Farmakologia

układu
oddechowego
Leki
przeciwkaszlowe
Kaszel

 złożony odruch obronny, mający na celu usunięcie ciała obcego

lub wydzieliny z dróg oddechowych. Wyróżniamy dwie fazy:
◦ faza pierwsza: głęboki wdech, na szczycie którego dochodzi do
zamknięcia głośni i wzrostu ciśnienia do 1,3-21,3 kPa na 0,2-0,4 s
◦ faza druga: gwałtowne otwarcie głośni i spadek ciśnienia, co wywołuje
prąd powietrza w kierunku krtani i gardła
 leki p/kaszlowe są to leki hamujące odruch kaszlu, a nie likwidujące
jego przyczyny, np. stanu zapalnego
LEKI PRZECIWKASZLOWE O
DZIAŁANIU OŚRODKOWYM
 Leki przeciwkaszlowe pochodne alkaloidów opium
 Leki wykazujące działanie euforyzujące i wywołujące szybkie uzależnienie
 Leki nie wykazujące wyraźnego działania euforyzującego o słabych
właściwościach uzależniających
 Leki nie wywołujące uzależnienia

 Leki przeciwkaszlowe nieopioidowe o

działaniu ośrodkowym
 Estry kwasów organicznych
 Pochodne fenotiazyny
 Leki wykazujące działanie euforyzujące i
wywołujące szybkie uzależnienie

 Morfina
 Oksykodon
 Bezytramid
 Etylomorfina
 Hydrokodon
Morfina

 dawki p/kaszlowe mniejsze niż p/bólowe

 źle się wchłania z przewodu pokarmowego
 korzystne również działanie p/kaszlowe w sytuacjach zagrożenia
krwotokiem z płuc (zranienie klatki piersiowej, nowotwory płuc )
Oksykodon

 działanie p/bólowe i p/kaszlowe podobne do morfiny

 łatwo wywołuje euforię i zależność
 dostępny w postaci pozajelitowej i jako preparat złożony Scophedal
( hioscyna, oksykodon, efedryna ) stosowany w premedykacji
chirurgicznej
Bezytramid

 działanie p/bólowe i p/kaszlowe podobne do morfiny

 działanie p/kaszlowe widoczne po 1-2 h po podaniu i utrzymuje się 8 h
 wydalany z kałem
 rzadko stosowany w leczeniu szpitalnym
Etylomorfina

 działanie p/bólowe i euforyzujące podobne do morfiny

 nie ma uzasadnienia do podawania leku jako p/kaszlowego
Hydrokodon

 w działaniu podobny do morfiny

 w Polsce wycofany z lecznictwa
Leki nie wykazujące wyraźnego działania euforyzującego o
słabych właściwościach uzależniających
 Kodeina
 Normetadon
Kodeina
 słabsze niż morfina działanie
p/bólowe, hamujące
ośrodek oddechowy i
uzależniające
 łatwo wchłania się z
przewodu pokarmowego
 metabolizowana w wątrobie
(częściowo do morfiny)
 wydalana z moczem w
postaci sprzężonej z kwasem
glukuronowym
 działanie p/kaszlowe w
dawkach mniejszych niż
p/bólowe, utrzymuje się 2 h
Kodeina

 działania niepożądane: zaparcia, nudności, wymioty, zmniejszenie

częstości oddechu, senność, zawroty głowy
 po podaniu doustnym niebezpieczeństwo wywołania zależności
niewielkie
 hamowanie ośrodka oddechowego występuje częściej u ludzi w
podeszłym wieku i małych dzieci (u których mogą wystąpić również
drgawki)
 jest składnikiem preparatów złożonych, w skład których wchodzi tez
lek p/bólowy (p/gorączkowy) lub kwas acetylosalicylowy
Normetadon

 działanie identyczne do kodeiny

Leki nie wywołujące uzależnienia

 Dekstrometorfan
 Falkodyna
 Noskapina
Dekstrometorfan

 budową zbliżony do leworfanolu

 nie ma działania p/bólowego
 nie wywołuje zależności, nie hamuje
ośrodka oddechowego
 siła działania p/kaszlowego
odpowiada kodeinie
 łatwo wchłania się z przewodu
pokarmowego
 wydalany z moczem, częściowo w
postaci nie zmienionej
 może uwalniać histaminę
 stosowany doustnie
Falkodyna

 syntetyczna pochodna kodeiny

 silne działanie p/kaszlowe
 mniej działań niepożądanych: nie powoduje zaparć, w mniejszym
stopniu hamuje ośrodek oddechowy
 działania niepożądane: nudności, senność, niepokój
psychoruchowy, ataksja przy stosowaniu większych dawek
Noskapina

 naturalny alkaloid otrzymywany z opium

 działanie p/kaszlowe podobne do falkodyny
 jako pochodna izochinolinowa ma słabe działanie spazmolityczne
 szybko wchłania się z przewodu pokarmowego
 działanie p/kaszlowe utrzymuje się do 4 h
 działania niepożądane: zależne od dawki, senność, nudność,
zawroty głowy, odczyny uczuleniowe
Leki przeciwkaszlowe nieopioidowe o
działaniu ośrodkowym

 Estry kwasów organicznych

◦ Okseladyna
◦ Butamirat
◦ Oksolamina
◦ Pentoksyweryna

Pochodne fenotiazyny
◦ Dimetoksanat
◦ Pipazetat
◦ Oksomemazyna
◦ Alimemazyna
Okseladyna

 słabsze działanie p/kaszlowe niż leki opioidowe

 słabe działanie wykrztuśne
 nie hamują ośrodka oddechowego
 nie wykazuje zależności
Oksolamina

 podobny do okseladyny
Pentoksyweryna

 działanie p/kaszlowe, miejscowo znieczulające i cholinolityczne

 po podaniu doustnym działanie p/kaszlowe występuje po 30 min i
utrzymuje się 1,5 h
 działanie niepożądane: (związane z hamującym wpływem na
ośrodkowy układ nerwowy) senność, zaburzenia z przewodu
pokarmowego, skórne odczyny alergiczne
 nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych
BUTAMIRAT:

▪ Cytrynian butamiratu
▪ Wskazania: suchy, męczący kaszel różnego
pochodzenia, hamowanie odruchu
kaszlowego przed zabiegami chirurgicznymi i
po nich, przed bronchoskopią i po niej
▪ Produkt leczniczy: Sinecod
Oksomemazyna

 działanie p/kaszlowe jak wyżej

 działanie p/histaminowe i uspokajające
 działanie niepożądane: senność, nudności, skórne odczyny
alergiczne
Preparaty złożone wykrztuśno-
przeciwkaszlowe
 równoczesne podawanie leku wykrztuśnego i p/kaszlowego jest
wątpliwe
 leki wykrztuśne: zwiększają ilość płynnej wydzieliny
 najczęściej znajduje się kodeina
 Preparaty: Thiocodin ( kodeina + gwajakolosulfonian potasowy );
Sirupus Pini compositum ( wyciąg sosnowy + ziele glistnika + fosforan
kodeiny )
Leki przeciwkaszlowe o działaniu
obwodowym
 Leki wpływające na zakończenia czuciowe w oskrzelach
 Benzonatat
 Śluzy roślinne
Benzonatat

 p-butyloaminobenzoesan
 działanie miejscowo znieczulające
 po podaniu doustnym działanie p/kaszlowe po 30min i utrzymuje się
do 8h
 działania niepożądane: zaparcia z powodu zahamowania
perystaltyki jelit, skórne odczyny alergiczne
 stosowany wyłącznie w anestezjologii, w premedykacji np. przed
bronchoskopią
Śluzy roślinne

 działanie p/kaszlowe polega na działaniu osłaniającym błony

śluzowe
 łagodzą odczucie drażnienia w obrębie gardła, działają
osłabiająco w obrębie błony śluzowej żołądka
 działanie bardzo słabe (w granicach placebo)
 nie mają właściwie działań niepożądanych
 do surowców należą: korzeń prawoślazu, liście podbiału, kwiat
dziewanny, liście i kwiat malwy
 wchodzą w skład ziołowych mieszanek wykrztuśnych
Leki wykrztuśne i
sekretolityczne
Leki wykrztuśne:

 O DZIAŁ. ODRUCHOWYM
 DZIAŁAJĄCE BEZPOŚREDNIO NA GRUCZOŁY OSKRZELOWE
 ZMIENIAJĄCE ODCZYN (pH) WYDZIELINY GRUCZOŁÓW
OSKRZELOWYCH.
 Leki wykrztuśne poprzez swój mechanizm drażniący pobudzają
gruczoły oskrzelowe do wydzielania płynnej wydzieliny, którą łatwiej
usunąć w odruchu kaszlowym niż lepką wydzielinę zapalną. Ze
względu na ich słabe dział, są stos. w mieszankach, które zawierają
leki z różnych grup, w skład niektórych mieszanek wchodzi efedryna
i wówczas ich skuteczność w dużej mierze wynika z jej działania.
 Efedryna jako sympatykomimetyk zmniejsza przekrwienie błony
śluzowej, rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli, a działając na o.u.n.
poprawia samopoczucie chorego. O obecności efedryny w
preparatach wykrztuśnych należy pamiętać zwłaszcza u ludzi z
chorobami serca, gdyż może dojść do zaburzeń rytmu serca.
WYKRZTUŚNE O DZIAŁANIU ODRUCHOWYM:

 Leki tej grupy po podaniu doustnym drażnią błonę śluzową żołądka,

wywołując na drodze odruchowej wzrost wydzielania wodnistego
śluzu przez gruczoły oskrzelowe. Środki te nie powinny być
stosowane u chorych z współistniejącą chorobą wrzodową, gdyż
mogą wywołać dolegliwości bólowe.
WYKRZTUŚNE O DZIAŁANIU ODRUCHOWYM:

 Korzeń wymiotnicy
 Saponiny (lukrecja, korzeń pierwiosnka)
 Benzoesan sodowy - drażni także bł. śluz. żołądka i odruchowo
powoduje wzrost wydzielania gruczołów oskrzelowych. Związek ten
ma też słabe dział, antyseptyczne i z tego powodu używany jest do
konserwacji produktów spożywczych, gł. soków.
Korzeń wymiotnicy
(Ipekakuana prawdziwa)
 lek roślinny stosowany w postaci: odwarów,
nalewek
 najczęściej stosowany z innymi lekami
wykrztuśnymi
 jego działanie wynika z zawartości w nim
alkaloidu emetyny (która w większych
dawkach wykazuje działanie wymiotne)
 max dawka terapeutyczna (50 mg) wywołuje
nudności i wymioty (dlatego nie należy
przekraczać dawki 30 mg)
 wyciągi w większych dawkach mogą być
stosowane w zatruciach pokarmowych w celu
wywołania wymiotów
Saponiny:

 działanie podobne do emetyny

 występują w takich roślinach, jak: korzeń senegi, korzeń lukrecji,
korzeń pierwiosnka, korzeń żywokostu
 stosowane w postaci preparatów złożonych, mieszanek ziołowych,
syropów
 Sirupus Symphyti (syrop żywokostowy), Sirupus Symphyti cum Farfara
(syrop żywokostowy z podbiałem), Pectosol (wyciąg płynny z
korzenia omamu, porostu islandzkiego, korzenia mydlnicy, ziela
hyzopu, ziela macierzanki psiankowej)
Leki wykrztuśne działające bezpośrednio na
gruczoły oskrzelowe:

 Leki te po podaniu doustnym wydzielają się przez gruczoły

oskrzelowe pobudzając je do zwiększonego wydzielania płynnego
śluzu, a także drażnią błonę śluz. dróg oddechowych, co
dodatkowo zwiększa wydzielanie śluzu.
 Zwiększenie ilości płynnej wydzieliny ułatwia jej przesuwanie w
świetle oskrzeli i ułatwia wykrztuszanie zwłaszcza po wykonaniu
oklepywania chorego.
Leki wykrztuśne działające bezpośrednio na
gruczoły oskrzelowe:

 Jodek potasowy, który po podaniu doustnym oprócz

bezpośredniego dział, na gruczoły oskrzelowe wykazuje działanie,
odruchowe do emetyny.
 Przy jego dużej skuteczności ma też działanie, niepożądane:
 bolesny obrzęk ślinianek
 wycieki z nosa
 zaburz, żołądkowo-jelitowe
 objawy uczuleniowe, najczęściej wypryski skórne
 zmniejsza czynność tarczycy
Jodek potasowy

 Nie wolno go stosować u chorych z gruźlicą, gdyż wywołuje

zaostrzenie procesu chorobowego oraz przed badaniem
laboratoryjnym tarczycy.
 Związki jodu są stososowane także w postaci inhalacji jodowych i
solankowo - jodowych w przewlekłych chorobach dróg oddech,
oraz w roztworach wodnych od 3-5%.
Związki kreozotu

 ma on podwójny mechanizm działania wykrztuśnego, po podaniu

doustnym drażni błonę śluz. żołądka i odruchowo zwiększa
wydzielanie gruczołów dróg oddechowych.
 Po wchłonięciu wydziela się do światła oskrzeli i tam drażniąc bł.
śluz., także pobudza wydzielanie gruczołów oskrzelowych.
Związki kreozotu

 Kreozot wykazuje dużą skuteczność wykrztuśną i słabe działanie

odkażające.
 Polecany jest w ostrych stanach zapalnych oskrzeli.
 Jedynym ograniczeniem jego stosowania jest niezbyt dobry smak
syropów zawierających zw. kreozotu, np. GWAJAFENAZYNA
Olejki eteryczne

 Są związkami aromatycznymi. Po podaniu doustnym są częściowo

wydalane przez drogi oddechowe.
 Drażnią błonę śluzową oskrzeli, zwiększając wydzielanie bardziej
płynnej wydzieliny łatwiejszej do wyksztuszenia.
 Mają także słabe działanie odkażające i odwadniające.
 Stosowane są w postaci syropów, cukierków, pastylek, jednak
najskuteczniejsze są w postaci inhalacji.
 olejek sosnowy, eukaliptusowy, tymiankowy, miętowy,
terpentynowy.
Leki wykrztuśne zmieniające odczyn wydzieliny
gruczołów oskrzelowych:

 Zmiana pH wydzieliny grucz. oskrzelowych powoduje upłynnienie tej

wydzieliny i łatwość wykrztuszania.
 Wodorowęglan sodowy -powoduje po podaniu doustnym
alkalizację wydzieliny oskrzeli (także alkalizuje mocz i sok
żołądkowy). Występuje w naturalnych i sztucznych wodach
mineralnych.
 Chlorek amonowy - po podaniu doustnym wchłania się szybko i
powoduje zakwaszenie. Wydala się przez gruczoły oskrzelowe,
upłynnia wydzielinę poprzez zakwaszenie i pobudza ośr.
oddechowy.
 Obie substancje są stos. w postaci mieszanek z innymi lekami.
Leki sekretolityczne:

 Leki sekretolityczne upłynniają wydzielinę oskrzeli podobnie jak leki

wykrztuśne, ale nie poprzez zwiększenie ilości płynnej wydzieliny
(zwiększenie zawartości wody) ale poprzez zmianę jej składu.
 Leki mukolityczne obecnie ze względu na swą większą skuteczność i
nieznaczne dział, niepożądane mają większe zastosowanie niż leki
wykrztuśne.
 Mechanizm ich działania, polega na zmniejszeniu zawartości
mukoprotein w wydzielinie dróg oddechowych, a mechanizm
działania detergentów polega na zwiększeniu napięcia
powierzchniowego w pęcherzykach płucnych.
 Do detergentów należy SURFAKTANT
 Leki mukolityczne wykazują najsilniejsze działanie przy stosowaniu
miejscowym do drzewa oskrzelowego lub pozajelitowo a ich
skuteczność zależy od dawki leku i podaży wody.
Leki mukolityczne

 pochodne cysteiny: acetylocysteina (ACC) i karbocysteina

(Mukolina).
Leki te zmniejszają lepkość wydzieliny dróg oddechowych poprzez
rozrywanie wiązań dwusiarczkowych w polipeptydach śluzu.
Pochodne cysteiny

 WSKAZANIA: drogą inhalacyjną - stany chorobowe z obecnością

wydzieliny o dużej lepkości.
 D.N.: - nieprzyjemny smak (zaleca się płukanie jamy ustnej po
inhalacji)
 podrażnienie błony śluzowej nosa, gardła
 nudności i wymioty
Pochodne cysteiny

 Leki te szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego, a ich max

stężenie w surowicy krwi jest po 2-3 h od ich podania, max stęż. w
tkance płucnej jest po 5h, dlatego też tych leków nie należy
podawać wieczorem.
Mesna

 2-merkaptoetanosulfonian
sodu
 działanie podobne do
cysteiny, jednak mniej
działań niepożądanych
 podawana miejscowo w
postaci aerozolu
otrzymanego za pomocą
inhalatora lub we wlewie
 metabolizowana w wątrobie
i wydalana przez nerki
Mesna

 stosowana we wszystkich chorobach dróg

oddechowych, którym towarzyszy trudna
do wykrztuszenia lepka wydzielina, w
czasie znieczulenia ogólnego,
bronchoskopii (w celu ułatwienia
odessania wydzieliny z dróg
oddechowych), w niektórych stanach
zapalnych zatok przynosowych i zapaleń
ucha środkowego
Mesna

 działania niepożądane: podrażnienie błony śluzowej nosa i gardła,

nudności, wymioty, napad duszności u chorych z astmą oskrzelową,
nieprzyjemny smak i zapach
 nie należy łączyć jej z aminoglikozydami (osłabia uch aktywność
p/bakteryjną)
Bromheksyna

 złożony mechanizm działania

 działa wykrztuśnie w mechanizmie
odruchowym i bezpośrednio na
gruczoły oskrzelowe
 wykazuje działanie mukolityczne
zmniejszając zawartość
mukopolisacharydów i albumin w
śluzie
 zwiększa wytwarzanie surfaktantu
(substancji powierzchniowo
czynnej)
Bromheksyna

 drogi podania: doustnie, w inhalacjach, dożylnie

 metabolizowana w wątrobie częściowo do czynnego metabolitu
 w napadzie astmy oskrzelowej jest podawana dożylnie
 działania niepożądane: rzadko, zaburzenia żołądkowo-jelitowego
podaniu doustnym i napady kaszlu po podaniu drogą wziewną
Ambroksol

 czynny metabolit bromheksyny

 działa siniej niż związek
macierzysty
 pobudza syntezę i wydzielanie
surfaktantu
 zwiększa częstotliwość ruchu
rzęsek nabłonka oddechowego
 zwiększa wydzielanie wydzieliny
surowiczej
 szybko wchłania się po podaniu
doustnym
Ambroksol

 max stężenie w krwi po 2 h

 metabolizowany w wątrobie, wydalany z moczem
 eliminacja leku dwufazowa
 działanie niepożądane: rzadko, wzrost wydzielania z nosa,
dolegliwości bólowe u chorych z chorobą wrzodową
 przeciwwskazanie: czynna postać choroby wrzodowej
Detergenty

