ВНЕСЕННЯ МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ - Ч3

↘ МЕДИЧНІ
ЗАПИСИ
ОГЛЯДОВИЙ МАТЕРІАЛ
ЧАСТИНА 1 ЧАСТИНА 2 ЧАСТИНА 3 ЧАСТИНА 4 ЧАСТИНА 5

↘
ПРОЦЕС ВЕДЕННЯ
01 МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ
ЧАСТИНА
02 МЕДИЧНИЙ ЕПІЗОД
ВНЕСЕННЯ
04 НАПРАВЛЕННЯ
ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ
2
ЗМІСТ
↘
ВНЕСЕННЯ МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ ЗА
РЕЗУЛЬТАТАМИ ПРИЙОМУ ПАЦІЄНТА
ВЗАЄМОДІЯ
ДІАГНОСТИЧНИЙ ЗВІТ
ОБСТЕЖЕННЯ
ПРОЦЕДУРА
ВНЕСЕННЯ
МЕДИЧНИХ 3
СКОРОЧЕННЯ ТА ГЛОСАРІЙ
НК 025:2019 ОСНОВНИЙ ДІАГНОЗ

Національний класифікатор це діагноз, який встановлений
НК 025:2019 «Класифікатор після обстеження і який є
хвороб та споріднених проблем основною причиною виникнення
охорони здоров’я» епізоду лікування пацієнта та на
який спрямовано основні
МКХ-10-АМ медичні інтервенції."
Міжнародна класифікація хвороб

десятого перегляду ДОДАТКОВИЙ ДІАГНОЗ
австралійської модифікації стан, скарга або захворювання,
(МКХ-10-АМ - затверджена наказом що існує паралельно з причиною
Мінекономіки України №677 від 13.12.2019 госпіталізації або ж виникає
під назвою "Класифікатор хвороб та протягом епізоду надання
споріднених проблем охорони здоров'я")
медичної допомоги
стаціонарному хворому.
НК 026:2019
Національний класифікатор НК УСКЛАДНЕННЯ
026:2019 «Класифікатор це стан або захворювання, що
медичних інтервенцій» пов'язане з основним діагнозом
гармонізований з або діями в процесі медичних
Австралійським класифікатором втручань
медичних інтервенцій [АКМІ]
(Australian Classification of Health
Interventions, ACHI)
СУПУТНІЙ ДІАГНОЗ
це стан або захворювання, що
немає причинно наслідкового
зв'язку з основним діагнозом
АКМІ
Австралійський класифікатор
медичних інтервенцій ICPC-2
(АКМІ - затверджений наказом Міжнародна класифікація
Мінекономіки України №677 від 13.12.2019 первинної медичної допомоги (2-
під назвою "Класифікатор медичних
інтервенцій")
ге видання)
4
ВНЕСЕННЯ МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ
↘ РОБОТА ЛІКАРЯ З
ЕСОЗ
ПРИ ВЕДЕННІ
МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ
СКЛАДАЄТЬСЯ З ТОГО:
АКАДЕМІЯ НСЗУ
ОГЛЯДОВИЙ МАТЕРІАЛ
ЩО
РОЗРОБНИК МІС
НАВЧАННЯ РОБОТІ В ІНТЕРФЕЙСІ
ЯК
ВІН ЦЕ РОБИТЬ
5
ВНЕСЕННЯ МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ ЗА

РЕЗУЛЬТАТАМИ ПРИЙОМУ ПАЦІЄНТА
ПРИЙОМ (Візит, Звернення) - це контакт пацієнта з медичним
працівником. Прийомом (візитом, зверненням) вважається не тільки
факт відвідування пацієнтом лікаря, але й лікарем – пацієнта, а також
неособистий контакт (телефонна розмова, електронна комунікація
тощо).
В РАМКАХ ПРИЙОМУ МОЖУТЬ СТВОРЮВАТИСЬ

НАСТУПНІ МЕДИЧНІ ЗАПИСИ:
НАПРАВЛЕННЯ
ВЗАЄМОДІЯ
ПРОЦЕДУРА
6
НАПРАВЛЕННЯ ВЗАЄМОДІЯ
це процес залучення лікуючим лікарем це блок інформації (ПРИЧИНИ
іншого надавача медичної допомоги ЗВЕРНЕННЯ – ДІАГНОЗИ – ДІЇ), який
на підставі оцінки стану здоров’я відноситься до одного епізоду в
пацієнта та медичних показань для межах одного прийому.
надання відповідного медичного
обслуговування. В електронних Один прийом може містити одну або
медичних записах направленню кілька взаємодій. В разі, коли під час
відповідає електронний документ, прийому вирішується кілька різних
який створюється лікарем, який хоче медичних проблем, створюється
направити пацієнта в інший ЗОЗ або до кілька записів взаємодії, кожен з яких
іншого лікаря, та є підставою для відноситься до відповідного епізоду.
інших закладів та лікарів надати
пацієнту необхідну медичну послугу. Результати консультації лікаря
вказуються також в рамках взаємодії.
Також, за допомогою направлення
можна вказати перелік медичних
даних пацієнта, з якими (на думку
лікаря, який його виписує) потрібно
ознайомитись лікарю, який
надаватиме медичну послугу пацієнту
за цим направленням.
ДІАГНОСТИЧНИЙ ЗВІТ ОБСТЕЖЕННЯ

