‫وزارة التربية والتعليم‬

‫اإلدارة العامة للتربية والتعليم في‬

‫الشؤون التعليمية ـ إدارة النشاط الطالبي‬
‫ـ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ ــ ـ‬
‫قسم النشاط االجتماعي‬
‫توثيق برامج نادي صيفي ‪1432‬هـ‬
‫بيانات أولية‬
‫‪ ‬مستأجر‬ ‫‪‬حكومي‬ ‫المبنى‬ ‫*اسم النادي ‪.......................................................... /‬‬
‫هاتف النادي‪........................ /‬‬ ‫‪....................................................‬‬ ‫*المدينة أو المحافظة ‪/‬‬
‫فـاكـس ‪......................... /‬‬ ‫*البريد اإللكتروني ‪...................................................... /‬‬
‫‪ - 1‬بيانات العاملين ‪:‬‬
‫العمل المكلف به‬ ‫السجل المدني‬ ‫االسم‬ ‫م‬
‫مدير النادي‬ ‫‪1‬‬
‫مشرف ثقافي‬ ‫‪2‬‬
‫مشرف اجتماعي‬ ‫‪3‬‬
‫مشرف رياضي‬ ‫‪4‬‬
‫مشرف كشفي(نظام)‬ ‫‪5‬‬
‫مشرف إعالمي‬ ‫‪6‬‬
‫مشرف تدريب‬ ‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬

‫‪ – 2‬بيانات الطالب ‪:‬‬

‫المرافق واإلمكانيات‬ ‫المترددون‬ ‫المسجلون‬ ‫المرحلةـ‬
‫االبتدائية‬
‫‪............................................................‬‬
‫المتوسطة‬
‫‪............................................................‬‬
‫الثانوية‬
‫‪............................................................‬‬
‫الجامعيين‬
‫‪............................................................‬‬
‫طالب التربية الخاصة‬
‫‪............................................................‬‬
‫المجموع‬
‫‪................................................................‬‬
‫عدد األســر‬

‫‪ - 3‬الخطط والبرامج والفعاليات ‪:‬‬

 ‫أهم البرامج المنفذة‬ ‫النشاط‬ ‫م‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫االجتماعية‬ ‫‪1‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫الثقـافية‬ ‫‪2‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫الوطنـية‬ ‫‪3‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫الرياضـية‬ ‫‪4‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫التدريبـية‬ ‫‪5‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫خدمةـ المجتمع‬ ‫‪6‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫الرحالت والزيارات‬ ‫‪7‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬
‫أخـرى‬ ‫‪8‬‬
‫‪.............................................................................................‬‬

‫)‬ ‫( مهم‬ ‫‪ – 4‬البرنامج المميّز ‪:‬‬

‫اسم البرنامج ‪.......................................................... :‬‬
‫مكان التنفيذ ‪............................................................:‬‬
‫‪1432 /‬هـ ‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الموافق‬ ‫الـتاريـخ ‪ :‬يـوم‬
‫الـوقـت ‪............................................................. :‬‬
‫المشرف على التنفيذ ‪..................................................... :‬‬
‫المستفيدون وعددهم ‪..................................................... :‬‬
‫شرح تفصيلي للبرنامج ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬
‫* ترسل االستمارة بعد تعبئتها مع ‪ 10‬صور مميزة وصافية على البريد اإللكتروني أدناه ‪ ..‬مع الشكر والتقدير لكل جهودكم‬
‫‪.‬‬
‫النشاط االجتماعي‬
‫‪m7668@hotmail.com :‬‬ ‫بريد إلكتروني‬ ‫للتواصل مع توثيق البرامج ‪ ....‬جوال ‪0503988096‬‬