 Tyloksapol
 Surfaktant
Surfaktant

 naturalna substancja wytwarzana w pęcherzykach płucnych

 jest substancją powierzchniowo czynną złożoną głównie z
glicerofosfolipidów
 podawany dotchawiczo przez rurkę intubacyjną w leczeniu lub
zapobieganiu zespołom zaburzeń oddychania u noworodków i
wcześniaków
 otrzymywany jest z płuc zwierząt, z płynu owodniowego kobiet
Surfaktant

 to substancja powierzchniowo - czynna zawierająca naturalne lipidy

i białka wytwarzana w drogach oddechowych.
 Jego obecność jest niezbędna do utrzymania stabilności
pęcherzyków płucnych oraz zapewnienia prawidłowej ich
wentylacji.
Surfaktant

 Niedobór surfaktantu jest czynnikiem patogennym wielu chorób

płuc w okresie noworodkowym.
 Jest stosowany profilaktycznie bezpośrednio po porodzie u
noworodków niedojrzałych, w których stwierdza się duże
prawdopodobieństwo rozwoju zespołu zaburzeń oddychania,
podaje się go bezpośrednio do dróg oddechowych przez rurkę
inkubacyjną w powolnym wlewie kroplowym.
Surfaktant
MOŻE BYĆ PODAWANY
ŁĄCZNIE Z AMBROKSOLEM.
PREP. BERAKTANT.
Enzymy proteolityczne
 Dornaza
 Trypsyna i chymotrypsyna:
Dornaza

 deoksyrybonukleaza otrzymana z trzustki

 silnie upłynnia wydzielinę ropną
 stosowana do drzewa oskrzelowego po rozpuszczeniu w
izotonicznym roztworze chlorku sodu
 działa po 30-60 min po podaniu
 działania niepożądane: objawy podrażnienia błon śluzowych,
skurcz oskrzeli, odczyny alergiczne, wstrząs anafilaktyczny
Trypsyna i chymotrypsyna:

 peptydazy otrzymywane z trzustki wołu

 wykazują działanie głównie w obecności włóknika i śluzu; przy
wydzielinie ropnej mało skuteczne
 działania niepożądane: jak dornaza
Astma oskrzelowa
Definicja

 Astma jest przewlekłą chorobą zapalną

dróg oddechowych, w której uczestniczy
wiele komórek i substancji przez nie
uwalnianych.
 Przewlekłe zapalenie jest przyczyną
nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej
do nawracających epizodów
świszczącego oddechu, duszności,
uczucia ściskania w klatce piersiowej i
kaszlu, występujących szczególnie w
nocy i nad ranem.
 Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana
obturacja skrzeli o zmniejszonym
nasileniu, często ustępująca samoistnie
lub pod wpływem leczenia.
Klasyfikacja

 Astmę klasyfikuje się ze względu na:

1) etiologię na:
 alergiczną
 niealergiczną
2) ciężkość i przebieg ma istotne znaczenie przy podejmowaniu
decyzji terapeutycznych)
na:
 sporadyczną
 przewlekłą - lekką, umiarkowaną i ciężką Szczególne postaci astmy
Epidemiologia

 Astma jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób układu

oddechowego.
 Chorobowość szacuje się średnio na 5% (w Polsce 5,4%) w grupie
dorosłych, aczkolwiek istnieją znaczne różnice między
poszczególnymi krajami.
 Częściej chorują kobiety.
 Umieralność z powodu astmy szacuje się na świecie na 180 000, a w
Polsce - na 1500 zgonów rocznie.
Etiologia i patogeneza

 Istotą choroby jest przewlekły stan zapalny oskrzeli (zwłaszcza

nacieki eozynofilów, mastocytów, limfocytów T), powodujący
ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe i ich
nadreaktywność.
Etiologia i patogeneza

Ograniczenie przepływu powietrza jest spowodowane przez:

 skurcz mięśni gładkich oskrzeli
 obrzęk błony śluzowej oskrzeli
 tworzenie czopów śluzowych
 przebudowę oskrzeli.
Astma alergiczna

 U chorych uczulonych kontakt z alergenem prowadzi do wczesnej

fazy reakcji alergicznej, zapoczątkowanej poprzez związanie
specyficznego antygenu z przeciwciałami IgE na powierzchni
mastocytów.
 Dochodzi do uwolnienia mediatorów (m.in. histaminy, enzymów
proteolitycznych, heparyny) z ziarnistości tych komórek oraz
wytwarzanych de novo (leukotrienów cysteinylowych,
prostaglandyny D2, adenozyny).
Astma alergiczna

 Efektem działania mediatorów jest obturacja oskrzeli. W części

przypadków po fazie wczesnej reakcji alergicznej występuje po 6-8
h faza późna, w której mastocyty, bazofile i inne komórki uwalniają
cytokiny i chemokiny, zwielokrotniające napływ do oskrzeli komórek
zapalnych, zwłaszcza eozynofilów.
Astma niealergiczna

 Patomechanizm astmy niealergicznej nie jest dokładnie poznany;

być może ta postać astmy jest procesem immunologicznym
wyzwalanym przez zakażenie.
 Nabłonek oskrzeli, oprócz tego że stanowi barierę fizjologiczną,
również aktywnie uczestniczy w zapaleniu alergicznym poprzez
produkcję wielu cytokin i chemokin.
 Także konstytutywne komórki ściany dróg oddechowych
(fibroblasty, miofibroblasty, komórki mięśni gładkich) wydzielają
wiele cytokin i czynników wzrostu, przyczyniających się do
przewlekłej reakcji zapalnej.
Astma niealergiczna

 Uszkodzenie nabłonka oskrzeli pobudza procesy naprawcze, czego

wynikiem są zmiany strukturalne i czynnościowe, określane jako
przebudowa oskrzeli, które mogą być obecne nawet we wczesnym
okresie choroby.
 Zmiany te - zwłóknienie warstwy siateczkowatej błony podstawnej,
przerost mięśni gładkich i fibroblastów, przerost gruczołów śluzowych
i komórek kubkowych nabłonka oskrzeli oraz wzmożona proliferacja
naczyń - sprawiają, że w szczególnie ciężkich przypadkach
obturacja staje się nieodwracalna.
Astma niealergiczna

 Uszkodzenie nabłonka oskrzeli pobudza procesy naprawcze, czego

wynikiem są zmiany strukturalne i czynnościowe, określane jako
przebudowa oskrzeli, które mogą być obecne nawet we wczesnym
okresie choroby. Zmiany te - zwłóknienie warstwy siateczkowatej
błony podstawnej, przerost mięśni gładkich i fibroblastów, przerost
gruczołów śluzowych i komórek kubkowych nabłonka oskrzeli oraz
wzmożona proliferacja naczyń - sprawiają, że w szczególnie ciężkich
przypadkach obturacja staje się nieodwracalna.
Główne czynniki ryzyka
zachorowania na astmę:
1) czynniki osobnicze
 predyspozycja genetyczna
 Alergia
 nadreaktywność oskrzeli
 płeć żeńska
 rasa czarna
 Główne czynniki ryzyka
zachorowania na astmę:
2) czynniki środowiskowe, mające wpływ na rozwój
astmy u osób predysponowanych
a) alergeny występujące wewnątrz pomieszczeń
 roztocze kurzu domowego
 alergeny zwierząt domowych
 grzyby pleśniowe i drożdżopodobne
b) alergeny środowiska zewnętrznego
- m.in. pyłki roślin
c) czynniki zawodowe o działaniu uczulającym
d) dym tytoniowy (palenie czynne i bierne)
e) zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i wewnątrz
pomieszczeń
f) zakażenia układu oddechowego
g) infestacje pasożytnicze
h) status społeczno-ekonomiczny
i) otyłość.
Czynniki wyzwalające napady i zaostrzenia
astmy lub powodujące ich utrzymywanie się:

 alergeny występujące w powietrzu atmosferycznym i wewnątrz

pomieszczeń
 zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń
 zakażenia układu oddechowego
 wysiłek fizyczny i hiperwentylacja
 zmiany pogody
 pokarmy, dodatki do żywności (konserwanty)
 leki (b-blokery, u niektórych chorych kwas acetylosalicylowy i niektóre
niesteroidowe leki przeciwzapalne)
 bardzo silne emocje
 dym tytoniowy (palenie czynne i bierne)
 czynniki drażniące, np. aerozole używane w gospodarstwie domowym,
opary farb.
Obraz kliniczny

 duszność - podstawowy objaw; głównie wydechowa, ma charakter

napadowy i zmienne nasilenie, może się pojawić o każdej porze
dnia i nocy (charakterystyczne jest jej występowanie między
godziną 4. i 5. rano), pojawia się po ekspozycji na czynniki
wyzwalające, a ustępuje samoistnie lub (częściej) pod wpływem
leczenia.
Obraz kliniczny

 niektórzy chorzy odczuwają duszność jako ucisk w klatce piersiowej

 świszczący oddech
 kaszel - suchy, napadowy, najczęściej towarzyszy duszności lub
może występować jako jedyny objaw (rozpoznaje się wówczas
„wariant kaszlowy astmy")
 w przypadku astmy alergicznej mogą współistnieć objawy innych
chorób alergicznych, najczęściej alergicznego nieżytu nosa.
Przebieg naturalny

 Astma jest chorobą przewlekłą o różnym nasileniu objawów, która

może się rozpocząć w każdym wieku.
 W okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa pojawienie się
objawów zazwyczaj poprzedza zakażenie wirusowe układu
oddechowego.
 W tym okresie chorobę często nazywa się skurczowym zapaleniem
oskrzeli.
Przebieg naturalny

 Rozpoznanie astmy staje się zwykle pewne w 3.-5. rż., kiedy napady
astmy pojawiają się bez towarzyszących infekcji wirusowych, a
wyniki badań pomocniczych wskazują zazwyczaj na etiologię
alergiczną.
 Choroba ma często przebieg epizodyczny, ze skłonnością do remisji.
Przebieg naturalny

 Astma rozpoczynająca się w wieku dorosłym jest częściej

niealergiczna i ma cięższy przebieg.
 W przebiegu astmy dochodzi do zaostrzeń, które mogą się rozwijać
stopniowo lub gwałtownie. W pierwszym przypadku objawy
narastają w ciągu wielu godzin, dni lub nawet tygodni. Przyczyną jest
najczęściej zakażenie układu oddechowego lub niepowodzenie
dotychczasowej terapii, a odpowiedź na leczenie jest powolna.
 W drugim przypadku objawy zaostrzenia rozwijają się szybko (napad
astmy), w ciągu minut do kilku godzin po zadziałaniu czynnika
wyzwalającego, a odpowiedź na leczenie jest zwykle szybsza.
Przebieg naturalny

 Zaostrzenie może mieć przebieg łagodny, umiarkowany lub ciężki, a

nieleczone może doprowadzić do śmierci chorego.
 Wieloletnia, nieleczona lub źle leczona astma z czasem prowadzi do
postępującego, nieodwracalnego ograniczenia przepływu
powietrza przez drogi oddechowe.
Leczenie

 Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowe leczenie na ogół

pozwala kontrolować chorobę. Cele skutecznego leczenia astmy:
1. trwałe opanowanie wszystkich objawów chorobowych
2. zapobieganie występowaniu zaostrzeń
3. utrzymywanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak
najbardziej zbliżonym do prawidłowego
4. niedopuszczenie do nieodwracalnego ograniczenia przepływu
powierza przez drogi oddechowe (poprzez zapobieganie
przebudowie ściany oskrzeli).
Leczenie

Leczenie zależy przede wszystkim od ciężkości choroby i obejmuje:

 wyeliminowanie narażenia na czynniki wyzwalające lub nasilające
objawy choroby
 leczenie przewlekłe
 leczenie zaostrzeń.
Leczenie

 W leczeniu astmy bardzo ważną rolę odgrywa edukacja chorych,

obejmująca m.in. technikę inhalacji leków wziewnych.
 Droga wziewna umożliwia dostarczanie leków bezpośrednio do
dróg oddechowych, a więc do miejsca, gdzie się toczy zapalenie,
dzięki czemu ogranicza się ich działania ogólnoustrojowe.
Leczenie

 Ponadto leki wziewne działają znacznie szybciej niż po podaniu p.o.

Wziewne leki przeciwastmatyczne stosuje się przy użyciu różnego
typu inhalatorów: ciśnieniowych, proszkowych i nebulizatorów
Leczenie

 Konieczne jest regularne sprawdzanie techniki inhalowania leków i

przestrzegania zaleceń.
 Chorzy powinni wiedzieć, kiedy i w jaki sposób zwiększać dawki
leków i kiedy powinni się zgłosić do lekarza.
Leczenie przewlekłe

W przewlekłym leczeniu astmy stosuje się leki:

 kontrolujące przebieg choroby, przyjmowane regularnie (stale,
codziennie): glikokortykosterydy wziewne i doustne, kromony, długo
działające (b2-mimetyki wziewne, metyloksantyny w postaci o
przedłużonym działaniu, leki przeciwleukotrienowe i monoklonalne
przeciwciało anty-IgE
 przyjmowane doraźne (zwane objawowymi) szybko działające (b2-
mimetyki wziewne, krótko działające wziewne leki
przeciwcholinergiczne. Do tej grupy zalicza się także
glikokortykosterydy doustne stosowane przez krótki czas w celu
opanowania zaostrzenia astmy.
 Leczenie farmakologiczne dychawicy oskrzelowej polega na
przerywaniu napadów lub na zapobieganiu im. W celu przerywania
napadów stosuje się leki (3-adrenomimetyczne (drogą wziewną).
Jeżeli po tych lekach napady nie ustępują stosuje się także:
 Metyloksantyny
 Leki cholinolityczne
 Glikokortykosteroidy
 Leki mukolityczne
Podział leków przeciwastmatycznych ze
względu na mechanizm działania

1. Leki rozszerzające oskrzela:

 Leki b-adrenomimetyczne
 Metyloksantyny
 Leki cholinolityczne
2. Leki przeciwzapalne i zapobiegające reakcji
alergicznej:
 Glikokortykosteroidy
 Inhibitory rozpadu komórek tucznych
 Inhibitory lub antagoniści leukotrienów
3. Leki pomocnicze np. wykrztuśne,
chemioterapeutyki
Leki pobudzające receptory β-
adrenergiczne stosowane w astmie
Podział β-adrenomimetyków ze względu na czas działania:
1)Krótko działające (2-6 h): salbutamol, fenoterol, orciprenalina,
terbutalina
2)Długo działające (8-12 h): formoterol, salmeterol
Leki pobudzające receptory β-
adrenergiczne stosowane w astmie
Podział β-adrenomimetyków ze względu na selektywność działania
względem receptorów β:
1)Nieselektywne (działające na rec. β1 i β2): salbutamol, fenoterol,
orciprenalina, terbutalina

Uwaga! Stosowanie tych leków zwiększa niebezpieczeństwo

wystąpienia hipotensji, bólów wieńcowych, zaburzeń rytmu serca,
bezsenności i niepokoju.
2)Selektywne (działające na rec. β2): formoterol, salmeterol
Leki pobudzające receptory β-
adrenergiczne -preparaty
Salbutamol
 Salbutamol (aerozol wziewny, r-r do wstrzykiwań, syrop, tabletki)
 Ventolin (aerozol wziewny)
Fenoterol
 Berotec (aerozol wziewny, r-r do inhalacji)
 Berodual (aerozol wziewny: fenoterol+ipratropium)
Orciprenalina
 Astmopent(aerozol, ampułki, tabletki)
Leki pobudzające receptory β-
adrenergiczne -preparaty
Formoterol
 OxisTurbuhaler (inhalator proszkowy)
 Foradil (proszek w kapsułce do inhalacji)
 SymbicortTurbuhaler (proszek do inhalacji: formoterol+budesonid)
Salmeterol
 Serevent, SereventDysk (aerozol, proszek do inhalacji)
 Seretide, SeretideDysk (aerozol, proszek do inhalacji:
salmeterol+flutikazon)
Metyloksantyny

 Teofilina rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli,

 pobudza częstość oddechu,
 zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego,
 zwiększa wydzielanie kwasu solnego w żołądku,
 działa pobudzająco na układ nerwowy.
 Teofilina jest stosowana do leczenia, jak i do zapobiegania
napadów duszności w przewlekłych chorobach układu
oddechowego.
 Uwaga! Teofilina daje wiele niezgodności z różnymi lekami np.
makrolidami, metotreksatem.
 Preparaty teofiliny: Euphyllinlong, Theospirex retard, Theovent
Leki cholinolityczne