це вид медичних записів, які це блок інформації щодо результатів
створюються надавачами медичних спостережень, аналізів, вимірюваних
послуг для того, щоб відобразити параметрів та інших характеристик
результати проведеної діагностики, пацієнта.
або результати лабораторних
досліджень.
ПРОЦЕДУРА
це блок інформації щодо проведених
медичних інтервенцій.
↘
7
ВЗАЄМОДІЯ
СТВОРЕННЯ ВЗАЄМОДІЇ
Взаємодія є обов'язковим медичним записом при фіксації лікарем результатів
прийому пацієнта.
ЗАГАЛЬНІ ДАНІ
НАЗВА ПОЛЯ В
НАЗВА ПОЛЯ* ОПИС
ЕСОЗ
Лікар вказує посилання на
направлення, за яким пацієнт
incoming_referral ПІДСТАВИ ЗВЕРНЕННЯ звернувся до лікаря.
У випадку самозвернення дане
поле не заповнюється
Вказується місце надання послуг, в

МІСЦЕ НАДАННЯ
division якому лікар проводить прийом
ПОСЛУГ**
даного пацієнта.
Лікар обирає тип допомоги, яку він

буде надавати, з 3-х можливих
значень:
class КЛАС ВЗАЄМОДІЇ
▪ Первинна медична допомога
▪ Амбулаторна медична допомога
▪ Стаціонарна медична допомога
Поле застосовується для

позначення ургентних випадків.
priority ПРІОРИТЕТНІСТЬ Можливі значення:
▪ Ургентно
▪ Неургентно
*
Назви полів у вашій МІС можуть дещо
**
При створенні взаємодії необхідно
відрізнятися від вказаних в таблиці. вказати місце надання послуг, в якому
відбулась взаємодія з пацієнтом.
Місце надання НЕ вказується ЛИШЕ у

разі надання допомоги пацієнту на дому
або засобами телекомунікаціі 8
ВЗАЄМОДІЯ
ЗАГАЛЬНІ ДАНІ
НАЗВА ПОЛЯ ОПИС
ЕСОЗ
Зазначається лікар, який провів прийом
пацієнта, визначив причину звернення,
performer ВИКОНАВЕЦЬ
діагноз та вказав подальші дії щодо
лікування
▪ Візит пацієнта в заклад

▪ Виписка зі стаціонару
▪ Візит не за місцем перебування
пацієнта
type ТИП ВЗАЄМОДІЇ
▪ Візит за місцем постійного
перебування пацієнта
▪ Консультація пацієнта засобами
зв'язку
В даному полі лікар може вказувати (за

необхідності) посилання на діагностичні
ДОДАТКОВА
supporting_info звіти та обстеження, результати яких
ІНФОРМАЦІЯ
вплинули на його рішення, зазначені в
рамках взаємодії
ПРИЧИНА ЗВЕРНЕННЯ
ЕСОЗ
Причини звернення пацієнта.
Вноситься у вигляді коду з
класифікатора ICPC-2
ПРИЧИНИ
reasons
ЗВЕРНЕННЯ
НАПРИКЛАД:
H01 Біль у вусі / оталгія
R02 "Задишка / утруднене дихання"
↘
9
ВЗАЄМОДІЯ
ДІАГНОЗИ
В РАМКАХ ВЗАЄМОДІЇ ЛІКАР МОЖЕ ВКАЗАТИ, ЗА НЕОБХІДНОСТІ,
ДЕКІЛЬКА ДІАГНОЗІВ ПАЦІЄНТА, ЯКІ В СВОЮ ЧЕРГУ ПОДІЛЯЮТЬСЯ
НА:
ОСНОВНИЙ ДОДАТКОВІ:
В межах однієї взаємодії
СУПУТНІЙ
можна вказати лише
ОДИН ОСНОВНИЙ
ДІАГНОЗ пацієнта. УСКЛАДНЕННЯ
У випадку, коли діагноз пацієнту було встановлено минулого разу і під час даного
прийому жоден з параметрів діагнозу не змінився, то лікар може вказати у
взаємодії посилання на раніше встановлені діагнози.
ЕСОЗ
Вноситься для кожного вказаного

діагнозу (стану).
РОЛЬ ОБИРАЄТЬСЯ ЗІ СЛОВНИКА:
role
ДІАГНОЗУ ▪ основний
▪ супутній
▪ ускладнення
Зазначається джерело інформації.

МОЖЛИВІ ЗНАЧЕННЯ:
ПЕРВИННЕ - якщо стан встановлено
ПЕРВИННЕ
primary_source лікарем за результатами прийому.
ДЖЕРЕЛО
ІСТОРИЧНЕ - якщо стан встановлено на
основі вже існуючого паперового
документу або зі слів пацієнта.
Якщо вказано, що діагноз

КИМ ВИЗНАЧЕНО встановлено з первинного джерела
asserter
СТАН інформації, то зазначається ПІБ лікаря
закладу, що встановив діагноз.
10
ВЗАЄМОДІЯ
ДІАГНОЗИ
ЕСОЗ
Якщо вказано, що діагноз встановлено з
історичного джерела інформації, то
необхідно конкретизувати таке джерело.
ПОСИЛАННЯ НА
report_origin ОБИРАЄТЬСЯ ЗІ СЛОВНИКА:
ДЖЕРЕЛО
▪ запис в паперовій документації
▪ зі слів пацієнта
▪ зі слів пов'язаної особи
Для первинної ланки медичної допомоги

вноситься з класифікатора ICPC-2.
code КОД ДІАГНОЗУ Для інших ланок медичної допомоги
вноситься з Національного
класифікатора НК 025:2019*
▪ активний
КЛІНІЧНИЙ ▪ рецидив
clinical_status
СТАТУС ▪ ремісія
▪ вилікуваний / завершений
▪ заключний
ВИД ДІАГНОЗУ ▪ диференціальний
verification_status (СТАТУС ▪ введений помилково
ДОСТОВІРНОСТІ) ▪ попередній
▪ спростований
СТУПІНЬ ▪ легкий
severity ТЯЖКОСТІ СТАНУ ▪ середньої тяжкості
ПАЦІЄНТА ▪ важкий
*
https://moz.gov.ua/dokumenti_
Національний класифікатор НК 025:2019 «Класифікатор хвороб та
споріднених проблем охорони здоров’я» гармонізований з
Міжнародним статистичним класифікатором хвороб та споріднених
проблем охорони здоров'я Десятого перегляду, Австралійська
модифікація [МКХ-10-АМ] 11
ВЗАЄМОДІЯ
ДІАГНОЗИ
ЕСОЗ
Частина тіла, з якою пов'язаний діагноз.

