid hirurškog lečenja se primenjuje i u slučajevima kada
postoje peria¬pikalne lezije iznad vrha korena zuba (granulom, cista) a kanal nije adekvatno obrađen,
odnosno kada je neop¬hodno uzeti deo tkiva za patohistološku analizu.
Resekcija vrha korena je hirurški postupak ukla-njanja vrha korena zuba sa ciljem da se otkloni uzrok
endodontskog neuspeha (opstrukcija krivina) i potom kanal retrogradno ispuni. Vrh korena zuba se uz
pomoč kolenjaka (nasadnika) koso preseca fisurnim svrdlom, uz obilno hlađenje fiziološkim rastvorom.
Treba ukloni-ti onoliko tkiva koliko je potrebno da se omogući dobar pristup palatolingvalnoj strani
korena, da se centralni kanal nađe u sredini i da se eventualno otkriju dodatni kanali, apikalna delta ili
frakture
Resekcija vrha korena podrazumeva uklanjanje vrha korena zuba pod određenim uglom. Vrh korena
treba koso preseći u nivou 3 mm od vrha jer se na taj način uklanja i najveći broj lateralnih kanala i
kanala apeksne ramifikacije. Smatra se da je ugao od 10° najpogodniji jer omogućava dobru
retrogradnu opturaciju i efikasni¬ju reparaciju
Nakon resekcije apikalnog dela neophodno je na-praviti preparaciju za retrogradnu opturaciju.
Apikalnu preparaciju je najbolje uraditi ultrazvučnim aparatom, uz primenu različitih nastavaka do 3
mm dubine unu¬tar kanala. Preparacija reseciranog vrha se može uraditi standardnim
mikrokolenjakom i odgovarajućim bo-rerom, ali se danas to uglavnom izvodi ultrazvučnim aparatom i
odgovarajućim nastavcima (vrh instrumenta dugačak 3 mm) Osnovni problem pri retrogradnoj
preparaciji standardnim mikrokolenjakom je njegova veličina i dužina borera, koji u ograničenom
prostoru u predelu vrha korena teško mogu direktno da prate pravac kanala. Pri- mena ultrazvučnih
instrumenata zahteva manji otvor (prečnik oko 5 mm) jer je i ovaj instrument znatno manji i zato
superiorniji pri retrogradnoj preparaciji. Ta preparacija treba da ide 3 mm u dubinu od granice
presečenog korena. Tako formiran kavitet se potom suši i ispunjava odgovarajućim materijalom za
retrogradnu opturaciju, koji mora biti biokompatibilan i nerastvor- Ijiv, odnosno trebalo bi da se lako
unosi i da je rendgenski kontrastan (si. 17.10). Kao materijali za retrogradnu opturaciju koriste se
cementi Super EBA, Pro Root MTA, IRM, a ponekad i amalgam i glas-jonomer cement.
3. Endodonsko – hirurška terapija – instrumenti i principi u toku terapije

Za endodontsku hirurgiju je neophodan sledeći instru- mentarijum:

♦ špric i odgovarajući anestetik,
♦ skalpel za jednokratnu upotrebu,
♦ respatorijum,
♦ hirurške i parodontalne kirete,
♦ parodontalne sonde (kalibrisane),
♦ stomatološke i hirurške pincete,
♦ makazice za sečenje mekog tkiva,
♦ špric sa fiziološkim rastvorom za ispiranje,
♦ sterilna čelična i dijamantska svrdla,
♦ endodontski instrument za određivanje radne duži¬ne,
♦ alkohol,
♦ odgovarajući hemostatički rastvor,
♦ instrumenti za aplikaciju materijala za retrogradno punjenje,
♦ sterilni tupferi gaze i vate i
♦ hirurški konac.