 Ipratropium hamuje skurcz oskrzeli przez blokowanie receptorów

muskarynowych układu przywspółczulnego.
 Stosowany do leczenia napadów duszności powstających na tle
pobudzenia układu przywspółczulnego przy wysiłku lub na skutek
dużego napięcia psychicznego.
 Preparat ipratropium: Atrovent(aerozol)
Glikokortykosteroidy stosowane w
dychawicy oskrzelowej
1)Glikokortykosteroidy w postaci inhalacji: budesonid, beklometazon
2)Glikokortykosteroidy działające ogólnie: Hydrokortyzon, Prednizon,
prednizolon, deksametazon, triamcinolon.
Glikokortykosteroidy–mechanizm
działania
 Glikokortykosteroidy w wyniku szeregu przemian chemicznych
hamują wytwarzanie leukotrienów i prostaglandyn o silnych
właściwościach kurczących oskrzela. Ponadto zmniejszają
uwalnianie histaminy i pobudzają receptory β2-adrenergiczne.
Zapobiegają remodelingowi oskrzeli.
 Glikokortykosteroidy powodują wiele działań niepożądanych:
zmniejszenie odporności organizmu na zakażenia i infekcje,
skłonność do krwawień, otyłość typu Cushinga, osteoporoza,
zaćma, jaskra, wrzody żołądka i dwunastnicy.
Glikokortykosteroidy stosowane w
postaci inhalacji w leczeniu astmy
 Budesonidi beklometazon są glikokortykosteroidami o silnym
działaniu przeciwzapalnym. Zastosowane w postaci inhalacji
działają głównie miejscowo i tylko w niewielkim stopniu mogą
wykazywać działanie uogólnione. Mogą jednak wywoływać
zakażenia grzybicze, bakteryjne i wirusowe w obrębie jamy ustnej,
gardła, krtani i oskrzeli.
 Leki te są przeznaczone do zapobiegania napadom astmy. Pełne
działanie farmakologiczne rozwija się po około 8 dniach.
Glikokortykosteroidy wykazujące
działanie ogólne
1)O krótkim czasie działania –hydrokortyzon (stosowany do
przerywania ciężkich stanów astmatycznych)
2)O średnio długim okresie działania –prednizon, prednizolon,
triamcinolon (stosowane do przerywania i zapobiegania stanom
astmatycznym)
3)O przedłużonym okresie działania –deksametazon (stosowany tylko
do zapobiegania napadom dychawicy oskrzelowej)
Glikokortykosteroidy działające ogólnie mogą być stosowane w
leczeniu astmy w przypadkach, gdy zawodzą inne metody leczenia.
Inhibitory rozpadu komórek tucznych
stosowane w leczeniu astmy
 Kromoglikan disodowy i nedokromil (nebul.) zapobiegając
rozpadowi mastocytów, hamują uwalnianie cytokin i histaminy,
powodujących wystąpienie reakcji alergicznej. Leki te są przydatne
do zapobiegania napadom atopowej dychawicy oskrzelowej. Nie
przerywają napadów astmy.
 Ketotifen (p. os) działa podobnie jak kromoglikan. Dodatkowo
blokuje receptory histaminowe H1. Wykazuje działanie
uspokajające, ogranicza sprawność kierowania pojazdami.
Antagoniści i inhibitory
leukotrienów
1.Antagoniści receptora leukotrienowego: zafirlukast, montelukast
2.Inhibitory syntezy leukotrienów: zileuton
 Leki przeciwleukotrienowesą wskazane w celu zapobiegania
napadom i długotrwałego leczenia astmy atopowej i nieatopowej.
Nie są stosowane w celu przerywania napadów, gdyż wykazują zbyt
słabe działanie rozszerzające oskrzela.
Pacjent z napadem astmy

 Co robić?
 Wezwać pogotowie
 Czekając na przyjazd karetki pogotowia
posadzić pacjenta na krześle w tzw.
„pozycji woźnicy” (uruchomienie dodatkowych
mięśni oddechowych)
 Podać leki wziewne: przede wszystkim
β-adrenomimetyk szybko działający, dodatkowo glikokortykosteroidy
wziewne. Nie podawać kromoglikanów!
b2-mimetyki
Mechanizm działania

 Współcześnie stosowane leki zalicza się do tzw. grupy leków

wybiórczo pobudzających receptory beta2-adrenergiczne. Jednak
nawet leki selektywnie pobudzające te receptory wykazują
działanie poza układem oddechowym.
Leki pobudzające receptory
adrenergiczne
1. Leki pobudzające receptory alfa- i beta-adrenergiczne
• adrenalina (Epinephrin)
• izoprenalina (Aludrin, Novodrin, Euspiran)
2. Leki pobudzające receptory beta1- i beta2-nieselektywne
• orcyprenalina (Astmopent, Alupent)
3. Leki pobudzające receptory beta2-selektywne
Leki pobudzające receptory beta2-
selektywne
• krótko działające
– rimiterol (Pulmadil)
– reproterol
– izoetaryna (Bronkosol)
– heksoprenalina (Ipradol, Etoscol)
– fenoterol (Berotec)
– terbutalina (Bricanyl)
– salbutamol (Ventolin, Albuterol, Salbuvent, Sultanal)
– klenbuterol (Spiropent)

• długo działające
– formoterol (Foradil)
– salmeterol (Serevent)
– bambuterol (Bambec)
– prokaterol (Onsukil)
– tulobuterol (Respacal)
Lokalizacja receptorów b2

• Receptory beta2-adrenergiczne bardzo licznie występują na wielu

kluczowych komórkach układu oddechowego.
• Znajdują się na powierzchni:
• komórek nabłonka,
• komórek mięśni gładkich,
• komórek tucznych,
• komórek śródbłonka,
• pneumocytów typu II,
• gruczołów podśluzowych,
• komórek zwojów cholinergicznych.
Wynika stąd wielokierunkowe działanie leków pobudzających receptory
beta2-adrenergiczne.
Funkcje receptorów b2
Oskrzela
Funkcje receptorów beta w poszczególnych rodzajach komórek:
• mięśnie gładkie
– rozkurcz (oskrzela centralne i obwodowe)
– hamowanie proliferacji komórek mięśni gładkich
• nabłonek
– nasilenie transportu jonowego
– wydzielanie czynnika rozkurczającego oskrzela
• gruczoły śluzowe
– nasilenie wydzielania (komórki śluzowe)
– przyspieszenie ruchu rzęsek
– przyspieszenie oczyszczania oskrzeli
• neurony cholinergiczne
– hamowanie uwalniania acetylocholiny
• neurony czuciowe
– hamowanie uwalniania neuropeptydów
• naczynia krwionośne
– rozszerzenie, uszczelnianie śródbłonków
– zmniejszenie przesiąkania osocza
Funkcje receptorów b2

Tkanka płucna
Funkcje receptorów beta w poszczególnych rodzajach komórek:
• pneumocyty typu I - zwiększenie resorpcji płynu
• pneumocyty typu II - nasilenie wytwarzania surfaktantu
• naczynia włosowate - rozszerzenie
Komórki zapalne
Funkcje receptorów beta w poszczególnych rodzajach komórek:
• komórki tuczne - hamowanie uwalniania przekaźników PAF, PGD2, LTC4, LTD4
• limfocyty - hamowanie proliferacji i uwalniania cytokin, wytwarzanie przeciwciał
• neutrofile - hamowanie enzymów lizosomalnych, rodników tlenowych i
przekaźników zapalnych
Regulacja odpowiedzi

 Pobudzenie receptora prowadzi do jego aktywacji i odpowiedzi

komórkowej. Działanie to wiąże się z brakiem wrażliwości na kolejne
pobudzenie (desensitization). Może przybierać dwie formy:
uncoupling, tzn. utraty zdolności łączenia z receptorem, oraz down
regulation, tzn. braku zdolności pobudzenia.
Uncoupling

• Utrata zdolności łączenia z receptorem jest procesem szybkim,

krótkotrwałym i odwracalnym; pojawia się w ciągu sekund lub
minut, wiąże się z jego fosforylacją.
• Chociaż zdolność receptora do generowania odpowiedzi jest
osłabiona, liczba receptorów pozostaje nie zmieniona, a usunięcie
agonisty powoduje powrót zdolności receptora do odpowiedzi na
ponowne pobudzenie.
Down regulation

 Down regulation wymaga trwającego wiele godzin pobudzania

receptora.
 Dochodzi wówczas do nieodwracalnej utraty receptorów, a po
usunięciu agonisty następuje długotrwała (24-48 godz.)
regeneracja zdolności odpowiedzi receptora na ponowne
pobudzenie (synteza białek receptorowych).
Powinowactwo do receptora

• Leki długo działające charakteryzują się większym powinowactwem

do receptora beta2-adrenergicznego niż leki krótko działające.
• Salmeterol i formoterol wykazują 50-krotnie większe powinowactwo
do receptora beta2 niż salbutamol.
• Salbutamol i inne krótko działające beta-mimetyki są związkami
hydrofilnymi, podczas gdy formoterol i salmeterol są lipofilne -
formoterol umiarkowanie, salmeterol natomiast wysoce.
Powinowactwo do receptora

• Leki hydrofilne przechodzą bezpośrednio z wodnej przestrzeni

zewnątrzkomórkowej do rdzenia receptora beta2-adrenergicznego.
• Wewnątrz receptora, pomiędzy cząsteczką leku a aktywnym
miejscem receptora, zachodzą reakcje jonowe bardzo szybko
prowadzące do rozpoczęcia działania leku.
• Kiedy wiązanie jonowe zostanie rozerwane, cząsteczka leku
odłącza się od miejsca aktywnego i usuwana jest na drodze dyfuzji.
Czas działania

• Różne mechanizmy działania beta-mimetyków determinują

początek oraz czas trwania ich działania.
• Długotrwałe działanie wynika z połączenia dużej lipofilności,
wysokiego powinowactwa do receptora i dużej siły pobudzania.
• Salbutamol reaguje bezpośrednio z receptorem adrenergicznym
beta2 i dlatego wykazuje szybki początek działania.
• Jego czas działania jest krótki i zależy od stężenia leku w tkance.
Czas działania

 Formoterol wykazuje szybki początek działania, będący efektem

szybkiej stymulacji receptora.
 Ze względu na miejscowe gromadzenie się cząsteczek leku w błonie
komórkowej jego czas działania jest dłuższy niż salbutamolu.
Czas działania

 Salmeterol charakteryzuje się późniejszym początkiem działania.