▪ голова
body_sites ЧАСТИНИ ТІЛА ▪ живіт
▪ ліва рука
▪ ...
ДАТА
onset_date ВСТАНОВЛЕННЯ Дата встановлення діагнозу.
ДІАГНОЗУ
Можливо вказати причину звернення

пацієнта, на основі якої було
встановлено даний діагноз. Вноситься у
вигляді коду з класифікатора ICPC-2.
Додатково можливо вказати посилання

evidences ДОКАЗИ на спостереження, що стало підставою.
Таке посилання можливо вказати, якщо
перед цим в ЕСОЗ були внесені
відповідні спостереження, як результат
обстеження пацієнта або ж проведення
діагностичних процедур чи лабораторних
досліджень.
↘
12
ВЗАЄМОДІЯ
ДІЇ
ЕСОЗ
Вносяться дії та процедури, які були

проведені під час взаємодії.
actions або ПРОВЕДЕНІ ДІЇ Для первинної ланки медичної допомоги
actions_reference ПРИ ВЗАЄМОДІЇ вноситься з класифікатора ICPC2.
Для інших ланок медичної допомоги
вноситься з класифікатора НК 026:2019*.
Текстове поле. За результатами

взаємодії зазначаються рекомендації
prescriptions ПРИЗНАЧЕННЯ
лікаря - вся інформація, яка буде
важливою для інших лікарів.
*
https://moz.gov.ua/dokumenti_
Національний класифікатор НК 026:2019 «Класифікатор медичних
інтервенцій» гармонізований з гармонізований з Австралійським
класифікатором медичних інтервенцій [АКМІ] (Australian Classification
of Health Interventions, ACHI)
↘
13
ВЗАЄМОДІЯ
ДАНІ СТАЦІОНАРНОГО ВИПАДКУ
ДЛЯ ЗАПИСУ МЕДИЧНИХ ДАНИХ ПРО СТАЦІОНАРНЕ ЛІКУВАННЯ, У ВЗАЄМОДІЇ
ДОДАТКОВО ВКАЗУЮТЬСЯ ТАКІ ДАНІ:
ЕСОЗ
▪ За електронним направленням
▪ За паперовим направленням, яке було
роздруковано з ЕСОЗ
ПІДСТАВА ▪ Самозвернення
admit_source
ЗВЕРНЕННЯ ▪ Бригадою екстреної медичної
допомоги
▪ Переведений з іншого ЗОЗ
▪ Доставлений третіми особами
ПОВТОРНА
▪ Ні
ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ З
re_admission ▪ Так, протягом 30 днів
ТИМ ЖЕ
▪ Так, протягом року
ДІАГНОЗОМ
ЗАКЛАД ДО ЯКОГО ID закладу до якого було переведено (з

destination
ПЕРЕВЕДЕНО зареєстрованих в ЕСОЗ)
▪ Виписка/переведення до іншого
медичного закладу
▪ Пацієнт залишив заклад охорони
discharge_dispositi РЕЗУЛЬТАТ
здоров’я всупереч медичним
on ЛІКУВАННЯ
рекомендаціям
▪ Смерть пацієнта
▪ Виписано додому
НОМЕР ВИКЛИКУ
pre_admission_ide Номер виклику швидкої допомоги, яка
ШВИДКОЇ
ntifier доставила пацієнта
ДОПОМОГИ
↘
14
ВЗАЄМОДІЯ
СКАСУВАННЯ СТВОРЕНОЇ ВЗАЄМОДІЇ
Лікар може позначити взаємодію як “ВВЕДЕНУ ПОМИЛКОВО”, якщо після запису
взаємодії в ЦБД ЕСОЗ лікар зрозумів, що припустився помилки (неправильно
закодував діагноз, створив запис не тому пацієнту тощо).
ДЛЯ ПОЗНАЧЕННЯ ВЗАЄМОДІЇ ЯК “ВВЕДЕНОЇ ПОМИЛКОВО”

ЛІКАР ПОВИНЕН:
123
ВИКОНАТИ ВКАЗАТИ ПРИЧИНУ
ПОШУК ПОЗНАЧЕННЯ
НЕОБХІДНОЇ ОБРАТИ ВЗАЄМОДІЇ ЯК
ВЗАЄМОДІЇ В ЗНАЙДЕНУ “ВВЕДЕНОЇ
ЕСОЗ ВЗАЄМОДІЮ ПОМИЛКОВО”
ЕСОЗ
Текстове поле, в якому лікар фіксує

