SCENARIO MODUL 1

What’s wrong with my mother?

Ms. L, 48 years old, brought to Emergency Department with high fever since 3 days ago and
decreased consciousness since the last day. Patient also has complaint with: coughing with
phlegm, difficult to breathe, nausea and vomit. Patient seems to be getting more breathless
after walking some distance. Since 3 months ago, patient were complaining with diarrhea,
palpitation, tremble and weakness all over her body. Patient weight was also decreased
significantly. In X Hospital, patient were diagnosed with goiter, but patient were just having
some medicines for about 2 months and stopped taking the medicines by herself because she
already feeling better.

Physical examination: Delirium awareness, BP(blood preasure) 110/60(one hundred ten per sixty mmHg,
Pulse 140(one hundred forty
) x/min, irregular with good filling, Breathing frequency 24 – 26 x/min, Temperature 40,20C.
Patient looks weak.

Eye: Jaundice (-), exophthalmos (Pic.A), goiter (Pic.B), Bruit from neck auscultation.

Pulmo Examination: Bronchial sound with crackles on the right inferior lungs.

Cardiac Examination: Cardiomegaly, Irregular herat rate 150 (one hundred fifty
)x/min, gallop (-),

Abdominal Examination: Mild Distension, tenderness on epigastrium.

Extremity Examination: Tremor and acropachy (Pic. C) and pitting edema in both extremities.

Picture A Picture B
Picture C

Ada apa dengan ibuku?

Nn. L, 48 tahun, dibawa ke IGD dengan demam tinggi sejak 3 hari yang lalu dan penurunan
kesadaran sejak hari terakhir. Pasien juga mengeluhkan : batuk berdahak, sulit bernafas, mual
dan muntah. Pasien tampak semakin sesak setelah berjalan agak jauh. Sejak 3 bulan yang lalu,
pasien mengeluh diare, jantung berdebar, gemetar dan lemas di sekujur tubuh. Berat badan
pasien juga menurun secara signifikan. Di RS X, pasien didiagnosis penyakit gondok, tetapi
pasien hanya minum obat selama kurang lebih 2 bulan dan berhenti minum obat sendiri karena
sudah merasa lebih baik.

Pemeriksaan fisik : Kesadaran delirium, TD 110/60 mmHg, Nadi 140 x/menit, ireguler dengan
pengisian baik, Frekuensi nafas 24 – 26 x/menit, Suhu 40,20C. Pasien tampak lemah.

Mata : Jaundice (-), exophthalmos (Pic.A), goiter (Pic.B), Bruit dari auskultasi leher.

Pemeriksaan Pulmo : Suara bronkus dengan ronki pada paru kanan inferior.

Pemeriksaan Jantung : Kardiomegali, Denyut nadi tidak teratur 150 x/menit, gallop (-),

Pemeriksaan Abdomen : Distensi ringan, nyeri tekan pada epigastrium.

Pemeriksaan Ekstremitas: Tremor dan akropaki (Gambar C) dan pitting edema pada kedua
ekstremitas.

DX: Krisis tiroid

Sepsis etcausa
penyakit Graves adalah salah satu jenis gangguan pada sistem
kekebalan tubuh yang menjadi penyebab umum hipertiroid,
Data tambahan:
Ada diaphoresis (keringat dingin)? Menggigil?

Lab: HB?11,3 Leukosit?240 ribu Trombosit?normal (150.00-400.00 per mikrodarah) Apakah

ada hasil kultur atau pewarnaan gram darah?

T3: 358 T4:.>7 tsh:<0,01

TSH? Normal 0,4-5 mIU/L, Kalo rendah bbrti grave disease

FT4 normal ialah 0,7-1,9 ng/dL.

Kata sulit:
Delirium: yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur
bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi dan
meronta-ronta.

Gangguan mental yang ditandai dengan ilusi halusinasi, delusi

kegirangan, kegelisahan, gangguan memori dan inkoheren. (Dorland)
gangguan mental yang berlangsung singkat biasanya mencerminkan keadaan
toksik, yang ditandai oleh ilusi,halusinasi, delusi, kegirangan, kurang istirahat, dan
inkoheren. Mental disorders of short duration usually reflect a toxic state,
characterized by illusions, hallucinations, delusions, excitement, restlessness, and
incoherence.

Mual (nausea) : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada
epigastrium dan abdomen, dengan kecendrungan untuk muntah. unpleasant
sensation vaguely referring to the epigastrium and abdomen, with a tendency to
vomit.