 Aby osiągnąć receptor adrenergiczny beta2, lek musi bowiem
dyfundować w błonie komórkowej.
 Dzięki połączeniu z nieaktywnym miejscem receptora czas działania
leku jest długi i niezależny od podanej dawki.
Działania narządowe

Układ oddechowy
• rozkurcz mięśni gładkich
• hamowanie uwalniania mediatorów reakcji alergicznej
• zmniejszenie przepuszczalności śródbłonka oraz zwiększenie sekrecji
śluzu
• pobudzenie ruchu rzęsek
• zwiększenie sekrecji nabłonkowego czynnika relaksacyjnego
• hamowanie neurotransmisji w zwojach cholinergicznych (słabe
działanie cholinolityczne)
Działania narządowe

Działanie przeciwzapalne
długo działające beta2-mimetyki
 hamowanie napływu komórek zapalnych (neutrofilów, eozynofilów)
 hamowanie uwalniania mediatorów zapalnych z komórek
tucznych, śródbłonka, nabłonka
 zmniejszenie przepuszczalności naczyń
Działania narządowe

Układ krążenia
 rozszerzenie naczyń,
 zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego
 tachykardia działanie inotropowe dodatnie
 zwiększenie frakcji sercowej CK-MB (rozsiane ogniska martwicy), gdy
stosuje się duże dawki
Działania narządowe

Mięsień macicy
 rozluźnienie (tokoliza)
Gospodarka wodno-elektrolitowa
 hipokaliemia
 zatrzymywanie płynów
Mięśnie szkieletowe
 drżenie mięśniowe
Działania narządowe

Działania metaboliczne
• zwiększenie wydzielania insuliny,
• glikogenolizy w mięśniach i wątrobie
• nasilenie lipolizy (wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych),
• zwiększenie frakcji HDL cholesterolu
• nasilenie konwersji T4 i T3 (nasilenie objawów nadczynności tarczycy)
• wzrost uwalniania PTH, kalcytoniny i glukagonu
• wzrost uwalniania reniny
Wskazania w astmie

beta2-mimetyki wziewne krótko działające

• szybkie opanowanie ostrych objawów,
• zapobieganie powysiłkowemu skurczowi oskrzeli.
Są lekami z wyboru w leczeniu ostrego skurczu oskrzeli.
Stosowanie wziewne wiąże się z szybszym początkiem działania,
rzadszym występowaniem działań niepożądanych i większą
skutecznością w porównaniu ze stosowaniem ogólnym.
Wskazania w astmie

beta2-mimetyki długo działające

• przewlekłe zapobieganie objawom, zwłaszcza nocnym;
• dodawane do leczenia przeciwzapalnego,
• zapobieganie powysiłkowemu skurczowi oskrzeli.
Nie należy ich stosować zamiast leków przeciwzapalnych.
Dołączenie długo działającego beta2-mimetyku do kortykosteroidu
wziewnego może zapewnić lepszą kontrolę objawów niż zwiększenie
dawki kortykosteroidu wziewnego.
beta2-mimetyki parenteralne

 bardzo ciężka duszność wywołana skurczem oskrzeli z

przyspieszeniem oddechu, uniemożliwiająca przedostanie się leku w
dostatecznej ilości do drzewa oskrzelowego po podaniu wziewnym.
Glikokortykosteroidy
wziewne
Rola w leczeniu astmy

 Glikokortykosteroidy wziewne są obecnie najskuteczniejszymi lekami

przeciwzapalnymi do stosowania w astmie przewlekłej.
Badania wykazały ich skuteczność w
 zmniejszaniu objawów astmy,
 poprawie jakości życia i czynności płuc,
 zmniejszaniu nadreaktywności dróg oddechowych
 kontroli zapalenia w drogach oddechowych
 zmniejszaniu częstości i ciężkości zaostrzeń oraz zmniejszaniu
umieralności z powodu astmy
Badania wykazały ich skuteczność w:
 zmniejszaniu objawów astmy
 poprawie jakości życia i czynności płuc
 zmniejszaniu nadreaktywności dróg oddechowych
 kontroli zapalenia w drogach oddechowych
 zmniejszaniu częstości i ciężkości zaostrzeń oraz zmniejszaniu
umieralności z powodu astmy
 Nie powodują one jednak wyleczenia astmy i gdy zaprzestanie się
ich stosowania, następuje pogorszenie kontroli klinicznej w ciągu
następnych kilku tygodni lub miesięcy u części chorych.

 Glikokortykosteroidy wziewne różnią się pod względem siły działania

i biodostępności, ale ponieważ krzywa zależności dawka-
odpowiedź w astmie jest stosunkowo płaska, tylko nieliczne badania
potwierdziły kliniczne znaczenie tych różnic.

 Skuteczność niektórych leków zmienia się w przypadku

przyjmowania z różnych inhalatorów.
 Większość korzyści ze stosowania glikokortykosteroidów wziewnych
uzyskuje się u dorosłych przy stosunkowo małych dawkach,
równoważnych 400 µg budezonidu dziennie.
 Zwiększanie dawki przynosi niewiele dodatkowych korzyści pod
względem kontroli astmy, natomiast zwiększa ryzyko skutków
ubocznych.

 Jednakże istnieje wyraźna zmienność osobnicza w odpowiedzi na

glikokortykosteroidy wziewne i ze względu na to oraz na częste
nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania
glikokortykosteroidów wziewnych przez pacjentów - wielu z nich
wymaga stosowania większych dawek w celu osiągnięcia pełnych
korzyści terapeutycznych.
 Ponieważ palenie tytoniu zmniejsza wrażliwość na
glikokortykosteroidy wziewne, u chorych nadal palących tytoń
mogą być konieczne dawki większe.
 W celu osiągnięcia klinicznej kontroli astmy preferuje się dodanie
drugiego leku kontrolującego z innej grupy, a nie zwiększanie dawki
glikokortykosteroidu wziewnego.

 Istnieje jednak wyraźny związek między dawką glikokortykosteroidu

wziewnego a zapobieganiem ciężkim zaostrzeniom astmy.
 Dlatego niektórzy chorzy z ciężką astmą mogą odnosić korzyści z
przewlekłego leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi w
większych dawkach.
Skutki uboczne

 Miejscowe skutki niepożądane związane ze stosowaniem

glikokortykosteroidów wziewnych obejmują
 kandydozę jamy ustnej i gardła,
 chrypkę i niekiedy kaszel wskutek podrażnienia górnych dróg
oddechowych.
 częstość występowania tych objawów można zmniejszyć, używając
spejserów
 Płukanie jamy ustnej (przepłukanie wodą jamy ustnej i gardła i
wyplucie) po inhalacji może zmniejszyć częstość występowania
kandydozy jamy ustnej.
 Stosowanie proleków, które ulegają aktywacji w płucach, a nie w
gardle (np. cyklezonidu) oraz nowych preparatów i urządzeń
zmniejszających depozycję leku w jamie ustnej i gardle może
ograniczyć występowanie takich skutków, bez potrzeby stosowania
spejserów lub płukania jamy ustnej.
 Glikokortykosteroidy podawane wziewnie są wchłaniane z płuc, co
odpowiada za ich ogólnoustrojową dostępność biologiczną.
 Ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych skutków niepożądanych w
wyniku stosowania glikokortykosteroidu wziewnego zależy od jego
dawki i siły działania, typu inhalatora, biodostępności
ogólnoustrojowej, efektu pierwszego przejścia (przemiany w
nieaktywne metabolity) w wątrobie i okresu półtrwania części dawki
wchłoniętej do krążenia (z płuc i prawdopodobnie z przewodu
pokarmowego).
 Z tych powodów skutki ogólnoustrojowe poszczególnych
glikokortykosteroidów wziewnych się różnią.
 Kilka badań porównawczych wykazało, że cyklezonid, budezonid i
propionian flutikazonu w równoważnych dawkach wywierają
mniejsze efekty ogólnoustrojowe.

 Aktualne dane wskazują, że u dorosłych skutki ogólnoustrojowe

glikokortykosteroidów wziewnych w dawkach odpowiadających
≤400 µg budezonidu na dobę nie stanowią problemu.
 Do ogólnoustrojowych skutków ubocznych przewlekłego leczenia
glikokortykosteroidami wziewnymi w dużych dawkach należą:
 łatwe powstawanie wylewów skórnych,
 supresja kory nadnerczy
 zmniejszenie gęstości mineralnej kości.

 Jedna trudność w określeniu znaczenia klinicznego tych skutków

niepożądanych polega na rozróżnieniu wpływu dużych dawek
glikokortykosteroidów wziewnych od skutków krótkotrwałego
stosowania glikokortykosteroidów doustnych przez chorych na
astmę ciężką.

 Nie ma danych, które wskazywałyby, że stosowanie

glikokortykosteroidów wziewnych zwiększa ryzyko zakażeń płuc, w
tym gruźlicy, i leki te nie są przeciwwskazane u chorych z czynną
gruźlicą.
Przewlekła
obturacyjna
choroba płuc
DEFINICJA

 Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest stanem

chorobowym, któremu można zapobiegać i który można leczyć,
charakteryzującym się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem
przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie
przepływu powietrza przez drogi oddechowe ma zwykle charakter
postępujący i towarzyszy mu nieprawidłowa odpowiedź zapalna
płuc na szkodliwe pyły i gazy, której najważniejszą przyczyną jest
dym tytoniowy. Chociaż POChP zajmuje płuca, to ma również
istotne następstwa układowe
EPIDEMIOLOGIA

 W Polsce cechy POChP stwierdza się u —10% populacji po 40. rż.

(odsetek mężczyzn i kobiet jest zbliżony). W innych krajach
chorobowość jest różna i zależy głównie od rozpowszechnienia
nałogu palenia tytoniu.
 W Polsce umieralność z powodu POChP szacuje się na —17 000
zgonów rocznie.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA

 POChP rozwija się w wyniku interakcji czynników środowiskowych i

osobniczych. Najważniejszym czynnikiem ryzyka zachorowania na
POChP jest palenie tytoniu, odpowiedzialne za —90% przypadków.

 Rzadkim czynnikiem ryzyka (<1% przypadków POChP) jest

genetycznie uwarunkowany niedobór a1-antytrypsyny, naturalnego
inhibitora enzymów proteolitycznych.
W POChP uszkodzenie płuc jest
wynikiem:
 przewlekłego zapalenia dróg oddechowych, miąższu płuc i
naczyń płucnych, z udziałem głównie makrofagów i limfocytów
T (głównie CD8+), a także neutrofilów (w ciężkiej postaci
choroby) i eozynofilów (u niektórych chorych, zwłaszcza w
okresie zaostrzeń choroby)
 proteolizy - w efekcie zachwiania równowagi między
aktywnością proteinaz i antyproteinaz w miąższu płucnym
(zwaszcza w przypadku niedoboru a1-antytrypsyny, gdy
przeważa rozkład przez elastazy włókien elastyny i innych
składników macierzy międzykomórkowej płuc)
 stresu oksydacyjnego.
Bezpośrednie przyczyny obturacji to:
 zwłóknienie ściany i zwężenie małych oskrzeli i oskrzelików
 utrata właściwości sprężystych płuca wskutek zniszczenia
pęcherzyków płucnych
 zniszczenie umocowania przegród międzypęcherzykowych
podtrzymujących drożność małych oskrzeli i oskrzelików
 wypełnienie światła oskrzeli przez komórki zapalne, śluz i wysięk
Zmiany patofizjologiczne występują
zwykle w następującej sekwencji:
 nadprodukcja śluzu i upośledzenie oczyszczania rzęskowego
 ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe
 rozdęcie płuc
 upośledzenie wymiany gazowej
 rozwój nadciśnienia płucnego i serca płucnego.
Objawy

 Objawy są nieswoiste i - w przeciwieństwie do astmy - zwykle

wykazują niewielkie wahania nasilenia w ciągu dnia i z dnia na
dzień:
 przewlekły kaszel, występujący okresowo lub codziennie, często przez
cały dzień, rzadko wyłącznie w nocy
 przewlekłe odkrztuszanie plwociny, największe po przebudzeniu
 duszność, początkowo wysiłkowa, nasilająca się z upływem czasu,
wreszcie spoczynkowa;
 Morfologia krwi obwodowej - zwiększenie liczby erytrocytów
(hematokryt często >55%)
PRZEBIEG NATURALNY

 Przebieg naturalny POChP jest zmienny. Przewlekły kaszel i

odkrztuszanie plwociny często o wiele lat wyprzedzają ograniczenie
przepływu powietrza przez drogi oddechowe, natomiast nie u
wszystkich osób z tymi objawami rozwija się POChP.
Leczenie POChP zależy przede wszystkim
od ciężkości choroby i obejmuje:
całkowite zaprzestanie palenia tytoniu - jest to jedyny sposób
zahamowania postępu choroby
leczenie przewlekłe
 leczenie farmakologiczne
 leczenie tlenem
 leczenie zaostrzeń
 leczenie operacyjne
 rehabilitację.
Leczenie farmakologiczne

 Nie ma leku, który hamowałby postępujące upośledzenie czynności

płuc w POChP.
 Farmakoterapię stosuje się w celu zapobiegania objawom i ich
łagodzenia, zmniejszenia częstości i ciężkości zaostrzeń, zwiększenia
tolerancji wysiłku oraz poprawy ogólnego stanu zdrowia.
Główną rolę w leczeniu objawowym
POChP odgrywają leki rozszerzające
oskrzela:
 b2-mimetyki
 leki przeciwcholinergiczne
 metyloksantyny.
 Przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) wziewnych jest
wskazane w celu zapobiegania zaostrzeniom POChP u chorych z
objawami
Leczenie tlenem

 U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową długotrwałe

(>15 h/d) podawanie tlenu (domowe leczenie tlenem - DLT)
zwiększa przeżywalność, a ponadto ma korzystny wpływ na
hemodynamikę (m.in. dzięki zmniejszeniu hematokrytu), wydolność
wysiłkową i stan psychiczny.
Leczenie zaostrzeń

 Częste przyczyny zaostrzeń POChP:

1) zakażenie układu oddechowego
2) wzrost zanieczyszczenia powietrza (np. pyłami, dwutlenkiem azotu,
dwutlenkiem siarki)
3) zatorowość płucna
4) odma opłucnowa
5) płyn w jamie opłucnej
6) niewydolność serca
7) złamanie żeber i inne urazy klatki piersiowej
8) leki (b-blokery, leki uspokajające lub nasenne).
 krótko działający b 2-mimetyk lub lek przeciwcholinergiczny
(wskazane stosowanie obu leków) - do 8 dawek z inhalatora ze
spejserem co 1-2 h lub w nebulizacji. Dawki i częstość podawania
leków zależą od odpowiedzi chorego na leczenie. Jeśli nie uzyska
się oczekiwanej poprawy, można zastosować jako leczenie
uzupełniające pochodną metyloksantyny i.v. 3 mg/kg we
wstrzyknięciu początkowym, następnie wlew 0,5 mg/kg/h (łącznie
maks. 750 mg).
 prednizon 30-40 mg p.o. (lub równoważna dawka i.v. innego GKS,
np. hydrokortyzon 200-300 mg co 6-8 h, jeśli chory nie może
przyjmować leku doustnie) przez 10-14 dni.
Wziewne stosowanie
leków w chorobach
układu oddechowego
 Uzasadnieniem wziewnego stosowania leków, czyli podawania
do układu oddechowego aktywnych biologicznie substancji w
postaci aerozolu, jest możliwość:
 dostarczenia leku bezpośrednio do miejsca toczącego się procesu
chorobowego
 zastosowania mniejszej dawki niż w przypadku stosowania leku
ogólnoustrojowo
 zmniejszenia niepożądanego ogólnoustrojowego działania
podanego leku
 stosowania leków wykazujących wyłącznie działanie miejscowe (np.
kromony).
Aerozol

 Aerozol jest to zawiesina cząsteczek substancji stałych

lub płynnych w fazie gazowej.
 Leki stosowane wziewnie występują w postaci suchego
proszku albo są zawieszone lub rozpuszczone w
kroplach fazy płynnej.
 Wielkość cząstek aerozolu mieści się w szerokim zakresie,
przy czym w leczeniu chorób dróg oddechowych
największe znaczenie mają cząstki o średnicy 1-40 mm.
 Cząstki o średnicy >10 mm zatrzymują się w górnych
drogach oddechowych, czasem w dużych oskrzelach;
cząstki o średnicy 5-10 mm docierają do oskrzeli, a
cząstki o średnicy 1-5 mm - do oskrzelików i pęcherzyków
płucnych. Mniejsze cząstki nie są zatrzymywane w
układzie oddechowym, lecz usuwane w czasie
wydechu.
WSKAZANIA
Wziewne podawanie leków jest wskazane w następujących
chorobach i sytuacjach:
 przewlekły nieżyt nosa, gardła lub krtani (alergiczny i
niealergiczny)
 nawracające i przewlekłe zapalenia zatok przynosowych
 zapalenia oskrzeli (nawracające, przewlekłe), rozstrzenie oskrzeli
 POChP
 astma
 grzybice układu oddechowego
 pneumocystoza
 mukowiscydoza.
Inhalator ciśnieniowy z
dozownikiem

