KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM

TAAHHÜT VE TESELLÜM FORMU

Şantiye Adı: Tarih:

Malzemeyi Teslim Eden: İmza

Teknik yöneticilerce kullanılması uygun görülen Kişisel Koruyucu Donanımların nasıl ve ne şekilde
kullanacağım ve kullanmadığım zaman karşılaşabileceğim tehlikeler konusunda amir ve yetkililerden
gerekli bilgileri ve ikazları aldım. Bu konunun anlatıldığı eğitime katıldım. Bana verilen malzemeleri
işin başlangıcından mesai sonuna kadar kullanacağımı, gösterilen yerde muhafaza edeceğimi,
gerektiğinde değiştirmek üzere müracaat edeceğimi, koruyucu malzemede hasar oluşması veya
kaybolması durumunda kişisel koruyucu donanım olmadan çalışma yapmayacağımı taahhüt ederim.

KİŞİSEL KORUYUCU MALZEME LİSTESİ

İmza İmza
Baret C Koruyucu iş Gözlüğü

İkaz yeleği (Fosforlu) Çelik Burunlu İş Ayakkabı

Paraşüt tipli Emniyet
Filtreli Toz Maskesi
Kemeri
Eldiven Yağmurluk

İş Elbisesi Kulak Tıkacı x

Çizme Statik Ayakkabı

Kaynakçı Miğferi Titreşimsavar Eldiven

Kaynakçı deri ceketi Diğer ( )

Yukarıda cins ve adedi yazılı kişisel koruyucu donanımlardan işaretli ( ) olanları, işyerinde kullanmak
üzere sağlam ve eksiksiz olarak teslim aldım.

Teslim aldığım Kişisel Koruyucu Donanımları sahada aktif olarak kullanmadığımın tespiti halinde
ilkinde sözlü, ikincisinde yazılı olarak uyarılacağımı, üçüncü tespitte ise projeden çıkartılacağımı
biliyorum.

TARİH:
Malzemeyi Teslim Alanın Adı
Soyadı İmza
Malzemeyi Teslim Alanın TC
Kimlik Numarası

İŞVEREN ONAY