Lęk, choroba Parkinsona i padaczka

(leki)
FARMAKOTERAPIA LĘKU
 SSRI – leczenie zaburzeń lękowych (obsesyjno-kompulsywnych,
lękowych uogólnionych, lękowo-depresyjnych)
 MAOI – fobie
 TLPD – depresja z lękiem, lęk uogólniony, ostre napady lękowe
 leki przeciwdepresyjne – lęk powiązany z depresją; patrz: SSRI,
TLPD
 hydroksyzyna – nie zalecana, często stosowana
 pochodne benzodiazepin – nie zalecane, silnie uzależniają
 agoniści receptora 5-HT1A – buspiron: lek trankwilizujący
 beta-adrenolityki – objawy somatyczne lęku: drżenie
mięśniowe, tachykardia
 pregabalina
 preparaty ziołowe
 sedacja wziewna
fobia społeczna
 SSRI skuteczne (bo komponent depresyjny)
 B-adrenolityki
lęk uogólniony
 SSRI, SNRI, pregabalina
 leki II rzutu: buspiron, benzodiazepiny
lęk napadowy
 SSRI długotrwale
 benzodiazepiny krótko działające (doraźnie)

BENZODIAZEPINY
Krótkodziałające (<6h)
 midazolam, triazolam
Średniodługodziałające (6-12h)
 lorazepam, alprazolam, estazolam, oksazepam, temazepam
Długodziałające (>24h)
  flunitrazepam, nitrazepam, flurazepam, diazepam
Charakterystyka
 najskuteczniejsze w napadach lęku
 leczenie wyłącznie objawowe
 działanie: przeciwlękowe (układ limbiczny i podwzgórze),
sedatywne (twór siatkowaty pnia), przeciwdrgawkowe
(hipokamp i jądro migdałowate), miorelaksacyjne (rdzeń
kręgowy i móżdżek), amnestyczne
 p.o. – oksazepam, temazepam, chlordiazeopksyd, medazepam,
bromazepam, alprazolam, midazolam
 i.v./i.m. – diazepam, klobazam, klonazepam
Mechanizm
 nasilają powinowactwo GABA do receptora (zwiększają częstość
otwarcia GABA-A)
 receptor GABA-A jest pentamerem:
o jednostka wiążąca benzodiazepiny
o jednostka wiążąca barbiturany
o jednostka wiążąca zw. drgawkotwórcze (pirotoksynę)
o jednostka wiążąca neurosteroidy
o jednostka wiążąca GABA
 typy receptora benzodiazepinowego:
o BZD1 – związane ze snem i sedacją; leki grupy Z: zolpidem,
zopiklon
o BZD2 – efekt przeciwlękowy lub efekt na funkcje
poznawcze
o receptor obwodowy BZD
Wskazania
 padaczka (długo działające)
 premedykacja
 stany wzmożonego napięcia mięśniowego
 zespół abstynencyjny w chorobie alkoholowej
 krótkotrwałe leczenie stanów lękowych
 bezsenność przygodna i krótkotrwała
Przeciwwskazania
 zatrucie innymi psychotropami
  miastenia
 nadwrażliwość lub uczulenie
 zaburzenie oddychania
 uszkodzenie wątroby, ciąża i laktacja, zespół abstynencyjny u
noworodków
Działania niepożądane
 senność/bezsenność z odbicia
 napięcie lub napady lęku z odbicia
 splątanie, niepamięć wsteczna
 niepokój ruchowy, wzrost pobudliwości
 reakcje alergiczne
 zaburzenia widzenia, oczopląs
 zaburzenia oddechowe i naczyniowe (przy dużych dawkach)
 zwiększenie łaknienia
 spadek libido
 wysokie ryzyko uzależnienia psychicznego i fizycznego
 antidotum – flumazenil
 nagłe odstawienie powoduje zespół abstynencyjny

HYDROKSYZYNA
 lek przeciwhistaminowy (antagonista H1 I generacji) + działa
cholinolitycznie i depresyjnie na OUN
 działanie sedatywne
 nie uzależnia
 efekty paradoksalne: splątanie, pobudzenie, nadmierna sedacja,
wydłuża QT u pacjentów z grupy ryzyka
 stosowana u dorosłych w leczeniu lęku z nasilonym niepokojem
 domięśniowo: lęk uogólniony, niepokój i pobudzenie w
nerwicach
 objawowe leczenie świądu
 premedykacja przed zabiegami
 niezalecana osobom w podeszłym wieku

AGONIŚCI RECEPTORA 5-HT1A

 buspiron, ipsapiron, gepiron
  lek trankwilizujący – brak działania przeciwpsychotycznego i
nasennego
 krótkotrwałe leczenie zaburzeń lękowych i łagodzenie objawów
lęku z depresją lub bez
 działanie przeciwlękowe po 1-2 tygodniach stosowania
 nie ma tolerancji krzyżowej z BZD, bez interakcji z alkoholem
 nie uzależnia, brak zespołu abstynencyjnego, brak zaburzeń
motoryki ruchu