A- inhalator ciśnieniowy: a-obudowa, b-pojemnik na lek, c-zastawka dozująca,

d-dysza, e-ustnik, f-areozol zawierający nośnik i lek. B - przyjmowanie leku
metodą otwartych ust. C – przyjmowanie leku bezpośrednio do ust. D –
przyjmowanie leku przez przystawkę objętościową z ustnikiem
Rodzaje inhalatorów
 Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem
 Inhalatory proszkowe
 Inhalatory pneumatyczne i ultradźwiękowe
Inhalatory ciśnieniowe z
dozownikiem

 W inhalatorach ciśnieniowych z dozownikiem (metered-

dose inhaler – MDI) lek jest zawieszony w płynnej postaci
freonu (chlorofluorocarbon - CFC) lub nośnika
bezfreonowego (najczęściej hydrofluoroalkanu - HFA).
Inhalatory ciśnieniowe z
dozownikiem

 Po uwolnieniu dawki aerozolu z metalowego zbiornika

leku następuje szybkie odparowanie tworzących go
kropli, co prowadzi do zmniejszenia średnicy cząstek
aerozolu.
 Skuteczna depozycja leku zależy od koordynacji
uwolnienia leku z rozpoczęciem wdechu.
Inhalatory ciśnieniowe z
dozownikiem
 Poprawę efektywności i tolerancji leczenia uzyskano
dzięki wprowadzeniu przystawek objętościowych (tzw.
spejserów). Różnią się one wielkością, kształtem,
materiałem użytym do ich produkcji, obecnością
zastawek, ustnika lub maski, sposobem połączenia z
inhalatorem.
Rodzaje przystawek
objętościowych

 W zależności od zadania, jakie te urządzenia spełniają,

wyróżnia się:
1) przystawki rezerwuarowe (holding chamber) - na ogół o
większej objętości, służą jako rezerwuar leku dla
chorych, którzy nie potrafią skoordynować wdechu z
uwolnieniem dawki leku z inhalatora, z tym jednak
zastrzeżeniem, że inhalacja powinna nastąpić
najpóźniej w ciągu —30 s po uwolnieniu leku.
2)przystawki przedłużające (extension device) - służą do
wydłużenia drogi cząstek aerozolu do układu
oddechowego, co zmienia ilość i charakterystykę frakcji
wziewanej przez chorego, zmniejsza ilość leku
osadzającego się w jamie ustnej i gardle (część leku
pozostaje bowiem na ścianach przystawki) i zwiększa
depozycję leku w dolnych drogach oddechowych.
 Większość przystawek jest wykonana z plastiku, którego
właściwości elektrostatyczne sprzyjają osadzaniu się leku
na ściankach, co może zmniejszać depozycję w
układzie oddechowym. Zapobiega temu wstępne
podanie dodatkowych dawek leku do przystawki, jej
mycie w detergencie lub użycie aerozolu o
właściwościach antystatycznych.
 Pozbawione właściwości elektrostatycznych są
przystawki metalowe. Część przystawek ma
charakter uniwersalny, inne zaś zbadano i przeznaczono
dla określonego leku. W praktyce należy przestrzegać
zasad używania sprzętu podanych przez producentów.
 Przystawki objętościowe nie są potrzebne w przypadku
stosowania inhalatorów ciśnieniowych z dozownikiem
uruchamianych siłą wdechu chorego (autohaler).
Inhalatory proszkowe
 W inhalatorach proszkowych nośnikiem leku są
cząsteczki laktozy lub glukozy. Fazą gazową jest
powietrze wdychane przez pacjenta w czasie inhalacji
proszku. Kompleks lek-laktoza ulega dysocjacji w czasie
inhalacji, cząsteczki cukru pozostają w górnych
drogach oddechowych, cząsteczki leku są aspirowane
do dalszych odcinków układu oddechowego.
Istnieją 2 typy inhalatorów
proszkowych:

1) jednodawkowe - pojedyncze dawki leku

przygotowane w kapsułkach są podawane za
pomocą urządzenia typu spinhaler lub aerolizer;
kapsułkę należy załadować przed każdą inhalacją.
Uwolnienie leku następuje poprzez nakłucie kapsułki
specjalnymi szpikulcami tuż przed wykonaniem
inhalacji.
2) wielodawkowe
 typu dysk, zawierające taśmę z zafoliowaną określoną
liczbą pojedynczych dawek
 typu turbuhaler, w którym w czasie każdej inhalacji
odmierzana jest jedna dawka leku pobierana ze
zbiornika.
 We wszystkich inhalatorach proszkowych warunkiem
uzyskania aerozolu jest wykonanie przez chorego
odpowiedniego wdechu, o określonym szczytowym
przepływie wdechowym.
Inhalatory pneumatyczne i
ultradźwiękowe
 W inhalatorach pneumatycznych i ultradźwiękowych
wytwarzany jest aerozol zawierający krople roztworu lub
zawiesiny leku zawieszone w powietrzu lub w tlenie, w
zależności od gazu użytego do rozpraszania. Urządzenia
te nazywa się powszechnie nebulizatorami.
Inhalatory pneumatyczne
 W inhalatorach pneumatycznych cząstki aerozolu
powstają w strefie podciśnienia otaczającej strumień
sprężonego gazu, uwalnianego z dużą prędkością przez
wąskie światło dyszy.
 Źródłem aerozolu jest roztwór znajdujący się w komorze
nebulizatora otaczającej dyszę, który jest zasysany,
rozprężany, a następnie rozbijany przez strumień gazu.
 Większe cząstki odbite od przeszkody znajdującej się
ponad dyszą wracają do roztworu, małe są kierowane
do otworu wylotowego maski lub ustnika.
Inhalatory ultradźwiękowe
 W inhalatorach ultradźwiękowych generator drgań
akustycznych ogniskuje energię drgań
ultradźwiękowych na powierzchni leku przygotowanego
do rozpraszania.
 Zogniskowane fale tworzą tzw. fontannę akustyczną, z
której przy odpowiednio dużej energii odrywają się i
rozpraszają w powietrzu cząstki aerozolu.
 Po powstaniu aerozolu wielkość cząstek może ulec
zmianie na drodze do układu oddechowego:
zmniejszeniu w następstwie odparowania lub
zwiększeniu wskutek właściwości higroskopijnych.
 Oprócz wymienionych podstawowych metod
nebulizacji dostępne są takie techniki, jak wibroaerozole
(aerozole pulsujące) i aerozole z nadciśnieniem
poprawiające depozycję leku w obszarach trudno
dostępnych, jak zatoki przynosowe.
 Termoaerozole (o odpowiedniej temperaturze) są
przydatne u chorych z bardzo dużą nadreaktywnością
dróg oddechowych, u których istnieją wskazania do
wykonywania nebulizacji inhalatorem pneumatycznym,
wytwarzającym stosunkowo zimny aerozol.
Farmakokinetyka leków wziewnych
 Dla celów precyzyjnego określenia dawki leku
dostępnej dla ustroju, zwłaszcza w odniesieniu do
inhalatorów indywidualnych, szczególnie ciśnieniowych,
rozróżnia się:
 dawkę nominalną podaną na opakowaniu leku
 dawkę uwolnioną z inhalatora
 dawkę przyjętą przez chorego
Farmakokinetyka leków wziewnych
Farmakokinetyka leków wziewnych
 Na dawkę przyjętą składa się głównie frakcja
zainhalowana do dróg oddechowych i frakcja
połknięta.
 Proporcje między tymi frakcjami zależą od kilku
czynników: typu inhalatora, techniki inhalacji, rodzaju
nośnika.
Farmakokinetyka leków wziewnych
 Zamierzony efekt leczniczy zależy od ilości leku
zdeponowanego w obwodowych drogach
oddechowych.
 Niepożądane działanie ogólnoustrojowe jest wynikiem
zsumowanego działania frakcji połkniętej,
pomniejszonej o tę ilość leku, która ulega inaktywacji w
wątrobie (tzw. efekt pierwszego przejścia) i frakcji
wchłoniętej do krwi z układu oddechowego.
Farmakokinetyka leków wziewnych
 Oznacza to, że wraz z poprawą depozycji leku w
układzie oddechowym wzrasta jednak ryzyko działań
ogólnoustrojowych.
Powikłania
 miejscowe - podrażnienie, kaszel, chrypka, skurcz oskrzeli
i duszność
 ogólnoustrojowe - wynikają z ogólnoustrojowego
działania leku