Nyeri epigastrium : rasa sakit pada daerah perut bagian tengah dan atas yang
terletak pada antar angulus sterni. pain in the middle and upper abdominal area
located between the sternal angles.

Goiter: Goiter atau struma berasal dari bahasa Latin “tumidum gutter” yang
artinya tenggorokan yang membesar. Definisi lain goiter adalah kelenjar
tiroid yang membesar dua kali atau lebih dari ukuran normal atau berat nya
mencapai 40 gram atau lebih. Goiter or goiter comes from the Latin "tumidum
gutter" which means an enlarged throat. Another definition of goiter is an
enlarged thyroid gland that is two or more times its normal size or weighs 40
grams or more.

Akropaki: kelainan di jari jari tangan

Distensi:
Exsofthalmus: bola mata yang menonjol keluar (eksoftalmus) atau adanya retraksi
atau tarikan kelopak mata,

Ketika ada peningkatan volume jaringan di belakang mata, mata

akan tampak menonjol keluar dari muka. protruding eyeball
(exophthalmus) or eyelid retraction or pulling,

When there is an increase in the volume of tissue behind the eye, the
eye will appear to protrude from the face.

Tremor

Gemetar atau menggigil yang involunter.

Bruit: suara yang terjadi di dalam pembuluh darah akibat turbulensi, mungkin
karena penumpukan plak atau kerusakan pada pembuluh darah. Bising atau bruit
adalah bunyi jantung abnormal yang terjadi akibat kelainan pada sistem katup
jantung

LED : laju endap darah (erithrocyte sedimentation rate, ESR)ataukecepatan endap

darah (KED) atau laju sedimentasi eritrositadalah kecepatan sedimentasi eritrosit
dalam darah yang belummembeku, dengan satuan mm/jam

Tes fungsi tiroid

Tes laboratorium yang digunakan untuk mengevaluasi

fungsi kelenjar tiroid. Tes fungsi tiroid termasuk tes

iodin yang berikatan dengan protein, iodin yang bisa

diekstraksi dari butanol, T3, T4 dan indeks tiroksin

bebas, globulin yang berikatan dengan tiroks

in, TSH, long acting thyroid stimulator, uptake iodin radioaktif

dan eksresi iodin radioaktif. (Kamus Kedokteran Mosby)

T3

(Tri iodothyronin)

Salah satu hormon tiroid, senyawa organik yang mengandung

iodium yang dilepaskan dari tiroglobulin melalui hidrolisis. Hormon ini
mempunyai aktivitas biologis beberapa kali lipat dari T4. (Dorland)

T4

(Tyroksin)

Hormon yang mengandung iodium yang disekresi oleh kelenjar tiroid,

terdapat secara alami dalam bentuk L-Tiroksin. Fungsi utamanya
adalah meningkatkan kecepatan metabolisme sel. (Dorland)

TSH

Hormon yang merangsang kelenjar tiroid untuk

membentuk hormon yang meregulasi metabolisme.

Delirium

Pada umumnya, hormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi

juga sering menimbulkan disosiasi pikiran, dan sebaliknya, berkurangnya

hormon tiroid akan menurunkan fungsi ini. Pasien hipertiroid cenderung

menjadi sangat cemas dan psikoneurotik, seperti kompleks ansietas,

kecemasan yang sangat berlebihan, atau paranoia.