ОБГРУНТУВАННЯ
пояснення, чому "Взаємодія" була
ПІДСТАВ
переведена в статус "Введена
ВИЗНАЧЕННЯ
помилково".
explanatory_letter ПОМИЛКОВОГО
ВНЕСЕННЯ
НАПРИКЛАД:
МЕДИЧНОЇ
Взаємодію було скасовано у зв'язку з
ДОКУМЕНТАЦІЇ
помилкою при виборі пацієнта.
СТАТУС ▪ завершено
status
ВЗАЄМОДІЇ ▪ введено помилково
ПРИЧИНА
ПОЗНАЧЕННЯ ЯК ▪ невірно ідентифікований пацієнт
cancellation_reason
ВВЕДЕНА ▪ механічна помилка
ПОМИЛКОВО
15
ВЗАЄМОДІЯ
ПОШУК ВЗАЄМОДІЇ В ЕСОЗ
ВИКОНУЄТЬСЯ ЯКЩО:
1 2
Лікар зрозумів, що
припустився помилки при
створенні взаємодії та
хочете позначити взаємодію
як “введено помилково”
ПОШУК ВЗАЄМОДІЇ МОЖНА ЗДІЙСНЮВАТИ ЗА

ТАКИМИ ПАРАМЕТРАМИ:
В рамках вирішення
проблеми пацієнта
необхідно ознайомитися* з
медичними записами, що
вказані в даній взаємодії.
Для пошуку достатньо вказати будь-який з перелічених параметрів.
ПЕРІОД З НАПРАВЛЕННЯ, НА
(дата створення взаємодії) ПІДСТАВІ ЯКОГО БУЛО
СТВОРЕНО ВЗАЄМОДІЮ
ПЕРІОД ДО
(дата створення взаємодії)
ЕПІЗОД НАПРАВЛЕННЯ,
ЕПІЗОД НА ПІДСТАВІ ЯКОГО БУЛО
СТВОРЕНО ВЗАЄМОДІЮ
* ↘
ознайомлення з медичними даними
відбувається з урахуванням прав
доступу до медичних даних пацієнта.
16
СТВОРЕННЯ ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ
Лікар створює діагностичний звіт в рамках взаємодії, якщо така діагностика
проводиться в рамках роботи над існуючим епізодом пацієнта.
Якщо пацієнт прийшов на діагностику і Прикладом такої ситуації є

проведення таких процедур не лабораторні дослідження.
передбачає встановлення діагнозу та Створити діагностичний звіт як
роботи над вирішенням скарги окремий документ може як лікар, так і
пацієнта, то діагностичний звіт молодший персонал з медичною
подається як окремий документ (тобто освітою. В той час як створити
без створення епізоду та опису діагностичний звіт в рамках взаємодії
взаємодії). може лише лікар.
ПІДСТАВОЮ ДЛЯ СТВОРЕННЯ ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ МОЖЕ

БУТИ ЯК НАПРАВЛЕННЯ, ТАК І САМОЗВЕРНЕННЯ ПАЦІЄНТА.
При створенні діагностичного звіту лікар повинен внести такі дані:
ЕСОЗ
Вказується направлення, з яким пацієнт
ПОСИЛАННЯ НА звернувся.
based_on
НАПРАВЛЕННЯ У випадку самозвернення поле не
заповнюється
Зазначається місце надання послуг у

МІСЦЕ НАДАННЯ
division якому створюється даний діагностичний
ПОСЛУГИ
звіт
▪ Візуалізація
КАТЕГОРІЯ
▪ Лабораторна діагностика
category ДІАГНОСТИЧНОГО
▪ Лікувально-діагностична процедура
ЗВІТУ
▪ Діагностична процедура
17
ЕСОЗ
ВИКОНАВЕЦЬ Зазначається ПІБ співробітника закладу,

performer
ДІАГНОСТИКИ який провів діагностику.
Вказується код діагностичної процедури,

яку було проведено за класифікатором
code КОД ПОСЛУГИ
НК 026:2019, або код лабораторного
дослідження.
Вказуються отримані показники за

text ПРИМІТКИ результатами проведення діагностики/
лабораторних досліджень
Вказується період, впродовж якого

ПЕРІОД результати діагностики є валідними
effective_period
АКТУАЛЬНОСТІ ▪ дата початку
▪ дата закінчення

Можливі значення:
ПЕРВИННЕ - якщо діагностику проведено
лікарем, який приймає пацієнта
ПЕРВИННЕ
Prinary_sourse ІСТОРИЧНЕ - якщо діагностику
ДЖЕРЕЛО
проведено деінде. (Наприклад, пацієнту
видали на папері результат діагностики і
лікар ввів інформацію з паперового
носія)
Якщо первинне джерело вказано як

ХТО ПРОВІВ “Первинне”, то зазначається ПІБ
asserter
ДІАГНОСТИКУ співробітника закладу, що провів
діагностику
18
ЕСОЗ
Якщо первинне джерело вказано як
“Історичне”, то необхідно конкретизувати
ДЖЕРЕЛО таке джерело:
report_origin
ДАНИХ ▪ запис в паперовій документації
Зазначається ПІБ співробітника, який

ОЦІНЮВАЧ провів інтерпретацію отриманих за
results_interpreter
РЕЗУЛЬТАТІВ результатами діагностики показників та
написав заключення.
Заключення формується тільки ПІСЛЯ

проведення діагностики.
ЗАКЛЮЧЕННЯ
conclusion Заключення лікаря (вся інформація, яка
ЛІКАРЯ
буде важливою для інших лікарів)
зазначається в довільній формі.
↘
19
СКАСУВАННЯ СТВОРЕНОГО ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ

Лікар може позначити діагностичний звіт як “ВВЕДЕНО ПОМИЛКОВО”,
якщо після запису діагностичного звіту в ЦБД ЕСОЗ лікар зрозумів, що
припустився помилки.
ДЛЯ ПОЗНАЧЕННЯ ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ ЯК
123
“ВВЕДЕНОГО ПОМИЛКОВО” ЛІКАР ПОВИНЕН:
ВИКОНАТИ
ПОШУК ОБРАТИ ВКАЗАТИ ПРИЧИНУ
НЕОБХІДНОГО ЗНАЙДЕНИЙ ПОЗНАЧЕННЯ
ДІАГНОСТИЧНОГ ДІАГНОСТИЧНИЙ ДІАГНОСТИЧНОГО
О ЗВІТУ В ЕСОЗ ЗВІТ ЗВІТУ ПОМИЛКОВИМ
ЕСОЗ

пояснення, чому діагностичний звіт було
ПІДСТАВ
переведено в статус "Введений
ВНЕСЕННЯ
НАПРИКЛАД:
МЕДИЧНОЇ
неправильно обрав категорію, створив
запис не тому пацієнту тощо
СТАТУС
▪ завершено
status ДІАГНОСТИЧНОГО
▪ введено помилково
ЗВІТУ
20
ПОШУК СТВОРЕНОГО ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ
1 2
створенні діагностичного
звіту та хоче скасувати його
як “введений помилково”
ПОШУК ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ МОЖНА

ЗДІЙСНЮВАТИ ЗА ТАКИМИ ПАРАМЕТРАМИ:
необхідно ознайомитися з
результатами діагностики,
що була проведена.

В результаті пошуку лікар може отримати всі дані знайденого діагностичного
звіту.
КОД ПОСЛУГИ ЕПІЗОД

за каталогом медичних послуги* в рамках якого було створено
у діагностичному звіті. направлення, на основі якого
створено діагностичний звіт
ПЕРІОД З
(дата створення)
ВЗАЄМОДІЯ
ПЕРІОД ДО в рамках якої було створено
(дата створення) діагностичний звіт
ЗАКЛАД ОХОРОНИ НАПРАВЛЕННЯ

ЗДОРОВ'Я на основі якого було створено
діагностичний звіт
в якому був створений
діагностичний звіт
*
каталог медичних послуг складається з класифікатору НК 026:2019
та кодів, що містяться в ЕСОЗ для кодування послуг лабораторного
21
дослідження та консультації
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ МОЖУТЬ

БУТИ ВІДОБРАЖЕНІ ТАКИМИ
СПОСОБАМИ:
ЯК ТЕКСТОВЕ ПОЛЕ
при створенні взаємодії або ЯК ОКРЕМИЙ
діагностичного звіту
ДОКУМЕНТ
(довільна форма запису)
ВИПАДКИ, В ЯКИХ ОБОВ’ЯЗКОВО

ПОТРІБНО ПОДАВАТИ ОБСТЕЖЕННЯ ЯК
ОКРЕМИЙ НАБІР ДАНИХ:
ВИПАДОК 1. ВИПАДОК 2.
СТВОРЕННЯ ВИПИСКИ РЕЄСТРАЦІЯ В СИСТЕМІ

ПАЦІЄНТА ЗІ ЕСОЗ НЕІДЕНТИФІКОВАНОЇ
СТАЦІОНАРУ ОСОБИ
↘
22
ВИПАДОК 1.
СТВОРЕННЯ ВИПИСКИ ПАЦІЄНТА
ЗІ СТАЦІОНАРУ
ПЕРЕЛІК ОБСТЕЖЕНЬ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ

СТВОРЕННЮ:
ГРУПА ПАЦІЄНТІВ, ДЛЯ ЯКОЇ
НАЗВА ОБСТЕЖЕННЯ
ПОДАЄТЬСЯ ОБСТЕЖЕННЯ:
СТАТЬ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ
ВАГА ДИТИНИ ДО РОКУ ПРИ

ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ В СТАЦІОНАР
ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ ВІКОМ ДО 1 РОКУ
(ОДИНИЦЯ ВИМІРЮВАННЯ
ВКАЗУЄТЬСЯ В ГРАМАХ)
ШКАЛА АПГАР НА ПЕРШІЙ ХВИЛИНІ

ДЛЯ ВСІХ НЕОНАТАЛЬНИХ ВИПАДКІВ
ЖИТТЯ
ШКАЛА АПГАР НА П’ЯТІЙ ХВИЛИНІ

ДЛЯ ВСІХ НЕОНАТАЛЬНИХ ВИПАДКІВ
ЖИТТЯ
ВАЖЛИВО: Відсутність, при виписці зі стаціонару,

створених обстежень за цим переліком може
призвести до неможливості віднесення пролікованого
випадку до діагностично-спорідненої групи (ДСГ) та як
наслідок - неможливості отримання оплати за цей
випадок
23
ВИПАДОК 2.
РЕЄСТРАЦІЯ В ЕСОЗ
НЕІДЕНТИФІКОВАНОЇ ОСОБИ
ПЕРЕЛІК ОБСТЕЖЕНЬ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ

СТВОРЕННЮ:
СТАТУРА СТАТЬ
КОЛІР ОЧЕЙ НАЯВНІСТЬ БОРОДИ
КОЛІР ВОЛОССЯ НАЯВНІСТЬ ВУС
ДОВЖИНА ВОЛОССЯ ОДЯГ (в що був одягнений)
ВАГА (одиниця вимірювання вказується в КГ) АНАТОМІЧНІ

ОСОБЛИВОСТІ
ЗРІСТ (одиниця вимірювання вказується в СМ)
ВАЖЛИВО: У випадку, якщо дані про вищезазначені

обстеження неідентифікованої особи не будуть
внесені, то запис про цю особу буде заблоковано, що
унеможливлює внесення медичних даних про неї, а
отже і отримання оплати за цей пролікований
випадок. 24
СТВОРЕННЯ ОБСТЕЖЕННЯ
При створенні обстеження, як окремого документу, лікар повинен
вказати наступну інформацію:
ЕСОЗ
▪ Обстеження
▪ Методи візуалізації
▪ Лабораторні дослідження
КАТЕГОРІЯ ▪ Діагностичні процедури
categories
ОБСТЕЖЕННЯ ▪ Соціальні ознаки
▪ Шкали оцінки, опитування
▪ Терапія
▪ Фізичні ознаки
Спосіб заповнення полів надає МІС.