U realizaciji endodontsko-hirurškog zahvata neophodno je postaviti određene principe i postupke tokom

intervencije. To podrazumeva izbor dizajna režnja, rez i odizanje režnja, pristup apeksu, periapeksnu kiretažu,
resekciju vrha korena, formiranje retrogradnog kaviteta, punjenje tako formiranog retrogradnog kaviteta,
vraćanje odignutog režnja i postavljanje šavova, postoperativ- nu negu, uklanjanje šavova i praćenje toka
terapije.
Pravilan izbor odgovarajućeg režnja je jedan od pre- duslova za uspeh ove intervencije jer on treba da omogući
maksimalan pristup mestu hirurškog .Iako postaje brojni oblici režnjeva koji se koriste u endodontskoj hirurgiji,
danas se najčešće koriste režnjevi pune širine (trouglasti, pravougaoni), zatim mukogingi- valni
(mukoperiostalni) a rede polumesečasti
Primena hirurškog mikroskopa i ultrasoničnih instrumenata značajno je unapredila endodontsko-
Endodontski operativni mikroskop
-hirurški postupak i taj mikrohirurški zahvat učinila jednostavnijim i značajno efikasnijim (si. 17.15). Jasno
fokusiranim svetlom i uvećanjem (četiri do 25 puta) anatomski detalji u apeksu (lateralni kanali, is- tmusi,
neadekvatna opturacija) postaju pristupačni i dostupni, uz značajnu uštedu i manje žrtvovanje kosti tokom
intervencije. To omogućava bržu reparaciju i efikasniji ishod endodontsko-hirurškog zahvata
.
4. Restauracija endodonski liječenih zuba – ciljevi i faktori u planiranju restauracije
Osnovni problem endodontski lečenih zuba je veliki gubitak čvrstih zubnih struktura,
tako da njihova rekonstrukcija predstavlja kompleksnu proceduru koja zahteva temeljno
znanje iz endodoncije, parodontologije, protetike i re- staurativne odontologije.
Restauraciju endodontski lečenog zuba treba uraditi što je moguće brže posle detaljnog plana
rekonstrukcije. Ciljevi neodložne restauracije su:
♦ nadoknada izgubljene zubne supstance, ♦ rekonstrukcija morfologije, funkcije i estetike,
♦ zarastanje apeksne rane u fiziološkim uslovima,
♦ sprečavanje kruničnog „mikropropuštanja" (,,mi- krocurenja"), koje neminovno dovodi do rekonta-
minacije kanalnog prostora i periapeksa,
♦ sprečavanje frakture zuba,
♦ vraćanje čvrstoće, otpornosti i dugotrajnosti endo- dontski izlečenog zuba.

Dokazano je da adekvatno i kvalitetno restaurisani lepulpisani zubi mogu da ostanu u punoj funkciji
isto oliko dugo koliko i vitalni.
Ključni faktori u planiranju i izvođenju restauracije mdodontski lečenih zuba su:
♦ količina preostale zubne supstance,
♦ forma otpora,
♦ zahvaćenost kvržica i grebenova krunice zuba,
♦ dimenzije krunične komore,
♦ masivnost korena(ova),
♦ stanje periodoncijuma,
♦ segment usta gde se nalazi zub - prednji ili bočni,
♦ funkcionalna opterećenja i
♦ mesto i uloga zuba u opštoj rekonstrukciji zubika.

Rekonstrukciona rešenja endodontski lečenih zuba >u:

1. konzervativno: definitivni ispun (modifikovana I, II - MOD, III i IV klasa);
2. konzervativno-protetičko i
3. protetičko: livena nadogradnja i veštačka kruna (solo ili kao nosač/kotva, anker).

5. Restauracija endodonski liječenih zuba – priprema zuba za restauraciju

Bez obzira na to koje od rešenja je odabrano, veoma e važno poštovati principe preparacije i pripreme
endodontski lečenog zuba za postavljanje definitivne restauracije. Principi pripreme endodontski
lečenog zuba za restauraciju su:
♦ čitava površina dentina preostalih zidova pristupnog kaviteta i krunične komore mora biti potpuno
čista, bez zaostalog karijesa, ostataka delova deifnitivnog ili privremenog ispuna i bez ostataka
materijala za definitivnu opturaciju kanala (si. 21.4);
♦ svi oslabljeni, istanjeni ili podminirani zidovi i kvržice moraju biti uključeni u preparaciju, optimalno
skraćeni do sigurne forme otpora (si. 21.5);
♦ preparisati jasne i naglašene gingivalne stepenike, a na dovoljno masivnim bočnim zidovima ravne
platoe - pragove, upravne na aksijalna opterećenja (si. 21.6);
♦ po mogućnosti obezbediti naspramnost svih ravnih platoa zbog optimalnog prijema i raspoređivanja
aksijalnih sila opterećenja (si. 21.7 a);
 iz kruničnog dela kanala korena ukloniti sav materijal za definitivnu opturaciju (2 mm do 3 mm)
pomo ću Largo ili Peeso mašinskih proširivača odgovarajućeg promera (si. 21.3,21.7 a, 21.8 a); to omogućava
optimalno krunično zaptivanje i dodatnu retenciju materijala za rekonstrukciju kruničnog dela zuba;
Ovakva konzervativna rekonstrukcija endodontski izlečenog zuba u formi modifikovanog definitivnog is- puna,
direktnog ili indirektnog, koja ne zahteva ni dodatnu retenciju ni zaštitu veštačkom krunom, naziva se „samootporna
i samoretentivna restauracija" (si. 21.7 b, 21.8 b).

6. Restauracija endodonski liječenih zuba – konzervativna restauracija bez kanalske

retencije
Za ovakvo rešenje postoje dva principijelna načina restauracije:
1. restauracija odjednog homogenog materijala (amalgam, kompozit, ojačani ili hibridni glas-jonomer
cement, ili CAD/CAM endokruna i
2. tehnika kombinacije dva (retko više) materijala.

Prvi način se rede primenjuje jer je praksa pokazala da takvi ispuni ne obezbeđuju optimalno koronarno
zaptivanje ni dugotrajnu formu otpora preostalog zuba i same restauracije. Može se primeniti u slučaju
manjih defekata s manjim pristupnim kavitetom, kada je očuvana dovoljna količina krunične zubne
supstance s jakim bočnim zidovima.

može se primeniti i najmodernije rešenje - CAD/CAM mologija, gde je korensko-krunična restauracija

izra- na od jednog bloka modifikovane keramike - endo- una.
Drugi način se danas najčešće primenjuje u praktičan radu zbog postojanja adhezivnih materijala: glas-
aomera, poliglas-cementa, ormocera i kompozitnih adhezivnih sistema. Početni deo kanala korena,
prostor krunične komore i dentin koji je odstranjen tokom pre- paracije pristupnog kaviteta i trepanacije
nadoknađuju se i popunjavaju GJC-om ili poliglas-cementom. Preko toga se može postaviti ispun od bilo
kog materijala i bilo kojom tehnikom za trajnu restauraciju definitivnim is- punom: amalgam, kompozit,
ojačani ili hibridni GJC, ormocer, inlej/onlej od metala, keramike, ili kompozita.

7. Restauracija endodonski liječenih zuba - konzervativna restauracija sa kanalskom

retencijom
Indikacije za dodatnu kanalnu retenciju pomoću fabrički izrađenih retencionih kočića su sledeće:
1. nedostaje više od polovine krunične zubne supstan- ce,
2. nedostaju dva naspramna dovoljno otporna bočna zida,
3. dovoljno masivan koren i
4. divergentni korenski kanali višekorenih zuba (si. 21.14).
 Posle postave kanalne retencije krunični deo se nadoknađuje „konzervativnom nadogradnjom"
nekim od navedenih plastičnih materijala koji se kasnije stvrdnja- vaju. Mnogo češće, zbog
velikih destrukcija krunične zubne supstance izrađuje se osnova - supstruktura za veštačku solo-
krunu, nosač fiksne ili kotve za mobilnu zubnu nadoknadu.

Vrste kanalne retencije

♦ individualno izrađeni - žičani kočići,
♦ fabrički izrađeni sitemi i
♦ livene nadogradnje

Individualno izrađeni kočići od ortodontske žice različite debljine pripadaju istoriji stomatologije
i više se uopšte ne primenjuju kao vid dodatne kanalne retencije

8. Svojstva kanalskih kočića

NAJVAŽNIJA SVOJSTVA
KANALNIH KOCKA
♦ dužina,
♦ oblik,
♦ debljina,
♦ promer,
♦ materijal od koga su napravljeni i
♦ konfiguracija površine kanalnog i kruničnog dela kočića.

Dužina kanalnih kočića

Parametri koji određuju dužinu kanalnog kočića su:
♦ ukupna dužina korena (1/2 do 2/3),
♦ intaktno 3 mm do 5 mm apeksnog dela kanalne op- turacije,
♦ stepen zakrivljenosti i koničnosti korena,
♦ dužina korena u alveoli (najmanje 1/2),
♦ dužina kliničke krune zuba,
♦ funkcionalna opterećenja i
♦ položaj i uloga u opštoj rekonstrukciji zubika (si. 21.17).

Opšteprihvaćeno pravilo je da kanalni kočić treba da bude što dublje u kanalu zbog obe svoje
funkcije: retencije i distribucije funkcionalnih sila. To je u praksi najmanje 1/2, a optimalno 2/3
dužine korena (si. 21.17 - T:R). Međutim, pri određivanju dubine postavke kočića u kanal
najvažniji princip je da se fizički ne ošteti 3 mm do 4 mm apeksnog dela kanalnog punjenja.
 mora da bude u zdravoj alveoli (sL 21.17-0). Takođe, dužina korena u zdravoj alveoli treba da Kanalna retencija
treba da bude postavljena do po- vijenog dela kanala korena ili do njegovog izrazitog su- ženja. Smanjena dužina
korena u alveoli zbog horizontalne resorpcije kosti kod uznapredovalih parodontopa- tija diktira da najmanje
polovina dužine korena bude bar dva puta duža od postojeće ili restauracijom predviđene dužine kliničke krune zuba
(si. 21.17 - R:C).

Oblici kanalnih koči ča

Fabrikovani kočići se proizvode u tri osnovna oblika:
♦ cilindrični - paralelnih strana,
♦ konični i
cilindrično-konični

Za masivne korenove koriste se cilindrični, a za gracil- nije i sa izrazitijim konicitetom

konični kočići (si. 21.19).
Optimalna konstrukcija kanalnog dela kočića je kada su njegova krunična i srednja trećina
cilindričnog oblika zbog jače retencije, a apeksni deo koničan jer je sličan anatomiji apeksnog dela
korena, pa se samim tim razvija manje stresova na okolne zidove kanala.
Oblici kroničnog dela kočića mogu biti najrazličitije konstrukcije i dizajna, manje ili više retentivni
za „plastični" materijal kojim se restauriše krunični deo (si. 21.20 a, b; 21.21 a, b).

Debljina - promer kanalnih kočića

Debljina kanalnog kočića zavisi od:
♦ masivnosti - debljine korena,
♦ oblika poprečnog preseka korena i
oblika i promera preparisanog kanala

U određivanju promera kočića neophodno je poštovati princip da oko

postavljenog kočića mora ostati cirkumferentno u svim pravcima bar 2 mm
zdravog korenskog dentina. To se kontroliše radiografijom. Treba imati na umu
da mnogi korenovi bočnih zuba (svi premolari, donji molari, donji incizivi) imaju
poprečan presek oblika „piškote", sa suženjem duž sredine kore- na u
meziodistalnom, a sa znatno većim promerom u vestibulooralnom smeru. U
praktičnom radu ovo je veoma važno, jer se na radiografiji vidi manji meziodistal-
ni promer, ali se ne vidi koliko je duboko ulegnuće duž korena. Zbog toga, pri
proceni debljine kočića za takve korenove uvek treba ostaviti nešto više od 2 mm
dentina mezijalno i distalno, kako bi se sprečilo istanjenje aproksimalnih zidova
korena ili njihova perforacija.
Konfiguracija površine kanalnog dela kočića
Površina kočića koji se postavlja u kanal korena može biti različite konfiguracije (si. 21.23 a, b, c, d):
♦ glatka - ravne površine,
♦ sa urezima - žlebovima, paralelni ili koso postavljeni na aksijalnu osu kočića i
♦ sa pravilnim navojima - za navijanje - „ušrafljiva- nje“ u kanal.

9. Funkcije kanalskih kočića

OSNOVNE FUNKCIJE KANALNIH KOČIĆA

♦ retencija restauracije i
♦ optimalno primanje i distribucija fukcionalnih sila i stresova.

Retencija kanalnih kočića

Retenciona svojstva kanalnih kočića zavisi od sledećih parametara:
♦ dizajna - konfiguracije površine,
♦ dubine postave u kanal,
♦ adaptiranosti - prijanjanja za zidove kanala i
♦ sredstva za fiksiranje - cementiranje u kanalu.

Dizajn kočića i retencija

Retenciona moć kočića u korenu najviše zavisi od konfiguracije površine njegovog korenskog dela: što je
konfiguracija komplikovanija, to je retencija jača. Retencija kočića sa urezima - žlebovima, tri do četiri
puta je jača od kočića istog oblika sa glatkom površinom. Retencija kočića sa pravilnim navojima za
„ušrafljivanje” u kanal je šest do osam puta snažnija od kočića sa glatkim stranama.

Cilindrični kočić je dva do tri puta retentivniji od koničnog kočića, bez obzira na konfiguraciju površine. Deblji
kočić ima jaču retenciju u kanalu jer je veća dodirna površina između kočića i zida kanala. Debljina kočića je
isključivo diktirana masivnošću korena.

Dubina postave kočića u kanal i retencija

Kočić glatke površine treba da zauzima najmanje 2/3 dužine korena. Kočić sa žlebovima može da ostvari svoju
retenciju na dubini od 10 mm do 15 mm, dok kočić sa pravilnim navojima treba da bude „ušrafljen" u kanal
najmanje 5 mm do 8 mm (si. 21.28 a, b, c).
 Adaptiranost kočića prema zidovima kanala
Svi kvalitetni sistemi fabrički izrađenih kanalnih kočića isporučuju se sa adekvatnim
„alatom" za preparaciju kanala korena i fiksiranje kočića

koristi mašinski proširivač tipa Peeso ili Largo za uklanjanje kanalnog punjenja, a zatim kanalna ,,freza“ specifična
samo za preparaciju prostora za konkretan kočić odabrane veličine i dizajna. Eventualno može biti pridodala
posebna „freza“ kojom se preparira ravan plato na ulazu u kanal koji ograničava prekomerno potiskivanje ili
»ušrafljiva- nje“ kočića u kanal (si. 21.30 a, b). U nekim kompletima je i lentulospirala za ubacivanje cementa u
kanal.

Cement za fiksiranje kočića u kanalu i retencija

U zavisnosti od materijala od koga su napravljeni kočići se mogu fiksirati:
♦ cink-fosfatnim cementom,
♦ polikarboksilatnim cementom,
♦ glas-jonomernim cementima i
cementima na bazi polimernih smola - kompozit- nim cementima.

Svi tipovi i oblici kanalnih kočića, bez obzira na nji- aova retenciona svojstva, obavezno se fiksiraju u
kanal leđnim od navedenih cementa. Metalni kočići se mogu ilternativno fiksirati cink-fosfatnim,
polikarboksilat- nim ili glas-jonomer cementom. Nemetalni kočići se uvek cementiraju cementima na
bazi polimernih smola ili kompozitnim cementima uz primenu adhezivnog sistema. Cementi su
dvostruke polimerizacije: hemijske i svetlosne, tzv. „dual cementi

Primanje i raspoređivanje - distribucija sila i stresova na okolni dentin i periodoncijum tokom funkcije
zuba uslovljeno je:
♦ debljnom korenskog dentina,
♦ oblikom - dizajnom kočića,
♦ odnosom dužine korena i dužine kočića i
♦ odnosom dužine korenskog prema kruničnom delu kočića.

Debljina okolnog dentina

Oko kočića treba da postoji cirkumferentno najmanje 2 mm zdravog dentina, što se proverava
radiografijom
Korenski dentin je nešto manje dehidriran od kru- ničnog jer preko cementa korena
prima određenu količinu vlage iz okolnog periodoncijuma, pa mu je i elastičnost nešto
veća. Samim tim korenski dentin je otporniji i bolje apsorbuje stresove od preostalog
kruničnog dentina i gleđi
10. Sile u toku fiksacije kanalskih kočića
11. Izbor kanalskih kočića i materijali za izradu koronarnog dijela restauracije
12. Reparacija apeksnog parodoncijuma
13. Evolucija toka izlječenja vitalne pulpe
14. Evolucija izlječenja zuba sa periapeksnim lezijama
15. Kliničko – radiološki tok izlječenja
16. Resorpcija korjena zuba
17. Procedura za izbjeljivanje zubi
18. Izbjeljivanje endodontski tretiranih zuba
19. Walking- bleach tehnika izbjeljivanja zuba
20. Mehanizam i priprema za izbjeljivanje zuba
21. Intrakanalna sredstva između posjeta – vrsta i kada se koriste
22. Klasifikacija endodontskih instrumenata i sredstava u endodonskoj terapiji sa
osvrtom na instrumente i sredstva za određivanje radne dužine kanala korijena