Tremor
Tremor ini disebabkan oleh bertambahnya kepekaan sinaps saraf di
daerah medula yang mengatur tonus otot. Tremor ini merupakan cara
penting untuk memperkirakan tingkat pengaruh hormon tiroid pada sistem
saraf pusat.Mekanisme tremor adalah adanya hormone tiroid yang lebih
dari normal mengakibatkan kenaikan aktivitas simpatis meningkatknya
proliferasi dari katekolamin, dan menurunnya reseptor menyebabkan
terjadilah efek simpatomimetik efek mirip dengan perangsangan aktivitas
saraf simpatik. Central Nervous System (CNS), overstimulationtremor
Salah satu gejala yang paling khas dari hipertiroidisme adalah timbulnya
tremor halus pada otot. Tremor ini bukan merupakan tremor kasar seperti
yang timbul pada penyakit Parkinson atau pada waktu menggigil, sebab
tremor ini timbul dengan frekuensi cepat yakni 10 sampai 15 kali per detik.
Tremor ini dengan mudah dapat dilihat dengan cara menempatkan sehelai
kertas di atas jari-jari yang diekstensikan dan perhatikan besarnya getaran
kertas tadi.
Takikardi
Produksi T4, T3 yang tinggi tersebut berasal dari stimulasi
antibodi stimulasi hormon tiroid (TSH-Ab) atau
thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) yang berinteraksi
dengan reseptor TSH di membran epitel folikel tiroid,
yang mengakibatkan peningkatan aktivitas saraf simpatis tubuh.
Salah satunya peningkatan saraf simpatis di jantung, sehingga
impuls listrik dari nodus SA jantung meningkat, menyebabkan
kontraksi jantung meningkat lalu mengakibatkan fraksi ejeksi
darah dari ventrikel berkurang dan meningkatkan tekanan darah
dan denyut nadi.Sekresi hormon tiroid yang meningkat akan
menyebabkan peningkatan respons terhadap sistem saraf
simpatis akibat meningkatnya jumlah dan
afinitas β-adrenoreceptor.
Bagan:Stimulasi Ab Thyroid Stimulating Hormon (TSH
-Ab) atau thyroid stimulating immunoglobulin
(TSI) berinteraksi dengan reseptor TSH di membran epitel folikel
tiroid->T4T3 ->aktivitas saraf simpatis impuls listrik dari SA
node kontraksi jantung fraksi ejeksi darah dari ventrikel
TD & denyut nadi 

Eksoftalmus
Fibroblas orbita mengekspresikan reseptor TSH di permukaannya
fibroblast mengalami diferensiasi menuju adiposit matang dan
mengeluarkan glikosaminoglikan hidrofilik ke interstitial sebagai respon
terhadap antibodi anti reseptor TSH di darah dan sitokin kombinasi
infiltrasi limfosit, sel mast, sel plasma, pengendapan glikosaminoglikan,
adipogenensis dalam jaringan ikat orbita eksoftalmus tersensitasinya Ab
sitotoksik terhadap antigen TSH-R fibroblast orbita,otot orbita dan jaringan
tiroid inflamasi pada jaringan fibroblas orbita reaksi autoimun pada
jaringan ikat di dalam rongga mata Jaringan ikat dengan jaringan
lemaknya menjadi hiperplasik sehingga bola mata terdorong keluar dan
otot mata terjepit eksoftalmus.

Bagaimana mekanisme mual (nausea) ?

Kuman masuk bersama makanan  asam lambung meningkat  iritasi dan

radang pada lambung  rangsang pengeluaran zat vas aktif  permeabilitas

kapiler pembuluh darah meningkat  lambung edema  impuls 

rangsangan pada 2 daerah di medulla oblongata:

- Nucleus salitarius (pusat muntah di medulla)

- Bagian yang berdekatan dengan formatio retikularis lateralis di

medulla oblongata  mual

Mengapa terjadi nyeri tekan pada epigastrium?

Jawab:

Bagaimana mekanisme demam ?

Jawab:

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih

dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Pada kasus ini,

keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam

tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme

pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan

fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin

(endotoksin dari S.typhi) kedalam tubuh kita yang akan merangsang pelepasan

zat pirogen oleh leukosit. Dengan masuknya S.typhi tersebut, tubuh akan

berusaha melawan dan mencegahnya dengan memerintahkan tentara

pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk

memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tentara-

tentara tubuh itu akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal

sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi.

Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel

hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat.

Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2.

Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran

prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh

enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi

kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan

meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya

peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus)

merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya

terjadilah respon dingin/ menggigil. Adanya proses mengigil ( pergerakan otot

rangka) ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan

terjadilah demam.

Apa yang menyebabkan OS demam tinggi, frekuensi nafas meningkat dan

denyut jantung meningkat ?

Jawab :

- Endotoksin (Endotoksin adalah toksin pada bakteri gram negatif berupa

lipopolisakarida (LPS) pada membran luar dari dinding sel yang pada
keadaan tertentu bersifat toksik pada inang tertentu. Lipopolisakarida ini
disebut endotoksin karena terikat pada bakteri dan dilepaskan saat
mikroorganisme mengalami lisis atau pecahnya sel.)  yang dihasilkan
 bakteri gram negatif  bersama-sama dengan lipopolisakarida dan
antibodi dalam serum darah pasien membentuk LPSab  LPSab bereaksi
dengan makrofag melalui TLRs4  sebagai transmembran dengan
perantara CD14+  makrofag akan mengaktifkan TNF-  dan IL-1 
merangsang pelepasan leukosit dan sel endotel vaskular untuk melepaskan
sitokin lain dan untuk meningkatkan asam arakidonat  dengan bantuan
enzim cyclooxigenase  melepaskan prostaglandin  menaikkan set point
 demam

Apa yang menyebabkan batuk berdahak?

Jawab :

- Melalui saluran nafas bagian atas  masuk kejaringan 

menginfeksi jaringan  terbentuk daerah purulen dan nekrosis
parenkim paru  terjadi abses paru  bronkiektasis(kerusakan
dan pelebaran permanen pada bronkus dan saluran pernapasan.
Kondisi ini menyebabkan penumpukan lendir di dalam paru-paru.
Gejala yang paling sering muncul adalah batuk berdahak terus-
menerus dan sesak napas.)  penimbunan mukus di bronkus
yang terinfeksi  batukberdahak mukus berwarna hijau
kekuningan

Demam tinggi

Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah

putih (monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik
berupa toksin, mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel
darah putih tersebut akan mengeluarkan zat kimia yang dikenal
dengan pirogen endogen (IL1, IL-6, TNF-α, dan IFN). Pirogen
eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium
 hipotalamus untuk membentuk prostaglandin (Dinarello &
Gelfand, 2005). Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan
meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi
hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang
lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini
memicu mekanisme

-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil,

vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai
selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan
penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan
menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut
(Sherwood, 2001)

Diare

Pada orang yang mengalami hipertiroid terjadi peningkatan

motilitas saluran cerna, dalam hal ini termasuk usus yang membuat
bising usus meningkat. Hormon tiroid meningkatkan baik
kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna.
Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya diare.Kalau darah dan lendir
biasanya terjadi karena adanya parasi, dikarenakan dalam hal ini
bukan oleh parasit seperti amuba yang khas darah dan lendir, maka
tidak ditemukan diare dengan darah dan lendir.TSH ↓ danFT4 ↑
(Hipertiroidisme) → meningkatkan Creatine fosfat → meningkatkan
seluruh aktifitas saluran gastrointestinal → memicu terjadinya gerakan
peristaltik dan relaksasi sfingter yang berlebih → memeperbanyak
dan mempermudah pengeluaran isi usus melalui saluran pencernaan →
Diare.Gaduh gelisah Hormon tiroid meningkatkan kecepatan
berpikir, tetapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran, dan
sebaliknya, berkurangnya hormon tiroid akan menurunkan fungsi
ini. Pasien hipertiroid cenderung menjadi sangat cemas dan
psikoneurotik, seperti kompleks ansietas, kecemasan yang sangat
berlebihan, atau paranoia (proses berpikir yang dapat mengakibatkan orang
mengalami ketidakpercayaan dan kecurigaan yang irasional terhadap orang lain)

Manifestasi Grave disease

Manifestasi klinis paling sering dirasakan adalah penurunan berat

badan padahal nafsu makan baik, kelelahan atau kelemahan otot,
tremor, gugup, berdebar-debar, keringat berlebihan, tidak tahan
panas, palpitasi dan pembesaran tiroid dan payah jantung.

Batuk

Saluran pernafasan terdiri atas laring, trakea, dan bronkus dimana

terdapat jaringan epitel yang dilapisi mucus bersilia bersel goblet.
Di jaringan epitel tersebut terdapat reseptor batuk yang peka
terhadap rangsangan.Saat benda asing masuk ke saluran
pernafasan, akan menempel di mucus saluran pernafasan.
Selanjutnya akan terjadi iritasi pada reseptor batuk, sehingga
terjadi aktifasi pusat batuk. Fase ini disebut fase iritasi Reseptor batuk
dan medulla spinalis dihubungkan oleh serat aferen non myelin.
Medula Spinalis akan memberikan perintah balik berupa kontraksi
otot abductor, kontraksi pada kartilago di laring seperti kartilago
aritenoidea yang akan menyebabkan kontraksi diafragma sehingga
terjadi kontraksi dan relaksasi intercosta pada abdominal.Hal ini akan
menyebabkan glottis terbuka karena medulla spinalis juga merespon
terjadinya inspirasi sehingga akan terjadi inspirasi yang cepat dan
dalam. Fase ini disebut fase Inspirasi

eksoftalmus(+)

karena IgG bekerja di protein menyerupai reseptor TSH (di sekitar

orbita) ->reseptor aktif ->pembentukan sitokin ->pembentukan
glikosisaminoglikan yang hidrofilik pada jaringan fibroblast (sekitar
orbita) ->tekanan osmotik meningkat, volume otot ektra
okularmeningkat, akumulasi cairan meningkat->Ophtalmopath