КОД Лікар заповнює поле, обираючи зі
code
ОБСТЕЖЕННЯ структурованого списку, реалізованого в
інтерфейсі МІС.
ДАТА ТА ЧАС
issued ВНЕСЕННЯ В Дата фіксації в системі
СИСТЕМУ
Зазначається джерело інформації для
звіту.
ПЕРВИННЕ Два можливих значення:

primary_source ▪ ПЕРВИННЕ - за результатами прийому
ДЖЕРЕЛО
▪ ІСТОРИЧНЕ - на основі вже існуючого
паперового документу або зі слів
пацієнта
↘
25
ЕСОЗ
Заповнюється у випадку, якщо первинне
джерело вказано як “ПЕРВИННЕ”.
performer ВИКОНАВЕЦЬ
Зазначається ПІБ співробітника закладу,
що виконав обстеження.
Заповнюється у випадку, якщо первинне
джерело вказано як “ІСТОРИЧНЕ”
ПОСИЛАННЯ НА Обирається значення зі словника:
report_origin
ДЖЕРЕЛО ▪ запис в паперовій документації
Вказуються важливі дані щодо
comment КОМЕНТАР поточного обстеження. Заповнюється на
розсуд лікаря.
Вказується частина тіла, на якій було
проведено обстеження. Якщо
body_site ЧАСТИНА ТІЛА обстеження відноситься до пацієнта в
цілому (наприклад: довжина волосся) то
дане поле не заповнюється
вказується значення, що отримав лікар в
результаті проведення даного
ОТРИМАНЕ
value обстеження. Для деяких обстежень
ЗНАЧЕННЯ
необхідно додатково вказати одиницю
вимірювання (КГ, ГР, СМ тощо)
↘
26
СКАСУВАННЯ СТВОРЕНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Лікар може позначити обстеження як “ВВЕДЕНО ПОМИЛКОВО”, якщо
після запису обстеження в ЦБД ЕСОЗ лікар зрозумів, що припустився
помилки.
ДЛЯ ПОЗНАЧЕННЯ ОБСТЕЖЕННЯ ЯК “ВВЕДЕНОГО
123
ПОМИЛКОВО” ЛІКАР ПОВИНЕН:
ВИКОНАТИ
ПОШУК ВКАЗАТИ ПРИЧИНУ
НЕОБХІДНОГО ОБРАТИ ПОЗНАЧЕННЯ
ОБСТЕЖЕННЯ В ЗНАЙДЕНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
ЕСОЗ ОБСТЕЖЕННЯ ПОМИЛКОВИМ
ЕСОЗ

пояснення, чому обстеження було
ПІДСТАВ
переведено в статус "Введений
ВНЕСЕННЯ
НАПРИКЛАД:
МЕДИЧНОЇ
неправильно обрав назву обстеження,
створив запис не тому пацієнту тощо.
СТАТУС
▪ завершено
status ДІАГНОСТИЧНОГО
▪ введено помилково
ЗВІТУ
27
ПОШУК ОБСТЕЖЕННЯ
1 2
створенні обстеження та
хочете відмітити обстеження
ПОШУК ОБСТЕЖЕННЯ МОЖНА ЗДІЙСНЮВАТИ

результатами обстеження,
що були проведені.
ЗА ТАКИМИ ПАРАМЕТРАМИ:
В результаті пошуку лікар може отримати всі дані знайденого обстеження.
ОБСТЕЖЕННЯ ЕПІЗОД
код/ назва в рамках якого було виконано
обстеження
ПЕРІОД З ВЗАЄМОДІЯ
(дата створення) в рамках якої було виконано
ПЕРІОД ДО ДІАГНОСТИЧНИЙ ЗВІТ

(дата створення) в рамках якого було виконано
↘ ↘
28
ПРОЦЕДУРА
СТВОРЕННЯ ПРОЦЕДУРИ
Лікар створює процедуру в рамках взаємодії, якщо така процедура проводиться в
рамках роботи над якимось епізодом пацієнта.
Якщо пацієнт прийшов на процедуру і Прикладом такої ситуації є

проведення таких процедур не встановлення крапельниці. Створити
передбачає встановлення діагнозу та процедуру як окремий документ може
консультації лікаря, то процедура як лікар, так і молодший персонал з
подається як окремий документ (тобто медичною освітою. В той час як
без створення епізоду та опису створення процедури в рамках
взаємодії). взаємодії можливе тільки лікарем.
ПІДСТАВОЮ ДЛЯ СТВОРЕННЯ ПРОЦЕДУРИ МОЖЕ БУТИ ЯК

НАПРАВЛЕННЯ ТАК І САМОЗВЕРНЕННЯ ПАЦІЄНТА.
При створенні процедурі лікар повинен заповнити такі дані:
ЕСОЗ
Вказується направлення, з яким пацієнт
based_on звернувся. У випадку самозвернення
НАПРАВЛЕННЯ
поле не заповнюється
▪ завершений (автоматично після
СТАТУС завершення)
status
ПРОЦЕДУРИ ▪ введений помилково (обирається
лікарем за необхідності)
КОД ПОСЛУГИ ЗА Вноситься проведені процедури,

code
ПРОЦЕДУРОЮ вноситься з класифікатора НК 026:2019
Категорія процедури. Можливі значення:

КАТЕГОРІЯ ▪ лікувально-діагностична процедура
category
ПРОЦЕДУРИ ▪ хірургічна процедура
▪ терапевтична процедура
29
ПРОЦЕДУРА
ЕСОЗ
Лікар може вказати посилання на
reason_refference діагнози пацієнта, які стали причиною
ПРИЧИНУ
проведення процедури
Можливі значення:
ПЕРВИННЕ - якщо процедуру проведено
ПЕРВИННЕ
primary_source лікарем який приймає пацієнта
ДЖЕРЕЛО ІСТОРИЧНЕ - якщо процедуру проведено
де інде. Пацієнту видали на папері запис
про проведену процедуру і лікар ввів
інформацію з паперового носія
Необхідно вказати у випадку, якщо поле
“первинне джерело” має значення
ВИКОНАВЕЦЬ “первинне”.
performer
ПРОЦЕДУРИ У даному полі зазначається ПІБ
співробітника закладу, що виконав
процедуру
Необхідно вказати у випадку, якщо поле
“первинне джерело” має значення
“історичне”.
ПОСИЛАННЯ
report_origin Вибирається значення зі словника:
НА ДЖЕРЕЛО
▪ запис в паперовій документації
Вказується наскільки успішно виконана
РЕЗУЛЬТАТ процедура
outcome ПРОВЕДЕННЯ ▪ виконана
ПРОЦЕДУРИ ▪ не виконана
▪ виконана частково
Текстове поле. Важлива додаткова
note НОТАТКИ інформація щодо виконаної процедури.
Заповнюється на розсуд лікаря
МІСЦЕ НАДАННЯ Вказується місце надання послуг якому

division
ПОСЛУГ виконана процедура.
30
ПРОЦЕДУРА
СКАСУВАННЯ СТВОРЕННЯ ПРОЦЕДУРИ
Лікар може позначити процедуру як “ВВЕДЕНО ПОМИЛКОВО”, якщо після запису
процедури в ЦБД ЕСОЗ лікар зрозумів, що припустився помилки.
ДЛЯ ПОЗНАЧЕННЯ ПРОЦЕДУРИ ЯК “ВВЕДЕНОЇ

ПОМИЛКОВО” ЛІКАР ПОВИНЕН:
123
ВИКОНАТИ ВКАЗАТИ ПРИЧИНУ
ПОШУК ПОЗНАЧЕННЯ
НЕОБХІДНОЇ ОБРАТИ ПРОЦЕДУРИ ЯК
ПРОЦЕДУРИ ЗНАЙДЕНУ “ВВЕДЕНОЇ
В ЕСОЗ ПРОЦЕДУРУ ПОМИЛКОВО”
ЕСОЗ

пояснення, чому процедура була
ПІДСТАВ
переведена в статус "Введена
ВНЕСЕННЯ
НАПРИКЛАД:
МЕДИЧНОЇ
неправильно обрав категорію, створив
запис не тому пацієнту тощо.
СТАТУС Лікар повинен встановити статус

status
ПРОЦЕДУРИ ▪ введено помилково
31
ПРОЦЕДУРА
ПОШУК ПРОЦЕДУРИ В ЕСОЗ

НЕОБХІДНО ВИКОНУВАТИ ЯКЩО:
1 2
створенні процедури та
хочете відмітити процедуру
ПОШУК ПРОЦЕДУРИ МОЖНА ЗДІЙСНЮВАТИ ЗА

результатами процедури, що
була виконана.
ТАКИМИ ПАРАМЕТРАМИ:
В результаті пошуку лікар може отримати всі дані знайденої процедури.
ПРОЦЕДУРА ЕПІЗОД
код послуги/ назва в рамках якого було створено
процедуру
СТАТУС
ЕПІЗОД
ЗАКЛАД ОХОРОНИ в рамках якого було створено
направлення, на основі якого
ЗДОРОВ'Я створено процедуру
в якому було створений
процедуру ВЗАЄМОДІЯ
в рамках якої було створено
НАПРАВЛЕННЯ процедуру
на основі якого було створено
процедуру
32
НСЗУ ПІДГОТУВАЛА ОГЛЯДОВИЙ МАТЕРІАЛ З ЩОБ ВІДКРИТИ ФОРМУ
ВЕДЕННЯ ЕЛЕКТРОННИХ МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ (ЕМЗ),
ЯКІ ПОЧИНАЮТЬ ДІЯТИ ВЖЕ З 1 КВІТНЯ 2020 РОКУ.
ЗВОРОТНОГО ЗВ’ЗКУ
ВІДСКАНУЙТЕ ЦЕЙ QR КОД:
МЕТА МАТЕРІАЛУ - СФОРМУВАТИ ЗАГАЛЬНЕ
РОЗУМІННЯ ПРОЦЕСУ І ОСНОВНИХ ВИМОГ ДЛЯ
КОРЕКТНОГО ВЕДЕННЯ ЕМЗ. НА ЦЬОМУ ЕТАПІ
ВАЖЛИВО ЗРОЗУМІТИ, ЩО ТАКЕ ЕМЗ ТА ЗА ЯКИМ
АЛГОРИТМОМ БУДЕ ВІДБУВАТИСЬ ЇХ ВЕДЕННЯ.
АЛЕ МИ РОЗУМІЄМО, ЩО У ВАС ВЖЕ Є, АБО

З'ЯВЛЯЄТЬСЯ БАГАТО ПИТАНЬ АБО СИТУАЦІЙ, НА ЯКІ
ПОТРІБНІ БУДУТЬ ВІДПОВІДІ ДЛЯ КОРЕКТНОГО
ВЕДЕННЯ МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ.
ТОМУ ПРОПОНУЄМО ВАМ ВЗЯТИ УЧАСТЬ У