PREGABALINA
 lek przeciwpadaczkowy, pochodna GABA
 zaczyna działać szybko
 może być kojarzona z SSRI
 może być skuteczna w leczeniu lekoopornego GAD (zaburzenie
lękowe uogólnione) na SSRI lub SNRI
 dobrze tolerowana
 niskie ryzyko interakcji
 w wysokich dawkach może uzależniać

SEDACJA WZIEWNA – N2O, wskazania:

 silny strach przed leczeniem
 utrwalona dentofobia
 silny odruch wymiotny
 zabiegi związane z przewidywanymi nieprzyjemnymi odczuciami
pacjenta
 nadpobudliwość nerwowa

CHOROBA PARKINSONA
*parkinsonizm wtórny może być polekowy: metoklopramid;
neuroleptyki: pochodne fenotiazyny, pochodne butyrofenonu;
rezerpina, MPTP

Leki:
 dopaminergiczne (prekursory dopaminy, agoniści receptora)
 COMT-I
  MAO-B-I
 leki antycholinergiczne
 amantadyna
 leki objawowe

LEWODOPA
 prekursor dopaminy
 najskuteczniejszy lek na Parkinsona, znacząco redukuje
sztywność i bradykinezję; drżenie słabiej poddaje się leczeniu
 nie wywiera istotnego działania na pozaruchowe objawy
 nie modyfikuje przebiegu choroby
 wymaga aktywnego transportu przez barierę krew-mózg
 jej dekarboksylacja na obwodzie może wywoływać zaburzenia
żołądkowo-jelitowe (podawana łącznie z inhibitorami
obwodowej dekarboksylazy np. karbidopa, benserazyd)
Działania niepożądane
 senność, zaburzenia cyklu snu-czuwanie, paranoja i urojenia,
zaburzenia świadomości, halucynacje i żywe marzenia senne,
otępienie
 brak apetytu, wymioty i nudności, biegunki, zwiększenie AlAT i
AspAT
 tachykardia, wzrost ciśnienia, hipotonia ortostatyczna,
zaburzenia rytmu serca
Powikłania długotrwałego leczenia
 fluktuacje ruchowe: pogorszenie końca dawki (objawy
powracają), zespół przełączenia on/off (zmiany behawioralne i
objawy czuciowe)
 dyskinezy
 objaw przymrożenia
 zaburzenia psychiczne i zachowania

AGONIŚCI RECEPTORÓW DOPAMINY

 pochodne ergotaminy: bromokryptyna, kabergolina, lizuryd
  pochodne nieergotaminowe: pramipeksol, ropinirol,
rotygotyna (nie wchłania się z przew. pok.), apomorfina
(leczenie fazy off)
 bezpośrednio pobudzają receptory dopaminowe (szczególnie
D2)
 nie podlegają specjalnym przemianom metabolicznym przed
rozpoczęciem działania i mają dłuższy okres półtrwania niż
lewodopy
 monoterapia i terapia dodana
 mogą opóźniać pojawienie się fluktuacji i dyskinez w terapii
lewodopą oraz pozwalają na opóźnienie nią leczenia
Działania niepożądane
 nudności i wymioty, jadłowstręt
 hipotonia ortostatyczna, bóle i zawroty głowy
 nadmierna senność, napady nagłego zasypiania w ciągu dnia
 dyskinezy (rzadko, gdy stosowane bez lewodopy)
 splątanie, halucynacje
 zwłóknienie płuc i opłucnej, zgrubienie opłucnej, zwłóknienie
osierdzia, objaw Reynauda, „ogień św. Antoniego” – pochodne
ergotaminowe

INHIBITORY COMT
 hamują obwodową transformację lewodopy i wydłużają jej czas
półtrwanie
 szczególnie ważne w zespołach on/off
Tolkapon
 pierwszy COMT-I
 redukcja dawki lewodopy do 30%
 działania niepożądane: biegunki, hipotonia ortostatyczna,
splątanie, ostra martwica wątroby
Entakapon
 zmniejsza zapotrzebowanie na lewodopę
 dostępny w preparacie łączonym z lewodopą i karbidopą
 działania niepożądane jak tolkapon, ale o widocznie mniejszym
nasileniu
INHIBITORY MAO-B
 hamują jedną ze ścieżek metabolizmu dopaminy
 łagodne działanie objawowe
 opóźniają konieczność włączenia lewodopy
 zalecane we wczesnym stadium
 w połączeniu z innymi substancjami zwiększającymi przew.
serotoninergiczne mg wywoływać zespół serotoninergiczny
 selegilina – nieodwracalny, selektywny inhibitor MAO-B; może
powodować bezsenność, halucynacje, mdłości, zaburzenia
rytmu i bradykardię
 rasagilina – może dawać objawy grypopodobne

CHOLINOLITYKI
 lipofilne 3-rzędowe aminy wykazujące ośrodkowe działanie
cholinolitycznie
 zmniejszają nasilenie objawów o 20%
 szczególnie skuteczne w leczeniu drżenia (monoterapia), mogą
redukować ślinotok
 można łączyć z lewodopą i agonistami receptora D
 leki z wyboru w parkinsonizmie polekowym
 w PL tylko biperyden
 działanie niepożądane: kserostomia, sedacja, splątanie,
zaburzenia funkcji poznawczych, halucynacje i psychozy
(szczególnie po 70rż)

AMANTADYNA
 lek przeciwwirusowy (działanie w ch. Parkinsona odkryte
przypadkowo)
 nasila uwalnianie dopaminy, hamuje wychwyt zwrotny
katecholamin, działa antycholinergicznie, jest antagonistą
receptora NMDA
 skuteczna u 2/3 chorych we wczesnym stadium choroby
 najskuteczniejszy lek zmniejszający dyskinezy
 LEKI PRZECIWPADACZKOWE I PRZECIWDRGAWKOWE

Mechanizmy
 blokada kanałów Na bramkowanych napięciem
 nasilenie transmisji GABA-ergicznej
 blokowanie kanałów Ca
 blokowanie receptorów NMDA
Zastosowanie w padaczce:
 leczenie doraźne w napadzie
 leczenie przewlekłe w zapobieganiu napadom
 zapobieganie drgawkom po zabiegach neurochirurgicznych,
urazach mózgu, udarze mózgu i infekcjach OUN
 drgawki gorączkowe
Leczenie stanów niezwiązanych z drgawkami:
 ból neuropatyczny – pregabalina, gabapentyna,
karbamazepina, fenytoina
 lęk uogólniony – pregabalina
 choroba afektywna dwubiegunowa – lamotrygina,
karbamazepina, walproiniany
 migrena – topiramat

LEKI BLOKUJĄCE KANAŁY SODOWE BRAMKOWANE NAPIĘCIEM

 fenytoina
 karbamazepina i jej analogi: okskarbazepina, rufinamid,
eslikarbazepina
 kwas walproinowy
 lamotrygina
 zonisamid
 cenobamat

Fenytoina
 podawana i.v. w stanie padaczkowym; powoli
 indukuje enzymy mikrosomalne wątroby
  działania niepożądane: przerost dziąseł, zaburzenia
ośrodkowe, osteoporoza z hipokalcemią, nadmierne owłosienie
u kobiet, rzadko anemia megaloblastyczna
Karbamazepina (CBZ)
 antagonista kanałów wapniowych
 zastosowanie: padaczka, neuralgie (np. nerwu V i IX), choroba
dwubiegunowa afektywna, alkoholowy zespół abstynencyjny
(zapobieganie padaczkom)
 nie stosujemy w ciąży
 działania niepożądane: zaburzenia widzenia, zawroty głowy,
nadmierna senność, ataksja, hiponatremia, nudności i wymioty,
zmniejszenie łaknienia, leukopenia; bardzo rzadko działanie
idiosynkratyczne
 indukuje enzymy mikrosomalne wątroby
Okskarbazepina
 prolek
 przekształcana do aktywnego metabolitu
 słabszy induktor enzymów wątrobowych niż karbamazepina
Kwas walproinowy i walproiniany sodowy
 zahamowanie kanałów wapniowych T, zahamowanie
metabolizmu GABA, zwiększenie syntezy GABA
 zmniejszenie syntezy dopaminy – działanie przeciwmaniakalne
 przeciwdziała efektom neurotoksycznych spowodowanym
nadmiernym uwalnianiem jonów wapniowych
 działanie antyoksydacyjne
 wskazania: padaczka, ch. dwubiegunowa, zaburzenia
zachowania, leczenie detoksykacyjne osób uzależnioinych od
alkoholu
 działania niepożądane: senność w ciągu dnia, osłabienie,
hepatotoksyczność, nudności i wymioty, wzrost apetytu i masy
ciała, przejściowe wypadanie włosów, osteoporoza, zespół
policystycznych jajników i zaburzenia miesiączkowanie,
małopłytkowość
 hamują enzymy mikrosomalne wątroby
 nie stosować w ciąży – działanie teratogenne
Lamotrygina (LTG)
 hamowanie wydzielania aminokwasów pobudzających
 hamowanie aktywności neuronów dopaminergicznych układy
limbicznego
 antagonista kanałów wapniowych L, P, N
 stosowanie p.o.
 wskazania: padaczka, ch. dwubiegunowa – kolejne wybory w
leczeniu ostrym lub podtrzymującym
 działania niepożądane: zawroty i bóle głowy, zaburzenia
widzenia, nudności i wymioty, zmiany skórne
Zonisamid
 hamuje kanały wapniowe T
 działania niepożądane (rzadkie): senność, ataksja, niepokój i
męczliwość, jadłowstręt i spadek masy ciała, kamica nerkowa u
osób predysponowanych, wysypki łącznie z zespołem Stevensa-
Johnsona
Cenobamat
 zwiększa presynaptyczne uwalnianie GABA
 działania niepożądane (rzadko): skrócenie QT, senność,
zawroty głowy, zmęczenie, zaburzenia widzenia, bóle głowy,
hiperkaliemia
 indukuje enzymy mikrosomalne

LEKI NASILAJĄCE DZIAŁANIE GABA

Barbiturany
 fenobarbital, ale również pentobarbital i prymidon
 ograniczone zastosowanie – leczenie stanu padaczkowego
 zwiększają prąd Cl pobudzając receptor GABA-A
 działania niepożądane: sedacja, pobudzenie i zaburzenia
świadomości, drażliwość i nadmierna aktywność, objawy
tolerancji, hamowanie ośrodka oddechowego
 indukuj enzymy mikrosomalne i UGT
Benzodiazepiny
 najczęściej stosowane do przerwania napadu i leki 1 rzutu w
leczeniu stanu padaczkowego
  zwiększają częstość (nie czas) otwierania się kanałów Cl
aktywowanych przez GABA-A
 działania niepożądane: senność i letarg, zaburzenia koordynacji
ruchowej i ataksja, zaburzenia zachowania, spadek ciśnienia,
dyzartria, może rozwijać się uzależnienie przy dłuższym
stosowaniu
Tiagabina
 stosowana również w leczeniu paniki i zaburzeń lękowych (off
label), oraz w neuralgiach i fibromialgia
 hamuje działanie transportera GAT-1 (zmniejsza wychwyt GABA
do neuronów i gleju)
 działanie niepożądane: zwroty głowy, senność, drżenie,
zaburzenia widzenia kolorów
Wigabatryna
 ograniczone stosowanie: leczenie skojarzone gdy leki są
nieskuteczne, monoterapia w ciężkich napadach u niemowląt
(zespół Westa)
 hamowanie transaminazy katabolizującej GABA
 działania niepożądane: ubytki w polu widzenia i obwodowy
zanik siatkówki (rzadko), uspokojenie, senność, zmęczenie,
podniecenie i niepokój psychoruchowy, zwiększenie masy ciała,
zaburzenia mowy, ataksja, bóle głowy, drżenie

INNE LEKI PRZECIWPADACZKOWE

Topiramat
 leczenie zespołu Lennoxa-Gastaut, leczenie migreny, leczenie
otyłości
 aktywuje GABA-A, blokuje receptory AMPA i kainowe
 działania niepożądane: senność i zmęczenie, spadek masy ciała,
kamica nerkowa, bradykardia, ostra krótkowzroczność i jaskra
wtórna zamkniętego kąta, nasilenie myśli i zachowań
samobójczych
Gabapentyna
 agonista GABA
  nie ulega przemianom, nie wiąże białek osocza, wydalana z
moczem
 w bólach neurotycznych, lek 2 rzutu w padaczce
 działania niepożądane (rzadko): senność, zawroty głowy,
ataksja, zmęczenie
Pregabalina
 leczenie padaczki, bólów neuropatycznych, uogólnionych
zaburzeń lękowych
 działania niepożądane rzadko, najczęstsze: senność i zawroty
głowy
Etosuksymid
 lek 1 wyboru w napadach nieświadomości
 działania niepożądane: bóle brzucha, nudności i wymioty,
zmęczenie, zaburzenia ośrodkowe, objawy toczniopodobne,
pokrzywka, wysypki, zaburzenia w obrazie krwi
Lewetiracetam
 lek 1 rzutu w większości typów napadów
 mechanizm nie do końca poznany
 dobrze tolerowany
 działania niepożądane: infekcje nosogardła, zmęczenie,
senność, ataksja, bóle i zawroty głowy, zaburzenia zachowania,
pobudzenie ruchowe, podwójne lub zamglone widzenie,
jadłowstręt, zaburzenia ukł. pokarmowego, trombocytopenia

TERAPIA PADACZKI
 lek zależy od rodzaju i zespołu padaczkowego
 lek wprowadza się od małych dawek i od monoterapii
 nie powinno zmieniać się leku w czasie ciąży (nawet gdy
teratogenny)
 kw. walproinowy – nie zalecany w okresie rozrodczym
 w wieku podeszłym staramy stosować się monoterapię i jak
najmniejsze dawki
 drgawki gorączkowe leczymy objawowo, doraźnie: diazepam