ФОРМУВАННІ БАЗИ ПИТАНЬ, ВІДПОВІДІ НА ЯКІ
БУДУТЬ ОСНОВОЮ ДЛЯ ПОЯСНЮВАЛЬНИХ ЧИ
НАВЧАЛЬНИХ МАТЕРІАЛІ В ПОДАЛЬШОМУ.
ПРОСИМО ПРИДІЛИТИ 5 ХВИЛИН СВОГО ЧАСУ ТА

ЗАФІКСУВАТИ СВОЇ ПИТАННЯ ПО ТЕМІ У ФОРМІ
ЗВОРОТНОГО ЗВ’ЯЗКУ.
АБО
ЗВЕРТАЄМО ВАШУ УВАГУ, ЯКЩО НАРАЗІ У ВАС
НАТИСНІТЬ ЦЕ
НЕМАЄ ПИТАНЬ, МИ НЕ ВИКЛЮЧАЄМО, ЩО ВОНИ
МОЖУТЬ ВИНИКНУТИ В МАЙБУТНЬОМУ – ТОМУ ЦЯ
ФОРМА БУДЕ ДОСТУПНА ПРОТЯГОМ УСЬОГО 2020
РОКУ.
ДЯКУЄМО ЗА СПІВПРАЦЮ.
ПОСИЛАННЯ

ВНЕСЕННЯ МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ - Ч3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

ВНЕСЕННЯ МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ - Ч3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

↘ МЕДИЧНІ

ЧАСТИНА 1 ЧАСТИНА 2 ЧАСТИНА 3 ЧАСТИНА 4 ЧАСТИНА 5

НК 025:2019 ОСНОВНИЙ ДІАГНОЗ

Міжнародна класифікація хвороб

ВНЕСЕННЯ МЕДИЧНИХ ЗАПИСІВ ЗА

В РАМКАХ ПРИЙОМУ МОЖУТЬ СТВОРЮВАТИСЬ

ДІАГНОСТИЧНИЙ ЗВІТ ОБСТЕЖЕННЯ

Вказується місце надання послуг, в

Лікар обирає тип допомоги, яку він

Поле застосовується для

Місце надання НЕ вказується ЛИШЕ у

▪ Візит пацієнта в заклад

В даному полі лікар може вказувати (за

Вноситься для кожного вказаного

Зазначається джерело інформації.

Якщо вказано, що діагноз

Для первинної ланки медичної допомоги

Частина тіла, з якою пов'язаний діагноз.

Можливо вказати причину звернення

Додатково можливо вказати посилання

Вносяться дії та процедури, які були

Текстове поле. За результатами

ЗАКЛАД ДО ЯКОГО ID закладу до якого було переведено (з

ДЛЯ ПОЗНАЧЕННЯ ВЗАЄМОДІЇ ЯК “ВВЕДЕНОЇ ПОМИЛКОВО”

Текстове поле, в якому лікар фіксує

ПОШУК ВЗАЄМОДІЇ МОЖНА ЗДІЙСНЮВАТИ ЗА

Для пошуку достатньо вказати будь-який з перелічених параметрів.

Якщо пацієнт прийшов на діагностику і Прикладом такої ситуації є

ПІДСТАВОЮ ДЛЯ СТВОРЕННЯ ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ МОЖЕ

При створенні діагностичного звіту лікар повинен внести такі дані:

Зазначається місце надання послуг у

ВИКОНАВЕЦЬ Зазначається ПІБ співробітника закладу,

Вказується код діагностичної процедури,

Вказуються отримані показники за

Вказується період, впродовж якого

Зазначається джерело інформації.

Якщо первинне джерело вказано як

Зазначається ПІБ співробітника, який

Заключення формується тільки ПІСЛЯ

СКАСУВАННЯ СТВОРЕНОГО ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ

ДЛЯ ПОЗНАЧЕННЯ ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ ЯК

Текстове поле, в якому лікар фіксує

ПОШУК ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ МОЖНА

Для пошуку достатньо вказати будь-який з перелічених параметрів.

КОД ПОСЛУГИ ЕПІЗОД

ЗАКЛАД ОХОРОНИ НАПРАВЛЕННЯ

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ МОЖУТЬ

ВИПАДКИ, В ЯКИХ ОБОВ’ЯЗКОВО

СТВОРЕННЯ ВИПИСКИ РЕЄСТРАЦІЯ В СИСТЕМІ

ПЕРЕЛІК ОБСТЕЖЕНЬ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ

СТАТЬ ДЛЯ ВСІХ ПАЦІЄНТІВ

ВАГА ДИТИНИ ДО РОКУ ПРИ

ШКАЛА АПГАР НА ПЕРШІЙ ХВИЛИНІ

ШКАЛА АПГАР НА П’ЯТІЙ ХВИЛИНІ

ВАЖЛИВО: Відсутність, при виписці зі стаціонару,

ПЕРЕЛІК ОБСТЕЖЕНЬ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ

КОЛІР ОЧЕЙ НАЯВНІСТЬ БОРОДИ

КОЛІР ВОЛОССЯ НАЯВНІСТЬ ВУС

ДОВЖИНА ВОЛОССЯ ОДЯГ (в що був одягнений)

ВАГА (одиниця вимірювання вказується в КГ) АНАТОМІЧНІ

ВАЖЛИВО: У випадку, якщо дані про вищезазначені

Спосіб заповнення полів надає МІС.

ПЕРВИННЕ Два можливих значення: